WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

Стенокардия имела место у 79 % пациентов. Большинство пациентов относились к 2-3 функциональному классу по Канадской классификации (60 %). Средний ФК стенокардии составил 2,2±0,9.

На дооперационном этапе и в послеоперационном периоде были применены следующие диагностические методы исследования: электрокардиография, рентгенография, трансторакальная эхокардиография, чреспищеводная эхокардиография, стресс-эхокардиография с добутамином, селективная коронарография, зондирование полостей сердца.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура:

аппараты для записи ЭКГ «Schiller Cardiovit» AT-6; рентгенографические аппараты «Новорент» («Дигирент», Новосибирск); эхокардиографы «Sonos» (модели 4500 и 5500), «Vivid» (модель 7), двуплановая ангиографическая установка «Advantex» LC/LP.

Личный вклад автора Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно разработал план обследования пациентов до и после выполнения оперативного лечения, принимал участие в оперативном лечении пациентов с ИБС осложненной сердечной недостаточностью, пятьдесят процентов пациентов оперировано лично автором, провел научный и статистический анализ полученных данных.

Апробация работы и публикации по теме диссертации Основные результаты диссертационной работы были доложены на:

- 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008) - Шестнадцатом Европейском конгрессе кардиоторакальных хирургов (Монако, 2002);

- Восемнадцатом Европейском конгрессе кардиоторакальных хирургов (Лейпциг, Германия, 2004);

-Пятьдесят пятом Европейском конгрессе сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, Россия, 2006);

- Пятьдесят шестом Европейском конгрессе сердечно-сосудистых хирургов (Венеция, Италия, 2007);

- Одиннадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Сан-Паулу, Бразилия, 2001);

- Двенадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Люцерна, Швейцария, 2002);

- Тринадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (СанДиего, США, 2003);

- Шестнадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Оттава, Канада 2006);

- Семнадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Киото, Япония, 2007);

- Восемнадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Кос, Греция, 2008);

- Ученом совете ФГУ «ННИПК имени академика Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий».

По теме диссертации опубликовано 74 печатные работы, из них 16 научных статей в журналах, рекомендованных в перечне ВАК.

Структура и объем диссертации Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста и содержит 72 таблицы и 70 рисунков. Список использованной литературы содержит перечень 376 работ, в том числе отечественных - 118 и зарубежных авторов – 258.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Функция оставшегося жизнеспособного миокарда левого желудочка, особенно его базальных отделов, достоверно отражает тяжесть клинического состояния пациентов с выраженной систолической дисфункцией и резервные возможности сохранного миокарда левого желудочка. Наличие тяжелой диастолической дисфункции по рестриктивному типу свидетельствует о выраженном нарушении контрактильной способности миокарда.

Выявлена достоверная корреляционная зависимость между типом дисфункции левого желудочка и функциональным классом сердечной недостаточности, систолической, а также диастолической дисфункцией левого желудочка.

2. Ишемическая митральная недостаточность является следствием систолической дисфункции левого желудочка и в тоже время может быть причиной ее прогрессирования. Функция митрального клапана имеет корреляцию в большей степени от геометрии и функции базальных отделов сердца, чем от глобального ремоделирования левого желудочка в целом. Наиболее значимыми предикторами развития ишемической митральной недостаточности являются бифокальная локализация дисфункция левого желудочка, нарушения сократительной способности базальных отделов сердца с низкой фракцией выброса сокращающейся части левого желудочка.

3. Хирургическое лечение пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка в сочетании с медикаментозной терапией имеет достоверно лучшие результаты по сравнению с изолированной медикаментозной терапией. Прецизионная оценка функции левого желудочка в особенности оставшегося жизнеспособного миокарда, а также предоперационное моделирование позволяет отобрать кандидатов для хирургической реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарной реваскуляризацией.

4. Предоперационное моделирование «нового» левого желудочка позволяет определить эффективность и безопасность реконструкции левого желудочка, рассчитать оптимальный конечный диастолический объем левого желудочка, рассчитать допустимую площадь выключения левого желудочка и выбрать оптимальный метод реконструкции левого желудочка.

5. Коронарная реваскуляризация миокарда в сочетании с реконструкцией левого желудочка приводит к достоверному улучшению качества жизни пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией, что проявляется в виде уменьшения или устранения симптомов сердечной недостаточности и стенокардии, увеличения толерантности к физической нагрузке, улучшения сократительной функции левого желудочка, как в ближайшем, так и отдаленном контрольном периоде.

Содержание работы Постинфарктное ремоделирование сердца у пациентов с ИБС и выраженной дисфункцией левого желудочка.

Для оценки систолической и диастолической дисфункции ЛЖ у всех пациентов была выполнена двухмерная эхокардиография, позволяющая детально оценить сократимость всех сегментов ЛЖ. В зависимости от сократимости оставшегося миокарда мы выделили два типа дисфункции левого желудочка. Тип I включал дисфункцию ЛЖ с хорошей сократимостью оставшегося жизнеспособного миокарда ЛЖ и ФВсЛЖ > ФВЛЖ (рис. 1).

Рис. 1 - I тип дисфункции ЛЖ Рис. 2 - II тип дисфункции ЛЖ.

Тип II включал дисфункцию ЛЖ с низкой сократимостью оставшегося миокарда с сегментами гипо и акинеза базальной части ЛЖ и ФВсЛЖ = ФВЛЖ. При II типе дисфункции левого желудочка, как правило, имелось бифокальное поражение левого желудочка, когда наряду с обширной зоной асинергии переднеперегородочной верхушечной области ЛЖ имелись гипо- или акинетичные сегменты по задней стенки ЛЖ, также имелось более распространенное поражение межжелудочковой перегородки с вовлечением ее базальных отделов (рис. 2).

Проведен корреляционный анализ между функциональным классом сердечной недостаточности и эхокардиографическими показателями дисфункции ЛЖ (табл. 1) Таблица Корреляционная зависимость между ФК NYHA и эхокардиографическими параметрами дисфункции ЛЖ Параметры ЭхоКГ Коэффициент p корреляции ФВ сокр ЛЖ -0.62 0.Тип систолической дисфункции ЛЖ 0.42 0.Поражение МЖП 0.56 0.КСО из 5-кам 0.58 0.КДО из 5-кам 0.49 0.ФВ ЛЖ из 5-кам -0.48 0.КСО биплан 0.32 0.КДО биплан 0.31 0.ФВ ЛЖ биплан -0.30 0.КДР ЛЖ 0.23 0.КСР ЛЖ 0.28 0.Тип диастолической дисфункции ЛЖ 0.41 0.Е/А 0.43 0.Степень МР 0.34 0.Выраженная МР 0.46 0.Систолическое давление в ЛА 0.27 0.Размеры ЛП 0.28 0.Размеры ПП 0.26 0.Размеры ПЖ 0.26 0.Проанализировав более 40 показателей эхокардиографии, мы выявили наиболее значимые предикторы тяжести сердечной недостаточности. Объ емные показатели ЛЖ и ФВ ЛЖ, имели умеренную корреляционную зависимость с ФК NYHA, и их коэффициенты корреляции не превышали 0.3.

Более тесная корреляционная связь выявлена между ФК NYHA и ФВ сокращающейся части, и типом систолической дисфункции ЛЖ. Это объясняется тем, что функция базальных отделов, то есть сокращающейся части ЛЖ вне зоны асинергии, отражает резервы насосной функции сердца и является более важным предиктором сердечной недостаточности по сравнению с глобальной функцией ЛЖ. Также выявлена корреляционная зависимость между ФК NYHA и типом диастолической дисфункцией ЛЖ, и наличием выраженной митральной недостаточности (табл. 1).

Диастолическая дисфункция ЛЖ является одним из факторов нарушения гемодинамики у пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией и выявлена в 87 % случаев (табл. 2).

Таблица Показатели трансмитрального кровотока при различных типах диастолической функции левого желудочка E (м/с) A (м/с) E/A Тип диастолической функции ЛЖ (М±) (М±) (М±) Нормальный тип 0.78±0.17 0.61±0.15 1.31±0,n=18 (13 %) Инвертированный тип 0.55±0.18 0.81±0.17 0.68±0.n=63 (44 %) Рестриктивный тип 0.93±0.18 0.39±0.11 2.48±0.n=61 (43 %) При анализе показателей систолической и диастолической функции ЛЖ выявлена достоверная корреляционная зависимость между типом систолической дисфункции ЛЖ и типом диастолической функции ЛЖ, Такая же тесная корреляционная зависимость наблюдалась между диастолической дисфункцией и состоянием малого круга кровообращения, так коэффициент корреляции с систолическим давлением в легочной артерии составил 0.(табл. 3).

Таблица Корреляционная зависимость между диастолической дисфункцией левого желудочка и эхокардиографическими параметрами сердца Параметры ЭхоКГ Коэффициент p корреляции ФВ сокр ЛЖ -0.21 0.Тип систолической дисфункции ЛЖ 0.52 0.КСО из 5-кам 0.33 0.КДО из 5-кам 0.23 0.ФВ ЛЖ из 5-кам -0.48 0.КСО биплан 0.30 0.КДО биплан 0.23 0.ФВ ЛЖ биплан -0.41 0.КДР ЛЖ 0.21 0.КСР ЛЖ 0.23 0.Степень МР 0.51 0.Выраженная МР 0.61 0.Систолическое давление в ЛА 0.53 0.КДД ЛЖ 0.44 0.Размеры ЛП 0.45 0.Размеры ПП 0.40 0.Размеры ПЖ 0.44 0.Трикуспидальная регургитация 0.62 0.Ишемическая митральная регургитация у пациентов с хроническим постинфарктным сердцем В нашем исследование у пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ в 96 % случаев выявлена митральная недостаточность различной степени выраженности, при этом в 50 % случаев она была 2-степени. Для оценки функции митрального клапана проводилась трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография и оценивались следующие показатели: степень митральной регургитации, характер диастолического потока в легочных венах, размеры левого предсердия, расчетное давление в легочной артерии, локализация струи регургитации, размеры фиброзного кольца митрального клапана, глубина коаптации створок митрального клапана, геометрические параметры левого желудочка (табл. 4).

Эхокардиографические признаки ишемической митральной недостаточности включают в себя следующие критерии: структура створок митрального клапана не изменена, имеется расширение фиброзного кольца, рестриктивное положение створок относительно фиброзного кольца, что проявляется в виде изменения глубины коаптации створок, увеличения площади над створками МК и условной линией фиброзного кольца (MV tenting area), а также удлинения дистанции натяжения митрального клапана (MV tetering distance).

Таблица Эхокардиографические параметры ишемической митральной недостаточности Параметры m Площадь ЛП 23.58 5.Площадь МР 7.01 5.Площадь МР / Площадь ЛП 0.29 0.PISA radius 0.62 0.Аlias velocity 32.29 8.MR velocity 452.65 59.MR TVI 149.74 35.ERO 0.20 0.Объем регургитации 28.59 16.MV tenting area 3.11 1.Глубина коаптации 0.75 0.Диаметр ФК МК 3.82 0.Степень МР 1.27 1.Митральная недостаточность имеет достоверную корреляционную зависимость с глобальным постинфарктным ремоделированием сердца (табл.

5). Однако объемные показатели ЛЖ и общая ФВ ЛЖ имеют умеренную корреляцию с митральной недостаточностью, так коэффициент корреляции не превышает 0.3. В то время как функция базальных отделов сердца более тесно коррелирует с функцией митрального клапана, коэффициент корреляции между ФВ сокращающейся части ЛЖ и степенью МР составил 0.56.

Таблица Корреляционная зависимость между степенью митральной недостаточности и эхокардиографическими параметрами дисфункции ЛЖ Параметры Коэф. p корреляции КДО ЛЖ 0.26 0.КСО ЛЖ 0.27 0.ФВ ЛЖ 0.25 0.КДР ЛЖ 0.24 0.КСР ЛЖ 0.26 0.Индекс сферичности 0.27 0.ФВ сокращающейся части ЛЖ 0.56 0.Тип систолической дисфункции 0.42 0.Е/А 0.28 0.Тип диастолической дисфункции 0.51 0.Фиброзное кольцо МК 0.22 0.Левое предсердие 0.31 0.Правое предсердие 0.36 0.Легочная регургитация 0.49 0.Трикуспидальная регургитация 0.67 0.Давление в легочной артерии 0.37 0.То есть геометрия и функция МК имеет корреляцию в большей степени от геометрии и функции базальной части ЛЖ (базального ремоделирования), чем от глобального ремоделирования ЛЖ в целом. Так при II типе дисфункции ЛЖ, когда имеется низкая сократимость оставшегося жизнеспособного миокарда особенно его базальных отделов, выраженная митральная недостаточность наблюдалась в 17% случаев. В то время как при I типе дисфункции ЛЖ выраженная митральная недостаточность выявлена в 5% случаев. Достоверность различий с использованием критерия хи-квадрат оказалась статистически значимой (табл. 6).

Таблица Выраженность митральной недостаточности в зависимости от типа дисфункции левого желудочка МР 0-1-2 МР 3-4 р Тип дисфункции ЛЖ критерий хиn % n % Тип I дисфункции ЛЖ 40 95 2 0.Тип II дисфункции ЛЖ 117 83 24 У пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка (ФВ ЛЖ менее 35%), происходят более выраженные процессы постинфарктного ремоделирования и дилатации ЛЖ, и в процесс вовлечены как передняя, так и задняя стенка ЛЖ, и поэтому бифокальная локализация явилась наиболее частой причиной ишемической митральной недостаточности у этой тяжелой категории пациентов ИБС (табл. 7).

Таблица Выраженность митральной недостаточности в зависимости от локализации дисфункции левого желудочка МР 0-1-2 МР 3-Локализация р дисфункции ЛЖ критерий хиn % n % Передняя 58 94 4 Задняя 10 91 1 9 0.Бифокальная 89 81 21 19 0.Хроническая митральная регургитация является следствием систолической дисфункции ЛЖ и в тоже время может быть причиной ее прогрессирования. Достоверные различия в степени дисфункции левых и правых отделов сердца в зависимости от выраженности митральной регургитации отражаются в конечном итоге на функциональном классе сердечной недостаточности и качестве жизни пациентов (табл. 8).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»