WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ За основу оперативной методики мы взяли классическую комбинированную ваготомию по способу Hill-Barker (1978) (передняя селективная проксимальная и задняя стволовая). Из ее преимуществ отмечается сочетание простоты исполнения с сохранением достаточной иннервации антрального отдела желудка за счет переднего нерва Латарже. При всех неоспоримых достоинствах комбинированной ваготомии, она имеет и ряд недостатков, связанных с выполнением СПВ по передней стенке:

- перевязка сосудов, питающих малую кривизну и переднюю стенку, - длительная по времени манипуляция, требующая определенных навыков от хирурга. Нами предложен новый способ выполнения ваготомии с применением энергии высокоинтенсивного лазерного излучения. После выполнения верхнее-срединного доступа, выводили переднюю стенку желудка в рану. Для осмотра кардиальной части желудка и абдоминальной части пищевода отодвигали печень печеночным зеркалом. Брюшину и диафрагмагмально-пищеводную фасцию рассекали на протяжении 2-3 см в поперечном направлении на уровне их перехода с диафрагмы на пищевод. Сдвигали брюшину и фасцию кверху, при этом хорошо видимым становится мышечный слой пищевода с лежащим на нем передним блуждающим нервом. Отодвинув пищевод влево, становится видимым правый (задний) ствол блуждающего нерва, который мы брали на держалку.

Прежде чем приступить к денервации тела и дна желудка необходимо было обозначить границу антрального отдела желудка. Мы использовали анатомические ориентиры. На малой кривизне таким ориентиром служит место внедрения в стенку желудка в области его угла разветвленных в виде «гусиной лапки» конечных веточек нерва Латарже. Потягивали желудок книзу, находили передний нерв Латарже в виде белого тонкого шнура под передним листком брюшины и его место вхождения в стенку желудка в виде «гусиной лапки».

После определения границы антрального отдела желудка приступали непосредственно к лазерной вагодеструкции. Потягивали желудок вниз и влево, так, чтобы по возможности выпрямить ход нерва Латарже вдоль малой кривизны желудка. После этого вводили гибкий световод источника лазерного излучения через небольшой разрез в переднем листке брюшины, нисходящим с малой кривизны и покрывающим переднюю стенку желудка, на расстоянии в несколько миллиметров от разветвления нерва Латарже ("гусиной лапки"), оставляя 1-2 дистальные ветви (рис. 1).

Рис. 1. Рабочий момент операции: световод лазера (1) вводится через небольшой надрез серозной оболочки(2) (фото).

Световод проводили под брюшинной оболочкой вдоль нерва Латарже на расстоянии в 1 см от него по малой кривизне от "гусиной лапки" выше желудочно-пищеводного перехода. После чего медленно, со скоростью в среднем 1 мм в секунду, извлекали световод обратно под лазерной нагрузкой, во время чего излучение разрушало веточки нерва Латарже, идущие от него, по мере продвижения световода. Выполняемая процедура не сопровождалась кровотечением (рис.2). Заключительным этапом операции выполнялась задняя поддиафрагмальная стволовая ваготомия. Взятый на держалку задний блуждающий нерв иссекали на протяжении 1см, и концы его перевязывали лигатурами. В заключение выполняли восстановление целостности брюшинного покрова пищевода. Эта методика операции позволяет денервировать кислотопродуцирующую зону желудка, сохраняет пилороантральную иннервацию. При выполнении данной методики не требуется пересекать связочный аппарат желудка, что позволяет сохранять кровоснабжение малой кривизны желудка и значительно сокращать время выполнения операции.

Рис. 2. Стенка желудка после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения. Место воздействия лазера(1), видны сохраненные сосуды (2) (фото).

У 1 из 13 прооперированных собак в группе, на которой проводили отработку методики и подбор рабочих параметров лазерного излучения, мы наблюдали осложнение. У собаки образовалась незамеченная нами перфорация передней стенки желудка по малой кривизне, от чего она погибла на 2 сутки после операции от разлитого перитонита. Осложнение возникло на этапе отработки методики и вызвано тем, что при проведении световода вдоль нерва Латарже был поврежден мышечный слой желудка, а лазерное излучение «прожгло» остальные слои желудка.

С целью подбора режимов лазерного излучения для выполнения лазерной вагодеструкции, было прооперировано животных. При выборе оптимальных параметров были апробированы мощности 0,5, 1, 2, 3 Вт диодного лазера с длиной волны нм, воздействие осуществлялось в импульсном режиме в течение 1-3, 5, 10 и 20 секунд. Животных выводили из эксперимента через сутки.

При дозе излучения в 0,5 Вт в течение 1-3 сек через 1 сутки после лазерного воздействия все слои стенки желудка были сохранены, в субсерозном пространстве выявлены отек, кровоизлияния, в межмышечных ганглиях сохранялось строение нейронов, в отдельных – явления острого набухания нейронов. Нерв Латарже сохранен. В мелких ветвях нерва сохранялось волнообразное строение волокон, наблюдалось некоторое просветление в области миелиновых оболочек на отдельных участках стенки желудка, на остальной территории мелкие волокна нерва сохраняли обычное строение. Увеличение времени воздействия (более 20 сек) приводило к демиелинизации нервного волокна.

При дозе излучения в 1 Вт в течение 1-3 сек через 1 сутки после лазерного воздействия на серозной оболочке выявлялись наложения фибрина, эритроцитов, сегментоядерных нейтрофилов. В субсерозном пространстве - обугленные фрагменты ткани, коагуляция коллагеновых волокон слоя, отек, лейкоцитарная инфильтрация слоя. Волокна мышечного слоя были фрагментированы, мышечные волокна были расслоены серозным экссудатом, вены резко расширены, в них выражен лейкостаз и лейкодиапедез. В подслизистом слое определялся слабо выраженный отек стромы, венозное полнокровие. Слизистая оболочка была сохранена.

Интрамуральные ганглии содержали нейроны в стадии острого набухания, гидропического изменения нервных клеток и тяжелых изменений нервных клеток. Строма ганглия была отечна, клеточные элементы были представлены лимфоцитами. В нервных волокнах был выражен глыбчатый распад миелина. Признаками разрушения нервного волокна были - демиелинизация, расширение периневральных пространств, гиперпигментация нервных волокон (рис.3).

Увеличение времени воздействия лазера до 5 сек, выявило, что мелкие ветви нерва Латарже также были повреждены.

Сосуды сохраняли строение, но по сравнению с эффектом воздействия в течение 1-3 сек. субсерозном пространстве выявлен более выраженный отек ткани, кровоизлияния. При воздействии излучения лазера в течение 20 сек, происходило полное выпаривание нервного ствола. Ткани мышечного слоя, сосуды мышечного слоя и субсерозного пространства подверглись коагуляционному некрозу.

При дозе излучения в 2 Вт в течение 1-3 сек через 1 сутки после лазерного воздействия жировая ткань перигастрия была пропитана кровью, на серозе - наложения фибрина, лейкоцитов, эритроцитов. Сосуды малой кривизны желудка были заполнены эритроцитами, наблюдалось краевое стояние лейкоцитов, лейкодиапедез. В субсерозном слое - кровоизлияния, отек, участки вспенивания, были видны обугленные фрагменты ткани.

Рис. 3. Гистологические изменения стенки желудка через 1 сутки после лазерной ваготомии, мощность излучения 1 Вт, время воздействия 1-3 сек. Распад миелина в нервных волокнах (стрелки). Ув. 400. Окраска: по Шпильмейеру.

Волокна мышечного слоя фрагментированы, отмечались участки коагуляционного некроза мышечных волокон. Мышечные волокна были расслоены серозным экссудатом, и обширными полями кровоизлияний, вены резко расширены, в них выражен лейкостаз. В подслизистом слое определялись отек стромы, венозное полнокровие, вспенивание жидкости, коагуляция волокон слоя, лейкостаз, лейкодиапедез и лейкоцитарная инфильтрация слоя. Слизистая оболочка сохранена.

Интрамуральные ганглии содержали нейроны в стадии острого набухания, гидропического изменения нервных клеток и тяжелых изменений нервных клеток. Строма ганглия отечна, клеточные элементы представлены лимфоцитами. В нервных волокнах выражен глыбчатый распад миелина.

При дозе излучения в 3 Вт в течение 1-3 сек через 1 сутки после лазерного воздействия отмечался некроз всех слоев стенки желудка с формированием дефекта слизистой оболочки. В дне язвенного дефекта, в подслизистом слое имело место паралитическое расширение сосудов, кровоизлияния, отек стромы, лейкоцитарная инфильтрация преимущественно лимфоцитами, плазмоцитами с примесью нейтрофилов. В зоне воздействия - коагуляционный некроз мышечного слоя, мышечные волокна резко истончены, лишены ядер, видны частицы карбонизированной ткани. По периферии ее ядра миоцитов пикнотичны, выстроены в виде частокола, создавая картину отграничения. Межмышечные прослойки резко расширены, отечны, инфильтрированы нейтрофилами.

В субсерозной области резкий отек, паралитическое расширение сосудов, фибриноидный некроз стенок сосудов, кровоизлияния, периваскулярные и диффузные нейтрофильные инфильтраты. В области лазерного воздействия - деструкция нервного волокна, в межмышечных ганглиях гибель нейронов.

Увеличение времени до 5 - 20 сек приводило к полному выпариванию нервного волокна с окружающими тканями вплоть до слизистого слоя, повреждению (вплоть до некроза, разрушения) стенки сосудов, формированию язвенного дефекта слизистой.

В процессе отработки режимов лазерного воздействия для предлагаемой методики было произведено исследование нагрева тканей, а именно слизистой оболочки желудка в результате термического воздействия лазерного излучения при вагодеструкции.

Сделано это было для того, чтобы убедиться в «температурной безопасности» слизистой оболочки желудка во время лазерного воздействия на веточки нерва Латарже. Подъем температуры до 450 и более градусов на слизистой оболочке во время манипуляции может приводить к термическим повреждениям слизистой, к нарушению ее целостности. Для измерения температуры слизистой оболочки в области воздействия лазерного излучения мы использовали компьютеризированную установку с подключенным к ней термопарным датчиком. Из-за значительного собственного поглощения энергии проникающего лазерного излучения термопарным датчиком, мы использовали его сразу после лазерного воздействия, а не во время излучения. Замеряли температуру слизистой оболочки через 2-3, 5, 10 и 20 секунд лазерного воздействия мощностью 1,2 и 3 Вт на ветви нерва Латарже. Выявилась прямая взаимосвязь, между дозой излучения и температурой слизистой оболочки под местом воздействия – чем больше доза облучения, тем выше замеряемая температура.

Однако выяснилось, что при непродолжительном лазерном воздействии (2-3, 5 сек.), даже относительно высоких дозировок (в нашем случае до 3 Вт), температура не поднималась выше 390С, а при более продолжительном воздействии (10, 20 секунд) температура на слизистой оболочке достигала критических цифр и достигала 44-450С и более (рис.4).

Результаты проведенного исследования позволяют сделать заключение, о том, что наиболее эффективной мощностью дозы лазерного излучения для выполнения поставленной задачи является мощность 1 Вт. Меньшая доза излучения не вызывает достаточного повреждения мелких ветвей нерва Латарже, а мощность дозы 2, 3 Вт может приводить к неустранимым повреждениям не только в зоне субсерозного пространства, но и мышечного, посдслизистого, и даже слизистого слоя стенки желудка. Во время проведения данного исследования мы выяснили, что лазерная нагрузка мощностью 1 2 и 3 Вт при непродолжительном (2-3, 5 сек) воздействии на серозной оболочке желудка не приводила к существенному нагреву слизистой оболочки.

1 Вт 42 2 Вт 3 Вт 3 сек 5 сек 10 сек 20 сек Рис.4. Температура слизистой оболочки при воздействии лазерного излучения в зависимости от мощности и времени воздействия.

Наоборот, при действии лазерного излучения мощностью 2,3 Вт более 10-20 сек, приводило к нагреву слизистой оболочки в месте воздействия до 45 и более градусов по Цельсию.

Таким образом, в процессе подбора режимов лазерного излучения нами был найден наиболее эффективный и в то же время относительно безопасный для окружающих тканей режим: диодный лазер с длиной волны 980 нм, в квазинепрерывном режиме, с длительностью импульса 3 мс, паузы – 2 мс. на мощности 1 Вт, продолжительность воздействия 1-3 секунды, при диаметре световода 0,6 мм.

При дозе мощностью 1 Вт и длительности лазерного воздействия 1-3 секунды сосуды в области операции сохраняли свое строение, но были паралитически расширенными вплоть до 7-ых суток. Это характерные для лазерных ран расстройства микроциркуляции, проявляющиеся парезом сосудов, стазом, образованием белковых коагулятов крови, наличием периваскулярных диапедезных кровоизлияний.

Изучение морфологических процессов в зоне лазерного воздействия на веточки нерва Латарже в более поздние сроки после операции позволило сделать вывод о полной деструкции веточек.

Через 6 мес. поврежденные ветви были замещены соединительной тканью. Интрамуральные ганглии, лишенные парасимпатической иннервации, также претерпевали изменения. В них уменьшалось количество нейроцитов вплоть до их полного исчезновения и замещения их соединительной тканью. Таким образом, после выполнения предложенной нами методики лазерной вагодеструкции, выявлялись необратимые гистологические изменения (демиелинизация) в ветвях нерва Латарже при лазерной нагрузке в 1 Вт.

Микроскопическое исследование стенки желудка, после комбинированной ваготомии по Hill-Barker подтверждает ее эффективность для денервации кислотопродуцирующей зоны. Об этом говорит дистрофии и гибель нервных стволиков, в межмышечных ганглиях отечная строма, а нейроциты в состоянии острого набухания. Однако она имеет свои недостатки, такие как запустение сосудов стенки желудка(т.е отсутствовало кровоснабжение в исследуемой зоне), кроме того, даже через полтора месяца вокруг шовного материала сохранялось воспаление.

Основным показателем полноты ваготомии является подавление кислотообразующей функции желудка. Для оценки эффективности и полноты вагодеструкции с применением ВИЛИ, была выполнена рН-метрия для изучения кислотопродукции в опытной группе и в группе сравнения.

Изучение кислотопродукции осуществляли до и после операции в обеих группах. Статистически значимых различий показателей рН в обеих группах до и после операции не выявлено. Среднее значение рН тела желудка (до операции) составило 1,21±0,029 и 1,21±0,03 соответственно..

Во время операции и сразу после нее значение рН после вагодеструкции с применением высокоинтенсивного лазерного излучения составило 4,87±0,048. После стандартно выполненной ваготомии рН составило 4,83±0,037 (табл. 2).

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»