WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

Практическая значимость. Разработанные клинико-лабораторные критерии, конкретизирующие и определяющие понятие “маргинальный донор”, позволили уже в процессе кондиционирования потенциальных доноров применить организационный, диагностический и лечебный алгоритм, что на практике способствовало более широкому использованию ренальных трансплантатов, полученных от доноров с расширенными критериями отбора.

Установлено, что степень гломерулосклероза у возрастных доноров в исследуемой группе не превышало 11%.

Разработанная стратегия подбора пары донор-реципиент при использовании доноров в возрасте 60 – 72 лет “Old for Old” позволила на практике расширить показания к использованию ренальных трансплантатов, полученных от возрастных доноров.

В проведенных исследованиях убедительно показано, что результаты пересадок почек, полученных от доноров с сахарным диабетом II типа, сопоставимы с результатами в группе оптимальных доноров, что, в свою очередь, позволило рекомендовать более широкое использование в трансплантологической практике ренальных трансплантатов, полученных от больных с сахарным диабетом II типа.

Проведена сравнительная оценка результатов трансплантаций почек от доноров с гипертонической болезнью, умерших от инсульта и черепно-мозговой травмы.

Показано, что, несмотря на более низкие показатели выживаемости почек от доноров, умерших от инсульта, указанные ренальные трансплантаты могут быть с успехом использованы в клинической практике.

При морфологическом исследовании биоптатов почек, полученных от гемодинамически нестабильных доноров с высокими дозами симпатомиметиков, установлено, что в 35% случаев имела место среднетяжелая степень ишемических повреждений трансплантатов. Хотя процент отсроченной функции почек в указанной группе более высок (59% против 41% в группе оптимальных доноров), показатели выживаемости трансплантатов сопоставимы. Это имеет практическое значение при определении клинической целесообразности эксплантации почек у гемодинамически нестабильных доноров.

Несмотря на то, что в группе доноров, умерших от черепно-мозговой травмы, осложненной травматическим и/или геморрагическим шоком, констатированы более низкие показатели 1- и 5-летней выживаемости трансплантатов (82% и 70% - в группе с травматическим, 77% и 61% - в группе с геморрагическим шоком, против 85% и 73% в группе оптимальных доноров), доказана целесообразность их использования в клинической практике.

Практическую значимость имеют также результаты исследования уровня провоспалительных цитокинов у оптимальных и маргинальных доноров.

Установленное 14-кратное повышение концентрации провоспалительных цитокинов позволило впервые в клинической практике с успехом применить малопоточную гемофильтрацию в процессе лечения пациентов с шоком, ставших впоследствии донорами ренальных трансплантатов. Уровень повышения провоспалительных цитокинов был сопоставим в группе оптимальных и маргинальных доноров, что, в свою очередь, подтверждает целесообразность использования маргинальных доноров в клинической трансплантологии.

Доказано, что повышение уровня сывороточного креатинина у потенциальных доноров от нормальных цифр до 300 мкмоль/л не влияет на 1- и 5-летнюю выживаемость ренальных трансплантатов и реципиентов, что позволяет рекомендовать почки, полученные от указанной группы доноров, в трансплантологической практике.

Методом компьютерной фазовой морфометрии тромбоцитов определено, что у доноров почек имеет место активация тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза по сравнению со здоровыми лицами. Достоверных отличий морфофункциональных показателей тромбоцитов у маргинальных и оптимальных доноров не выявлено. Это подтверждает возможность использования почек от маргинальных доноров для трансплантации.

Доказано, что интраоперационная морфологическая оценка почечного трансплантата у маргинальных доноров позволяет адекватно оценить его функциональную полноценность и спрогнозировать результаты операций. Вместе с тем показана целесообразность выполнения пункционной биопсии в момент изъятия почек для предтрансплантационного морфологического мониторинга.

При комплексной оценке полученных данных сделано заключение, что, несмотря на более низкие показатели выживаемости почек и реципиентов в группе маргинальных доноров, результаты операций можно признать удовлетворительными.

Установлено, что смертность больных, находящихся в листе ожидания, превышает смертность реципиентов, которым трансплантированы почки от маргинальных доноров (в год 8% на диализе против 4,2% с трансплантатами). Это свидетельствует о целесообразности более широкого использования маргинальных доноров в клинической трансплантации почки.

Внедрение результатов работы в практику. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность Московского городского центра трансплантации почки ГКБ №7, отделения гемодиализа с пересадкой почки ГУ МОНИКИ им. М.Ф.

Владимирского. Материалы научных исследований используются в педагогической деятельности на кафедре эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии ФУВ МОНИКИ.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- V конференции Российского диализного общества, 19-21 сентября 2007г, Москва;

- Городской Конференции ”Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы)”, 26-27 сентября 2007г, Москва;

- Европейской Ассоциации по Трансплантации органов, 29 сентября - 3 октября 2007г, Прага, Чешская Республика;

- II Международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине», 15-17 мая 2008г, Нижний Новгород;

- Городской научно-практической конференции “Актуальные вопросы трансплантации органов”, 19 мая 2008г, Москва;

- совместной научно-практической конференции отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и кафедры “Эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии” ФУВ МОНИКИ, 11 июня 2008г, Москва.

Объём и структура работы. Диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 10 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 81 рисунками и 21 таблицами. Список используемой литературы включает 287 зарубежных и 24 отечественных источников.

Работа выполнена в Московском городском центре трансплантации почки ГКБ №7 (руководитель центра - доктор медицинских наук П.Я. Филипцев) и отделении гемодиализа с пересадкой почки ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (руководитель отделения – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ А.В. Ватазин).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследований. Основу клинического материала составили больные, находившиеся на лечении в Московском городском центре трансплантации почки ГКБ № 7 и отделении гемодиализа с пересадкой почки ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в период с 1996 по 2007 гг.

Анализу подвергнуты результаты 1172 аллотрансплантаций трупных почек. Из них выделена группа сравнения - 794 реципиента, получившие ренальные трансплантаты от оптимальных доноров. Основную группу составили 378 пациентов, которым выполнена пересадка почек от различных категорий маргинальных доноров. Эти больные разделены на следующие группы:

1) реципиенты, получившие трансплантаты от возрастных доноров (60-лет) – 61;

2) пациенты с почками от доноров, страдавших гипертонической болезнью – 97 (по причине смерти донора реципиенты разделены на 2 подгруппы: доноры, умершие от черепно-мозговой травмы – 65, и от инсульта – 32);

3) группа больных с ренальными трансплантатами от гемодинамически нестабильных доноров, получавших в процессе кондиционирования высокие дозы симпатомиметиков – 71;

4) реципиенты почек от доноров, страдавших сахарным диабетом II типа – 41;

5) больные, получившие трансплантаты от доноров, умерших от черепномозговой травмы, осложненной травматическим – 31 и геморрагическим шоком – 28;

6) группа пациентов с почками от доноров с азотемией – 49;

Распределение нозологических форм почечной патологии, приведшей к терминальной стадии хронической почечной недостаточности, в основной группе и в группе сравнения приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение нозологических форм почечной патологии, приведшей к хронической почечной недостаточности, в анализируемых группах больных.

Группа сравнения Основная группа Заболевания (n =794) (n =378) Хронический 574 (72,3%) 277 (73,3%) гломерулонефрит Хронический 56 (7,1%) 29 (7,6%) пиелонефрит Сахарный диабет 85 (10,7%) 37 (9,7%) Поликистоз почек 45 (5,7%) 18 (4,9%) Врожденная дисплазия 17 (2,1%) 10 (2,6%) почек Прочие 17 (2,1%) 7 (1,9%) Видно, что обе группы больных сопоставимы по заболеваниям, приведшим к терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

В рамках исследования у 16 маргинальных и 16 оптимальных доноров изучено состояние плазменно-коагуляционного звена гемостаза методом витальной компьютерной морфометрии тромбоцитов, а также цитокинового профиля.

Исследовано влияние низкообъемной гемофильтрации у 16 пациентов с черепномозговой травмой, осложненной шоком, которые впоследствии стали донорами почек.

Всем больным основной группы и выборочно в группе сравнения выполнялась интраоперационная биопсия. Пункционную биопсию почки осуществляли с помощью автоматического устройства фирмы «Gallini», Италия (2000г.). Первый образец ткани брали во время трансплантации почки до включения ее в кровоток, второй – через один час после реперфузии. Исследование гистологических препаратов проводили в световом микроскопе при увеличениях х100, х400 и х1000. Полуколичественную и качественную оценку патологии в биоптатах трансплантированных почек осуществляли в соответствии с классификацией Banff 97.

Для витальной оценки морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови использовали метод прижизненной компьютерной лазерной морфометрии (Василенко И.А. и др., 1995). Исследования проводили на базе отечественного компьютерного лазерного фазово-интерференционного микроскопа “Цитоскан” (МГИРЭА, Москва), представляющего собой интерферометр Линника на базе модифицированного и автоматизированного МИИ-4 (ЛОМО, С-Петербург). В микроинтерферометре «Цитоскан» использован метод регистрации фазы света путем модуляции опорной волны, т.е. аппаратный способ (Тычинский В.П., 1989). Для определения цитокинов применяли наборы реактивов для иммуноферментного анализа интерлейкина-4 (IL-4), интерлейкина-8 (IL-8), интерлейкина-6 (IL-6), интерферона гамма (IFN-), фактора некроза опухоли альфа (TNF-) (производство ООО «ЦИТОКИН», С-Петербург).

Иммуносупрессивная терапия включала циклоспорин (6-8 мг/кг веса пациента), преднизолон - 0,5 мг/кг веса, азатиоприна - 2 мг/кг веса или мофетила микофенолата – 2 гр/сут. Помимо перечисленных выше препаратов при четырехкомпонентной иммуносупрессии дополнительно назначали поликлональные (АТГ-Фрезениус, Атгам, Тимоглобулин) или моноклональные (ОКТ-3) антилимфоцитарные антитела.

Статистический анализ экспериментальных и клинических данных проводили с помощью алгоритмов среды MatLab и математического пакета "Statistica 6".

Стандартная обработка выборок включала подсчет значений средних арифметических величин, ошибок средних, а также величины дисперсии, среднего квадратичного отклонения и анализа асимметричности распределения. Различия между сравниваемыми группами рассчитывали по критериям Вилкоксона-МаннаУитни, Колмагорова-Смирнова или Стъюдента. Уровень значимости устанавливался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты трансплантаций почек, полученных от доноров в возрасте 60–лет Основную группу (I группа) составил 61 реципиент, которым были пересажены почки от доноров 60 – 72 лет. В группу сравнения (II группа) включены пациента, получивших трансплантаты от доноров моложе 60 лет. Средний возраст реципиентов и доноров в основной группе составил 58,7 и 61,7 лет, в группе сравнения – 44,2 и 44,9 лет, соответственно.

Средняя продолжительность сроков консервации в I группе была существенно ниже (10,3 ± 3,7 против 18,2 ± 2,9 часов), р < 0,05. При трансплантации почки, полученной от маргинального донора, мы всячески стремимся минимизировать время холодовой ишемии. При подсчете количества склерозированных клубочков из общего числа нефронов, представленных в биоптатах, выявлено, что степень склероза в группе I была выше, чем в группе II (7±4 против 3 ± 2), р < 0,05. Исходя из данных мировой литературы, выявленный уровень нефросклероза можно считать допустимым. В послеоперационном периоде мы наблюдали больший процент отсроченной функции трансплантатов в I группе (57% против 41%), а также большую частоту первично нефункционирующих трансплантатов (7% против 4%).

основная группа группа сравнения отсроченная функция трансплантата, % уровень сывороточного креатинина через 1 год после трансплантации, мкмоль/л острая реакция отторжения, подтвержденная морфологически, % Рис.1. Частота острой реакции отторжения и отсроченной функции почечных трансплантатов, уровень сывороточного креатинина через 1 год после трансплантации у пациентов в сравниваемых группах.

Вместе с тем частота развития острой реакции отторжения, подтвержденной морфологически, в группе I была ниже, чем в группе II (14% против 18%, соответственно). На наш взгляд, это объясняется большей иммунологической толерантностью возрастных реципиентов. Подбор пары донор-реципиент осуществлялся по принципу “Old for Old”. Уровень сывороточного креатинина через 1 год после трансплантации в I группе оказался выше, чем в II (165 ± 50 против 134 ± 50 мкмоль/л), р > 0,05. Приведенные данные представлены на рисунке 1.

1- и 5-летняя выживаемость трансплантатов и реципиентов в анализируемых группах была сопоставима (Рис. 2.а и 2.б). Более низкая пятилетняя выживаемость реципиентов в основной группе объясняется, на наш взгляд, более высокой смертностью пожилых людей (средний возраст реципиентов в основной группе составил 58,7 лет, а в группе сравнения - 44,2 лет).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»