WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

группа 1 – отрицательный результат стресс-эхокардиографии, группа 2 – положительный результат стресс-эхокардиографии Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) Complete Censored 1,0,0,0,0,0, Group 0, Group 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 Group Time Рис. 10. Выживаемость пациентов ИБС с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка в зависимости от степени выраженности митральной недостаточности: группа 1 – МН 0-I степени, группа 2 – МН II степени, группа 3 – МН III-IV степени Cumulative Proportion Surviving Cumulative Proportion Surviving В таблице 23 приведены наиболее статистически значимые предикторы отдаленной выживаемости пациентов с ИБС осложненной сердечной недостаточностью.

Таблица Предикторы отдаленной выживаемости пациентов с ИБС осложненной сердечной недостаточностью Предикторы Трехлетняя р выживаемость ФК NYHA 0.II III IV Степень митральной недостаточности 0.0-I II III-IV Хроническая почечная недостаточность 0.креатинин < 120 µмоль/л креатинин > 120 µмоль/л Результат стресс-эхокардиографии 0.Прирост ФВ ЛЖ Отсутствие реакции Легочная гипертензия 0.менее 50 мм рт.ст. более 50 мм рт.ст Фракция выброса ЛЖ 0.Более 25% менее 25% ФК стенокардии 0.III-IV 0-I-II На основании полученных результатов исследования нами предложен алгоритм выбора оптимального метода лечения пациентов с ИБС осложненной сердечной недостаточностью (рис. 11).

1 Оценить характер нарушений глобальной и региональной функции ЛЖ ФВ с ЛЖ – ФВ ЛЖ ФВ с ЛЖ > ФВ ЛЖ ФВ с ЛЖ = ФВ ЛЖ 2 Определить тип дисфункции ЛЖ Тип I Тип II дисфункции ЛЖ дисфункции ЛЖ 3 Выполнить предоперационное моделирование Реконструкция ЛЖ Реконструкция ЛЖ возможна опасна ОКДО < КДО ОКДО = КДО 4 Провести стресс-эхокардиографию Стресс Эхо Стресс Эхо отрицательный положительный 5 Рассчитать риск операции Риск операции Риск операции Риск операции допустимый запредельный допустимый 6 Выбрать метод лечения Реконструкция Медикамен- Коронарное ЛЖ + коронарное тозное лечение шунтирование шунтирование Рис. 11 - Алгоритм выбора оптимального метода лечения пациентов с ИБС осложненной сердечной недостаточностью ВЫВОДЫ 1. Сократительная способность миокарда вне зоны асинергии достоверно отражает тяжесть клинического состояния пациентов ИБС с систолической дисфункцией левого желудочка и резервные возможности сохранного миокарда. Диастолическая дисфункция левого желудочка является одним из факторов нарушения гемодинамики у пациентов ИБС с выраженной систолической дисфункцией и выявлена в 87% случаев. Наличие тяжелой диастолической дисфункции по рестриктивному типу свидетельствует о выраженном нарушении контрактильной способности миокарда.

2. Ишемическая митральная недостаточность обусловлена в первую очередь постинфарктными изменениями геометрии левого желудочка, и степень ее выраженности коррелирует с тяжестью поражения левого желудочка. Бифокальная локализация дисфункции левого желудочка, а также нарушения сократительной способности базальных отделов сердца явились наиболее частой причиной ишемической митральной недостаточности, выраженная степень которой встретилась в 19% и 17% случаев соответственно.

3. Операция коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией левого желудочка приводит к достоверному улучшению сократительной функции левого желудочка, что проявляется в снижении конечного диастолического и систолического объемов и увеличении фракции выброса левого желудочка как в ближайшем, так и отдаленном контрольном периоде. Изолированная реваскуляризация миокарда также приводит к улучшению сократительной функции левого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде, однако через 24 месяца после операции более оптимальные результаты достигнуты в группе пациентов после коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией левого желудочка.

4. Тип I левожелудочковой дисфункции, а также положительный результат стресс-эхокардиографии коррелируют с приростом фракции выброса после операции коронарного шунтирования и являются предикторами обратимости ишемической дисфункции левого желудочка.

5. Реконструкция митрального клапана приводит к достоверному снижению степени митральной недостаточности после операции. В отдаленном периоде выявлена тенденция к прогрессированию ишемической мит ральной недостаточности, как при медикаментозном, так и при хирургическом лечении.

6. Прецизионная оценка функции левого желудочка в особенности оставшегося жизнеспособного миокарда, а также предоперационное моделирование позволяет отобрать кандидатов для хирургической реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарной реваскуляризацией. При выявлении риска редукции полости левого желудочка, а также при наличии резервов жизнеспособного миокарда показана коронарная реваскуляризация миокарда.

7. При хирургическом лечении пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка были выявлены следующие достоверно значимые факторы риска послеоперационной летальности: IV функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA, митральная регургитация 3-4 степени, систолическое давление в легочной артерии более 50 мм рт. ст., фибрилляция предсердий, периферическое поражение других сосудистых бассейнов, хроническая почечная недостаточность (креатинин более 120 µмоль/л), возраст старше 60 лет, тяжесть и объем кардиохирургического вмешательства при окклюзии аорты более 120 минут.

8. Хирургическое лечение пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка в сочетании с медикаментозной терапией имеет достоверно лучшие результаты по сравнению с изолированной медикаментозной терапией. Так трехлетняя выживаемость при хирургической стратегии составила 78% и 55% при изолированной медикаментозной терапии.

9. К факторам риска отдаленной летальности пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка относятся: IV функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA, отсутствие или низкий функциональный класс стенокардии, отрицательный результат стресс-эхокардиографии, выраженная дисфункция базальных отделов левого желудочка (тип II), рестриктивный тип диастолической дисфункции, митральная регургитация 3-4 степени, легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии более 50 мм рт.ст.), фибрилляция предсердий, хроническая почечная недостаточность (креатинин более 120 µмоль/л).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Наиболее безопасным и точным методом диагностики систолической дисфункции у пациентов ИБС является эхокардиография, позволяющая детально оценить сократимость всех сегментов левого желудочка. Очень важно оценивать не только общую сократительную функцию левого желудочка, но и сократительную функцию базальной части с измерением фракции выброса сокращающейся части левого желудочка.

2. Нарушение диастолической функции левого желудочка является одним из факторов нарушения гемодинамики у пациентов с ИБС осложненной сердечной недостаточностью. Поэтому, в комплексе диагностических мероприятий у пациентов с систолической дисфункцией необходимо также оценивать и диастолическую функцию левого желудочка.

3. Митральная регургитация имеет высокое распространение среди пациентов с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка, поэтому необходимо прицельно оценивать функцию митрального клапана при эхокардиографии. Эхокардиографические признаки ишемической митральной недостаточности включают в себя следующие критерии: структура створок митрального клапана не изменена, имеется расширение фиброзного кольца, рестриктивное положение створок относительно фиброзного кольца, что проявляется в виде изменения глубины коаптации створок, а также удлинения дистанции натяжения митрального клапана.

4. Для определения жизнеспособности миокарда левого желудочка и обратимости систолической дисфункции необходимо проводить стрессэхокардиографию, а также оценивать региональную функцию левого желудочка в особенности его базальных отделов, так как тип I левожелудочковой дисфункции, а также положительный ответ при стрессэхокардиографии коррелируют с приростом фракции выброса после операции коронарного шунтирования.

5. Для определения эффективности и безопасности реконструкции левого желудочка необходимо проводить предоперационное моделирование оптимального объема «нового» левого желудочка. Исходя из должного ударного индекса (40 мл/м2) и фракции выброса сокращающейся части левого желудочка, рассчитывается оптимальный конечнодиастолический объем левого желудочка, который будет необходим для поддержания нормального сердечного выброса после выполненной реконструкции.

6. У пациентов ИБС с выраженной систолической дисфункцией, которым показана реконструкция левого желудочка, необходимо рассчитывать допустимую площадь выключения зоны асинергии, что позволит на операции определить вид пластики, и избежать неадекватного уменьшения и деформации полости левого желудочка.

7. Дифференцированный подход к выбору пластики левого желудочка строится на основании предоперационного моделирования оптимального объема левого желудочка и расчета допустимой площади выключения.

При соответствии значений необходимой площади выключения левого желудочка значениям допустимой площади выключения, рассчитанной до операции, рекомендуется применять методы аутовентрикулопластики.

При другой же ситуации, когда необходимая площадь выключения левого желудочка больше расчетной, необходимо применять методы эндовентрикулопластики заплатой.

8. Хорошая сократительная способность оставшегося жизнеспособного миокарда левого желудочка за счет компенсаторной гиперфункции базальных отделов является предиктором эффективности реконструкции левого желудочка у пациентов ИБС с выраженной систолической дисфункцией. Реконструкция левого желудочка показана, когда фракция выброса сокращающейся части больше общей фракции выброса левого желудочка, а рассчитанный оптимальный конечно-диастолический объем меньше исходного конечно-диастолического объема левого желудочка.

9. При выявлении риска редукции полости левого желудочка, а также при наличии резервов жизнеспособного миокарда показана коронарная реваскуляризация миокарда, которая позволяет улучшить прогноз этой тяжелой категории пациентов.

10. При сниженной функции жизнеспособного миокарда, а также отрицательном результате стресс-эхокардиографии и наличии факторов риска операционной летальности необходимо отдать предпочтение медикаментозной терапии. Успех лечения пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка не достигается за счет операции, а только при комбинации хирургического и медикаментозного лечения.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ 1. Марченко А.В. Оценка и прогнозирование результатов хирургического лечения больных с постинфарктными аневризмами сердца / А.В.Марченко // Материалы V Всероссийского съезда сердечно– сосудистых хирургов. Новосибирск, 1999. C.69.

2. Тактика хирургического лечения осложнений инфаркта миокарда / С.А.Хапаев, А.М.Караськов, А.М.Чернявский, А.В.Марченко // Пособие для врачей: НИИПК МЗ РФ. Новосибирск, 1999. 36 с.

3. Марченко А.В. Предоперационная оценка функции сокращающейся части левого желудочка для определения оптимального объема коррекции постинфарктных аневризм сердца / А.В.Марченко // Конференция, посвященная 20-летию НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН: мат. научно-практич.

конф. Томск, 2000. C.221-222.

4. Чернявский А.М. Расчет площади выключения постинфарктной аневризмы левого желудочка / А.М.Чернявский, А.В.Марченко и др. // Сибирская конференция по актуальным вопросам кардиологии: мат. научно-практич.

конф. Красноярск, 2000. C.35.

5. Предоперационное моделирование оптимального объема левого желудочка при хирургической реконструкции постинфарктных аневризм сердца / Чернявский А.М., Караськов А.М., Марченко А.В. и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2000. № 2. C.24-28.

6. Реконструктивная хирургия постинфарктных аневризм левого желудочка сердца / Чернявский А.М., Марченко А.В. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2000. № 1-2. C.30-35.

7. Чернявский А.М. Влияние реваскуляризации миокарда на гемодинамику, периферический сосудистый тонус и ЦНС у больных ИБС / А.М.Чернявский, О.В.Цвелодуб, Г.Н.Окунева, Н.Н.Аверко, А.В.Марченко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2000. № 2. C.280.

8. Сравнительная оценка пластических реконструкций ствола левой коронарной артерии и аортокоронарного шунтирования у больных ИБС при поражении ствола левой коронарной артерии /А.М.Чернявский, А.А.Гарганеева, А.В.Кабиров, В.И.Чернов, А.В.Марченко и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2001. № 1. C.40-47.

9. Марченко А.В. Дифференцированный подход к выбору пластики левого желудочка при хирургическом лечении постинфарктных аневризм сердца / А.В.Марченко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2001. № 3. C. 231.

10. Марченко А.В. Динамика диастолической функции левого желудочка после хирургической реконструкции постинфарктных аневризм сердца / А.В.Марченко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2001. Т.2, № 6. C.303.

11. Chernjavsky A.M. Preoperative modeling of an optimal left ventricle volume for surgical treatment of ventricular aneurysms / A.M.Chernjavsky, A.M.Karaskov, A.V.Marchenko еt al. // 11th World Congress The World Society of Cardio-Thoracic Surgeons. 2001. Аbs. № 44. P.41.

12. Хирургическое моделирование левого желудочка при постинфарктных аневризмах сердца методом аутовентрикулопластики / Чернявский А.М., Хапаев С.А., Марченко А.В. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2001. № 3. C. 9-14.

13. Preoperative modeling of an optimal left ventricle volume for surgical treatment of ventricular aneurysms / A.M.Chernjavsky, A.M.Karaskov, A.V.Marchenko, N.V.Mikova // European J. of Cardio-Thoracic Surgery.- 2001. V.20, № 4. Р.777-782.

14. Marchenko A.V. Change of the diastolic function after left ventricular aneurysm repair / A.V.Marchenko, A.M.Chernjavsky еt al. // 12 World Congress World Society of Cardio-Thor. Surg. Lucerne, Switzerland, 2002. Р.140.

15. Marchenko A.V. Determination of permissible area resection for surgical treatment of left ventricular postinfarction aneurysm / A.V.Marchenko, A.M.Chernjavsky еt al. // 12 World Congress World Society of CardioThoracic Surgeons. Lucerne, Switzerland, 2002. Р.43.

16. Отдаленные результаты хирургического лечения постинфарктных аневризм в зависимости от вида пластики левого желудочка / Чернявский А.М., Марченко А.В. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2002. № 4. C.52-55.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»