WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

Таблица Эхокардиографические показатели дисфункции ЛЖ в зависимости от выраженности митральной недостаточности Митральная Митральная Параметр недостаточность недостаточность p I-II ст III-IV ст ФК NYHA 2.9±0.4 3.1±0.6 0.Дистанция (м) 315±114 264±139 0.216±50 246±14 0.КДО ЛЖ (мл) 149±47 178±70 0.КСО ЛЖ (мл) 31±6 27±8 0.ФВ ЛЖ (%) 41±9 34±7 0.ФВ с ЛЖ (%) КДР (см) 6.4±0.7 6.7±0.8 0.КСР (см) 5.7±0.8 6.4±0.8 0.Е/А 1.7±1.2 2.1±0.8 0.5.4±0.7 6.0±0.7 0.ЛП (см) 42±13 55±14 0.ЛА (мм.рт.ст.) 4.9±0.6 5.6±0.8 0.ПП (см) 1.0±0.5 1.5±0.7 0.ТрР Хирургическое лечение ИБС, осложненной сердечной недостаточностью Коронарная реваскуляризация выполнена у всех пациентов хирургической группы. При этом среднее количество дистальных анастомозов составило 2.6 (табл. 9).

Таблица Характеристика коронарного шунтирования у пациентов ИБС с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка Показатель m± Min-Max Общее количество шунтов 2.4±1.2 1-Количество венозных шунтов 1.6±0.9 1-Количество артериальных шунтов 0.9±0.4 0-Количество дистальных анастомозов 2.6±1.1 1-У пациентов с хирургической реконструкцией ЛЖ в половине случаев использовались методы аутовентрикупластики и у другой половины выполнена эндовентрикулопластика с использованием синтетической заплаты (табл. 10).

Таблица Методы реконструкции левого желудочка у пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией Методы реконструкции левого желудочка n % Линейная пластика ЛЖ 14 Аутовентрикулопластика 23 Эндовентрикулопластика синтетической заплатой 39 Всего 76 При выполнении коррекции ишемической митральной регургитации предпочтение отдавили пластики митрального клапана на жестком опорном кольце (табл. 11).

Таблица Методы коррекции ишемической митральной недостаточности у пациентов ИБС с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка Метод коррекции митрального клапана (МК) n % Шовная анулопластика МК 2 Анулопластика МК полоской из ксеноперикарда 7 Анулопластика МК на опорном кольце Мединж 19 Протезирование МК 4 Всего 32 У пациентов которым планировалась реконструкция левого желудочка мы выполняли предоперационное моделирование и рассчитывали оптимальный КДО ЛЖ, который будет необходим для поддержания нормального сердечного выброса после выполненной редукции полости ЛЖ.

С использованием разработанной компьютерной программы рассчитывали допустимую площадь выключения ЛЖ по разнице площадей исходного и планируемого левого желудочка.

Нами предложен дифференцированный подход к выбору пластики ЛЖ на основе предоперационного моделирования оптимального объема ЛЖ и расчета допустимой площади выключения. Интраоперационно хирург простой линейкой измеряет площадь поверхности рубцовой зоны левого желудочка и сравнивает ее с допустимой площадью выключения левого желудочка рассчитанной до операции. При соответствии значений необходимой площади выключения ЛЖ значениям допустимой площади выключения, рассчитанной до операции, можно применять методы аутовентрикулопластики.

При другой же ситуации, когда необходимая площадь выключения ЛЖ больше расчетной, необходимо применять методы эндовентрикулопластики заплатой, чтобы избежать неадекватного уменьшения полости ЛЖ.

Послеоперационные осложнения и факторы риска госпитальной летальности При анализе послеоперационных осложнений выявлено, что наиболее частым из них явилась острая сердечная недостаточность, которая наблюдалась в 29 % случаев (табл. 12).

Таблица Послеоперационные осложнения Осложнения n % Летальность 11 5.Острая сердечная недостаточность 58 Фибрилляция предсердий 22 Желудочковые аритмии 8 Дыхательная недостаточность 12 Почечная недостаточность 14 ОНМК 3 1.Кровотечение потребовавшее реторакотомии 4 Медиастинит 6 Общая госпитальная летальность составила 5.5%, главной причиной которой явилась острая сердечная недостаточность.

Несмотря на более агрессивную хирургическую стратегию, реконструкция левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием не увеличила риск операции по сравнению с изолированной реваскуляризацией миокарда. В то время, как сочетание коронарного шунтирования или реконструкции левого желудочка с коррекцией ишемической митральной недостаточности достоверно увеличивает риск операционной летальности (табл. 13).

Таблица Послеоперационная летальность в зависимости от вида операции Вид операции n % Коронарное шунтирование 3/100 Коронарное шунтирование+пластика митрального клапана 5/24 Реконструкция ЛЖ+коронарное шунтирование 2/68 2.Реконструкция ЛЖ+коронарное шунтирование+пластика МК 1/8 12.Всего 11/200 5.Для выявления факторов риска госпитальной летальности хирургического лечения пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка мы провели статистический анализ с использованием логистической регрессии, а также критерия хи-квадрата для выявления достоверности различий между подгруппами (табл. 14).

Таблица Факторы риска послеоперационной летальности Летальность Показатели р Value n % ФК (NYHA) I 0/2 II 0/30 III 7/156 4.IV 4/12 33 0,Митральная регургитация 0 0/8 1 1/86 1.2 5/80 6.3-4 5/26 19.2 0,Давление в легочной артерии Менее 50 мм рт. ст. 3/121 2.Более 50 мм рт. ст. 5/32 15.6 0,Мерцательная аритмия нет 6/164 3.есть 5/36 13.9 0,Периферическое поражение других сосудистых бассейнов нет 5/152 3.есть 6/48 12.5 0.Хроническая почечная недостаточ- ность 2/6 креатинин менее 120 µмоль/л 9/194 4.6 0.креатинин более 120 µмоль/л Окклюзия аорты менее 120 минут 7/176 4.более 120 минут 4/24 16.7 0.Возраст менее 60 л 4/139 2.более 60 л 7/61 11.5 0, Результаты хирургического и медикаментозного лечения ишемической болезни сердца, осложненной сердечной недостаточностью Выявлено достоверное улучшение ФК сердечной недостаточности после реконструкции ЛЖ в сочетании с коронарным шунтированием, а также после изолированной реваскуляризации миокарда. В то время как при изолированной медикаментозной терапии достоверной положительной динамики не получено (табл. 15). Большинство пациентов до операции относилось к III-IV ФК сердечной недостаточности, в то время как через 12 месяцев после хирургического лечения имели I-II ФК сердечной недостаточности (рис. 3).

Медикаментозная терапия не приводила к достоверному улучшению функционального класса сердечной недостаточности.

Таблица Динамика функционального класса сердечной недостаточности в ближайшем контрольном периоде Метод лечения до 4 месяца 12 месяцев р АКШ 2.9±0.5 2.1±0.8 2.2±0.7 0.Реконструкция ЛЖ 3.1±0.4 2.1±0.5 2.0±0.6 0.Медикаментозное 3.0±0.5 2.7±0.5 2.7±0.5 0.100% 5 11 90% 80% 70% IV 60% III 50% II 40% I 30% 20% 10% 11 10 0% АКШ Рек ЛЖ Мед Рис. 3. Динамика ФК (NYHA) до и через 12 месяцев в зависимости от метода лечения.

В отдаленном периоде выявлена тенденция к обратному прогрессированию сердечной недостаточности. Так при медикаментозном лечении средний функциональный класс сердечной недостаточности через 24 месяца составил 2.9±0.7, что приближалось к исходным значениям 3.0±0.5 (р=0.9). При хирургическом лечении средний функциональный класс сердечной недостаточности через 24 месяца после операции был ниже исходных значений, однако статистически достоверная разница выявлена только в группе коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией левого желудочка (рис. 4).

3,2,9 2,До 2,7 2,4мес 2,2,2 2,2 12 мес 2,1 2,24мес АКШ Рек ЛЖ МЕД Рис. 4. Динамика функционального класса сердечной недостаточности (NYHA) в зависимости от метода лечения Такая же статистически достоверная динамика получена в регрессе функционального класса стенокардии после хирургического лечения (табл. 16).

Таблица Динамика функционального класса стенокардии в ближайшем контрольном периоде Метод лечения до 4 месяца 12 месяцев р АКШ 2.5±0.8 0.7±0.8 0.9±0.9 0.Реконструкция ЛЖ 2.6±0.9 0.4±0.9 0.3±0.7 0.Медикаментозное 1.6±0.8 1.3±0.8 1.4±0.9 0. Практически в половине случаев пациенты имели до операции выраженную стенокардию III-IV ФК, в то время как через 12 месяцев после хирургического лечения более 80% пациентов относились к I функциональному классу или не имели симптомов стенокардии (рис. 5). Медикаментозная терапия не приводила к достоверному улучшению функционального класса стенокардии.

100% 0 00 0 0 90% 80% 70% IV 60% III 50% II 40% I 30% 20% 10% 0% АКШ Рек ЛЖ Мед Рис. 5. Динамика ФК стенокардии до и через 12 месяцев в зависимости от метода лечения Операция коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией левого желудочка приводит к достоверному улучшению сократительной функции ЛЖ, что проявляется в снижении КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, увеличению ФВ ЛЖ как в ближайшем, так и отдаленном контрольном периоде. (табл. 17).

Таблица Динамика конечно-систолического объема левого желудочка Метод лечения до 4 месяца 12 месяцев 24 месяца р АКШ 152±45 144±59 150±69 160±58 0.Реконструкция ЛЖ 163±47 112±30 110±38 119±29 0.Медикаментозное 154±66 159±83 167±63 181±75 0.Изолированная реваскуляризация миокарда также приводит к улучшению сократительной функции ЛЖ в ближайшем послеоперационном перио де, однако имеет отрицательную динамику в отдаленном периоде наблюдения и показатели систолической дисфункции ЛЖ через 1 и 2 года статистически достоверно не отличаются от исходных значений (табл. 18).

Таблица Динамика фракции выброса левого желудочка Метод лечения до 4 месяца 12 месяцев 24 месяца р АКШ 32±7 34±11 33±10 31±10 0.Реконструкция ЛЖ 32±6 39±9 38±8 36±7 0.Медикаментозное 30±8 30±10 28±9 26±9 0.Медикаментозная терапия не приводит к достоверному улучшению систолической функции ЛЖ, а напротив связана с прогрессированием постинфарктного ремоделирования сердца и сердечной недостаточности.

Также мы выявили, что тип I левожелудочковой дисфункции, а также положительный ответ при стресс-эхокардиографии коррелируют с приростом ФВ после операции коронарного шунтирования и явились предикторами обратимости ишемической дисфункции ЛЖ (табл. 19, табл. 20).

Таблица Динамика ФВ ЛЖ после АКШ в зависимости от результатов стресс-ЭхоКГ ФВ ФВ р до через 4 мес Положительный результат Стресс-ЭхоКГ 28±8 35±11 0.Отрицательный результат Стресс-ЭхоКГ 31±6 32±5 0.Таблица Динамика ФВ ЛЖ после АКШ в зависимости от типа дисфункции ЛЖ ФВ ФВ р до через 4 мес Тип I дисфункции ЛЖ 33±4 40±6 0.Тип II дисфункции ЛЖ 31±7 32±10 0.Нормализация диастолического наполнения левого желудочка выявлена в 25 % случаев после хирургической реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием и в 12% случаев после изолированной реваскуляризации миокарда. При медикаментозной терапии улучшения диастолической дисфункции не обнаружено. Однако вне зависимости от метода лечения статистически достоверных изменений диастолической дисфункции левого желудочка не выявлено.

Коронарное шунтирование в сочетании или без реконструкции левого желудочка, а также медикаментозное лечение пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией не приводит к достоверному снижению ишемической митральной недостаточности в ближайшем и отдаленном контрольном периоде (рис. 6).

100% 90% 80% 70% III-IV 60% II 50% I 40% 62 30% 44 20% 10% 4 0% 0 АКШ Рек ЛЖ Мед Рис. 6. Степень митральной недостаточности до и через 1 год после различных методов лечения Однако, степень митральной регургитации после хирургической реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарной реваскуляризацией ниже исходных значений, в отличие от изолированной реваскуляризации миокарда или медикаментозной терапии (табл. 21).

Таблица Динамика степени митральной регургитации в зависимости от метода лечения Метод лечения до 4 месяца 12 месяцев р АКШ 1.4±0.6 1.6±0.7 1.6±0.7 0.Реконструкция ЛЖ 1.4±0.6 1.1±0.5 1.2±0.6 0.Медикаментозное 1.7±0.7 1.7±0.8 1.8±0.5 0. Реконструкция митрального клапана в сочетании с реваскуляризацией миокарда или реконструкцией левого желудочка приводит к достоверному снижению степени митральной недостаточности. В отдаленном периоде выявлена тенденция к прогрессированию ишемической митральной недостаточности, как при медикаментозном, так и при хирургическом лечении (табл. 22).

Таблица Динамика митральной регургитации после хирургического лечения с пластикой митрального клапана и без нее После Метод лечения до 4 месяца 12 месяцев р операции АКШ 1.4±0.6 1.4±0.6 1.6±0.7 1.6±0.7 0.АКШ+Пластика МК 2.4±0.8 1.3±0.7 1.6±0.6 1.6±0.8 0.Сравнительный анализ выживаемости пациентов после хирургического и медикаментозного лечения Все пациенты, включенные в наше исследование, прошли контрольное обследование в сроки от 6 месяцев до пяти лет. Средний период наблюдения составил 31±13 месяцев. Для оценки отдаленных результатов использовали расчет выживаемости по методу Каплан-Мэера.

Хирургическое лечение пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка в сочетании с медикаментозной терапией имеет достоверно лучшие результаты по сравнению с изолированной медикаментозной терапией. Так трехлетняя выживаемость при хирургической стратегии составила 78% и 55% при изолированной медикаментозной терапии, что оказалось статистически значимой разницей по данным теста Gehan's Wilcoxon р=0,02 (рис. 7).

Отдаленная выживаемость пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ вне зависимости от метода лечения зависит от исходной т яжести ФК сердечной недостаточности (рис. 8). Также, при низком ФК стенокардии или отсутствие последней выживаемость была ниже. Выявлена зависимость отдаленной выживаемости от выраженности митральной регургитации (рис. 10), а также от степени легочной гипертензии. Также, плохой прогноз выявлен у пациентов с отрицательными результатами стрессэхокардиографии (рис. 9).

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) Complete Censored 1,0,0,0,0, Group 0, Group 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 Group Time Рис. 7. Выживаемость пациентов ИБС с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка в зависимости от метода лечения:

Группа 1 – медикаментозное лечение, Группа 2 – изолированное коронарное шунтирование, Группа 3 – коронарное шунтирование в сочетании с реконструкцией ЛЖ.

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) Complete Censored 1,0,0,0,0,0,0,0,0, Group 0, Group 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 Group Time Рис. 8. Выживаемость пациентов ИБС с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка в зависимости от исходного функционального класса сердечной недостаточности (NYHA):Группа 1 – ФК NYHA II, Группа 2 – ФК NYHA III, Группа 3 – ФК NYHA IV Cumulative Proportion Surviving Cumulative Proportion Surviving Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) Complete Censored 1,0,0,0,0,0,0, Group 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 Group Time Рис. 9. Выживаемость пациентов ИБС с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка в зависимости от результатов стресс-эхокардиографии:

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»