WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

На правах рукописи

Нестеренко Игорь Викторович АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ТРУПНЫХ ПОЧЕК, ПОЛУЧЕННЫХ ОТ МАРГИНАЛЬНЫХ ДОНОРОВ 14.00.27 – хирургия 14.00.41 – трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в ГУ Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского и Московском городском центре трансплантации почки ГКБ №7 Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Ватазин Андрей Владимирович Доктор медицинских наук Филипцев Павел Яковлевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Фомин Александр Михайлович ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского Доктор медицинских наук, профессор Мойсюк Ян Геннадьевич ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов» Росмедтехнологий Доктор медицинских наук Каабак Михаил Михайлович ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН

Ведущая организация:

НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифософского Департамента здравоохранения г.

Москвы

Защита диссертации состоится “”2009 года в 14.00 час.

на заседании Диссертационного совета Д 208.049.01 при ГУ МОНИКИ им М.Ф.Владимирского, по адресу: г.Москва, ул.Щепкина, 61/2, кор. 15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского Автореферат разослан “”2009 года

Ученый секретарь Диссертационного совета д.м.н, профессор Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.

Актуальность проблемы. Совершенствование хирургической техники, прогресс в области иммунологии, разработка и внедрение в трансплантологическую практику новых и все более совершенных иммунодепрессантов, повышение качества консервирующих растворов и др. привели к существенному улучшению результатов трансплантации почки (Мойсюк Я.Г. и соавт., 2003). Вместе с тем, увеличивающаяся диспропорция между числом больных, нуждающихся в трансплантации, и количеством пригодных органов, сделало проблему донорского обеспечения важнейшей задачей трансплантационной медицины на современном этапе (Тарабарко Н.В., 2001).

По данным The United Network for Organ Sharing (UNOS) только с 1988 по гг. количество больных в листе ожидания на трансплантацию почки в США возросло с 13943 до 51753 человек (прирост составил 13% в год). При этом смертность в листе ожидания на трансплантацию почки в развитых странах достигает 8% в год.

Дефицит донорских органов привел к пересмотру критериев отбора доноров с небьющимся сердцем в плане исключения целого ряда противопоказаний к органному донорству и расширению пула потенциальных доноров. (Ojo O., 2005).

В литературе имеются указания на возможность использования для трансплантации почек доноров старше 60 лет, с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, гипертоническая болезнь), с черепномозговой травмой, осложненной травматическим и/или геморрагическим шоком, гемодинамически нестабильных пациентов, получавших высокие дозы симпатомиметиков. Такие доноры стали называться “маргинальными” или с “расширенными критериями отбора”. (Wolters H.H., 2003; Veroux P., 2004;

Audard V., 2008).

В нашей стране развитие пересадки почки длительно (до 1987 г.) сдерживалось отсутствием развитой правовой системы донорского обеспечения. Такая ситуация привела к тому, что, начиная с 1965 г. – первой трансплантации в СССР, накоплен большой уникальный опыт заготовки почек от доноров с небьющимся сердцем. На современном этапе развития отечественной трансплантологии в структуре эффективных доноров по прежнему преобладают доноры с небьющимся сердцем (Минина М.Г., 2008 г.). Это значит, что большинство ренальных трансплантатов заготавливаются от доноров с “расширенными критериями отбора”.

Авторы приводят различные клинико-лабораторные критерии оценки донора как «маргинального». Так, Perico N., 2002 г. классифицирует донора как «маргинального» в случаях, если возраст более 65 лет, исходный уровень сывороточного креатинина превышает 150 мкмоль/л, клиренс креатинина ниже 90 мл/мин, наличие диабета или гипертонической болезни в анамнезе, гломерулосклероз более 15% по данным биопсии, асистолический донор, время холодовой ишемии превышает 36 часов. Gambino G., 2006; Doshi M.D., 2007 выдвигают следующие критерии: возраст старше 55 лет, сахарный диабет и гипертоническая болезнь в анамнезе, выраженный атеросклероз, уровень сывороточного креатинина выше 250 мкмоль/л, травматический шок, наличие трех и более артерий трансплантата.

При оценке потенциальных доноров по приведенным выше критериям, до 17,5% классифицируются как “маргинальные” (Michelon T., 2002; Perico N., 2002; Baskin-Bey E.S., 2005; Collini A., 2006).

На основе многофакторного анализа в Московском городском центре трансплантации почки ГКБ №7 и отделении гемодиализа с пересадкой почки ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского разработаны и внедрены собственные критерии понятия “маргинальный донор”:

- возраст донора 60-72 лет;

- сопутствующие заболевания (сахарный диабет II типа, гипертоническая болезнь);

- уровень сывороточного креатинина, превышающий 200 мкмоль/л (200 - мкмоль/л);

- уровень инотропной поддержки допмином более 10 мкг/кг/мин (10-мкг/кг/мин);

- смерть донора от черепно-мозговой травмы, осложненной травматическим и/или геморрагическим шоком;

- смерть донора от сочетанной травмы после лапаротомии;

Для определения функционального состояния донорской почки, изъятой у маргинального донора, и оценки прогноза возможной почечной дисфункции большинство трансплантологов рекомендуют проводить морфологическое исследование ренальных трансплантатов (Pocorna E., 2000; Eschwege P., 2002;

Papadimitriou J.C., 2004; Esquena S., 2006).

По результатам биопсии можно установить степень гломерулосклероза и ишемического повреждения эксплантированной почки, что позволяет судить о функциональной полноценности трансплантата (Seron D., 2000; Lipkowitz G.S., 2000;

Mizuiri S., 2000). По данным Gaber L.W., 1995; Eskofet X., 2003 одна треть донорских почек не рекомендуются к трансплантации по причине выявления в них 20% и более склерозированных клубочков. Противопоказанием к трансплантации являются также васкулярный тромбоз, выраженный фиброз интерстиция, хроническая тубулярная атрофия (Lehtonen S.R., 1999; Randhava P.S., 2000; McCall S.J., 2003).

Степень гломерулосклероза, при которой возможна трансплантация, весьма дискутабельна. Исследования, основанные на показателях ранней выживаемости и частоты отсроченной функции трансплантатов, указывают на допустимую 20% степень гломерулосклероза (Escofet X., 2003; Gaber L.W., 1995). Другие авторы получили приемлемые результаты трансплантаций при гломерулосклерозе с поражением от 20% до 30 % клубочков (Lu A.D., 2000; Lopes J., 2005).

Результаты трансплантаций почек, полученных от оптимальных и маргинальных доноров также достаточно противоречивы. Так, в исследованиях Danovitch G.M.

(1994 – 2003), 1-летняя выживаемость трансплантатов от маргинальных доноров в сравнении с оптимальными оказалась ниже на 8%, а 5-летняя - на 15-20%. По данным UNOS registry (1997 г.) 5-летняя выживаемость трансплантатов, полученных от доноров старше 60 лет, составила 42,3%, а в группе доноров 19-50 лет - 61,4%.

По данным Maciel R., 2003 г. годовая выживаемость почек от маргинальных доноров составила 80%, а от оптимальных – 87%. В исследованиях Cho Y., 2000 г. 1- и 5-летняя выживаемость трансплантатов составила 85% и 73% в группе маргинальных и 87% и 77% в группе оптимальных доноров. Хорошие результаты опубликованы также Kubota Y., 2000 г.: 1-, 3-, 5-, и 7-летняя выживаемость трансплантатов, полученных от маргинальных доноров, составила 96%, 94%, 85%, и 75%, соответственно.

Таким образом, результаты трансплантаций почек, полученных от маргинальных доноров, весьма неоднозначны. Более того, до сих пор нет общепринятого понятия «маргинальный донор». Это в еще большей степени затрудняет оценку результатов трансплантаций, что в совокупности и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Разработка комплекса организационных, диагностических и лечебных мероприятий, направленных на оптимизацию использования ренальных трансплантатов, полученных от маргинальных доноров, с целью увеличения количества трансплантаций.

Задачи исследования. Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. разработать клинико-лабораторные критерии, определяющие понятие «маргинальный донор»;

2. оценить результаты трансплантаций почек от доноров в возрасте 60-72 лет с целью обоснования клинического использования почечных трансплантатов, полученных от возрастных доноров;

3. на основе комплексной оценки результатов трансплантаций почек от маргинальных доноров с сахарным диабетом II типа обосновать целесообразность их использования в клинической трансплантологии;

4. дать сравнительную оценку результатов трансплантаций почек от доноров с сопутствующей гипертонической болезнью, умерших от черепно-мозговой травмы и инсульта;

5. определить степень ишемических повреждений ренальных трансплантатов, полученных от доноров с прогрессирующим ухудшением гемодинамики на фоне высоких доз симпатомиметиков;

6. оценить результаты пересадок почек от доноров с черепно-мозговой травмой, осложненной травматическим и/или геморрагическим шоком;

7. изучить цитокиновый статус у больных с шоком, которым в комплексном лечении применялась гемофильтрация;

8. дать сравнительную характеристику результатов пересадок почек, полученных от доноров с повышенным уровнем сывороточного креатинина;

9. провести сравнительную оценку тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у здоровых лиц, оптимальных и маргинальных доноров почечных трансплантатов методом компьютерной фазовой морфометрии тромбоцитов;

10. определить целесообразность и прогностическую значимость интраоперационных биопсий донорских почек у маргинальных доноров;

11. разработать организационно-диагностический и лечебный алгоритм кондиционирования потенциальных доноров с целью расширения донорского пула за счет маргинальных доноров.

Научная новизна. Работа открывает новое научное направление в клинической трансплантологии – обоснование и оптимизация использования почек, полученных от маргинальных доноров.

На основе многофакторного анализа комплекса клинико-лабораторных данных разработаны критерии, определяющие понятие «маргинальный донор»;

Проведена оценка результатов трансплантаций почек, полученных от доноров старше 60 лет. Определена и обоснована стратегия подбора пары “донор – реципиент” с учетом возрастных особенностей. Установлено, что степень гломерулосклероза у эффективных доноров в возрасте от 60 до 72 лет не должна превышать 11% клубочков от общего числа, представленных в биоптате.

Впервые на большом клиническом материале исследованы показатели выживаемости почечных трансплантатов, полученных от доноров с такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет II типа и гипертоническая болезнь. Выявлены более низкие показатели выживаемости в группе доноров с гипертонической болезнью, умерших от инсульта, по сравнению с донорами, страдавших гипертонической болезнью и умерших от черепно-мозговой травмы, что необходимо учитывать при принятии решения о пригодности почек к трансплантации.

Установлено, что в почечных биоптатах маргинальных доноров, умерших на фоне нестабильной гемодинамики с высоким уровнем инотропной поддержки, преобладает среднетяжелая степень ишемических повреждений, выявляемая в 35% случаев. Доказано, что, несмотря на высокий процент отсроченной функции трансплантатов, достигающий 59%, долгосрочные показатели выживаемости реципиентов и трансплантатов достоверно не отличаются от результатов трансплантаций почек, полученных от гемодинамически стабильных доноров.

Впервые проведена комплексная оценка результатов пересадок почек, полученных от маргинальных доноров с черепно-мозговой травмой, осложненной травматическим и/или геморрагическим шоком. Показано, что, несмотря на достаточно высокую частоту отсроченной функции, показатели выживаемости трансплантатов и реципиентов позволяют рекомендовать такие органы к трансплантации.

Впервые исследован цитокиновый статус потенциальных доноров в состоянии шока. Установлено увеличение уровня провоспалительных цитокинов в 5 – 14 раз по сравнению с соматически здоровыми лицами. Вместе с тем не выявлено отличий по уровню цитокинов у оптимальных и маргинальных доноров, что подтверждает возможность и целесообразность использования маргинальных доноров в клинической практике.

Впервые проведены исследования, направленные на изучение эффективности низкообъёмной гемофильтрации в лечении пациентов с шоком, полиорганной недостаточностью. Показано, что проведение низкообъёмной гемофильтрации позволяет за короткий промежуток времени снизить концентрацию провоспалительных цитокинов, что, в свою очередь, сопровождается улучшением показателей центральной и легочной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови. Все это создает более благоприятные условия для трансплантации почки в случае гибели пациента.

На основе большого клинического материала доказано, что повышение уровня сывороточного креатинина у потенциального донора от нормальных показателей до 300 мкмоль/л не является препятствием для эксплантации и трансплантации донорской почки.

Впервые в клинической трансплантологии проведено исследование данных прижизненной компьютерной фазовой морфометрии тромбоцитов у потенциальных доноров почек. Выявлена склонность к активации тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у потенциальных доноров в сравнении с соматически здоровыми лицами.

Достоверных отличий между маргинальными и оптимальными донорами не выявлено, что является еще одним подтверждением возможности использования почек от маргинальных доноров в клинической практике.

В проведенном исследовании убедительно доказано, что интраоперационная морфологическая оценка почечных трансплантатов, полученных от маргинальных доноров, позволяет адекватно оценить функциональную полноценность донорского органа.

В целом, проведенные научные исследования позволяют рекомендовать более широкое использование маргинальных доноров почек в клинической трансплантологии.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»