WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

На правах рукописи

ЛЯПИНА ЕЛЕНА ПАВЛОВНА ХРОНИЧЕСКИЙ БРУЦЕЛЛЕЗ: СИСТЕМНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ И ЭНДОТОКСИКОЗ, СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕРАПИИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА 14.00.10 - инфекционные болезни 14.00.30 – эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов - 2007 2

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Шульдяков Андрей Анатольевич;

доктор медицинских наук, профессор Кожевникова Галина Михайловна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михайлова Елена Владимировна;

доктор медицинских наук, профессор Филиппов Павел Геннадьевич;

доктор медицинских наук Куклев Евгений Валентинович.

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Защита состоится «28» декабря 2007 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, д.112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан «20» ноября 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Елисеев Ю.Ю.

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Бруцеллез относится к тем зоонозным заболеваниям, которые до настоящего времени причиняют значительный экономический и социальный ущерб [Черкасский Б.Л., 1996; Онищенко Г.Г., 1999]. На территории Российской Федерации (РФ) эпидемиологическая обстановка по этой инфекции остается неблагополучной. Последние 5-6 лет в стране ежегодно выявляется от 500 до 600 больных с впервые диагностированным бруцеллезом [Бруцеллез в РФ в 2001-годах: Инфор. бюллетень, 2007]. В Саратовской области на протяжении многих лет заболеваемость населения бруцеллезом превышала среднероссийскую в 2 – 5 раз [Лохов М.М., 1961; Селин В.Н. с соавт., 1990; Коротков В.Б., 1998; Дентовская С.В., 2000].

Выяснение причин сохраняющейся напряженности по данному зоонозу, закономерностей эпидемического процесса необходимо для оптимизации эпидемиологического надзора за бруцеллезной инфекцией.

Изменение клинического течения бруцеллеза, как и любого другого инфекционного заболевания, связанное с изменчивостью микро- и макроорганизмов, параметров окружающей среды, требует своевременного анализа для регистрации появляющихся особенностей и проведения эффективной и своевременной клинической диагностики как самой болезни, так и ее формы, что является необходимым условием адекватной терапии.

Одна из причин частого развития хронических форм при бруцеллезе - своеобразие патогенеза заболевания, изучению которого посвящено большое количество работ [Назармухамедова М.Н., 1978; Тихненко Н.И., 1983; Сулейманов А.К., 1992; Абусуева А.Г., 1998; Алигишнева М.Д., 2000; Даниялбекова З.М., 2000; Яковлев А.Г. с соавт., 2001; Шеенков Н.В. с соавт., 2002; Павлова О.М., 2004; Kinikli S. et al., 2005; Oliaro J. et al., 2005]. Однако обращает на себя внимание противоречивость взглядов на важнейшие звенья патогенеза бруцеллеза, что зачастую связано с отсутствием комплексных исследований, позволяющих оценить клинико-лабораторные параллели и взаимосвязи выявленных нарушений, определить механизмы, лежащие в основе формирования клинических синдромов и снижения качества жизни (КЖ) пациентов. До настоящего времени далеки от своего разрешения вопросы объективизации критериев активности хронического бруцеллеза (ХБ) и, соответственно, определения формы заболевания.

Высокий процент инвалидизации [Бруцеллез в РФ в 2001-2005 годах: Инфор.

бюллетень, 2007] обусловливает актуальность совершенствования терапевтических подходов при бруцеллезе. Многочисленные исследования свидетельствуют о необходимости при лечении больных наряду с этиотропными средствами использовать иммунокорригирующие препараты [Абусуева А.Г., 1998; Лобзин Ю.В., 2000; Boura P. et al., 1999; Irmak H. et al., 2004], однако общепринятых стандартов по применению иммуномодуляторов при данной инфекции не разработано. Перспективными в последние годы считаются индукторы эндогенного интерферона, к которым относится производное акридонуксусной кислоты - циклоферон [Романцов М.Г., 1998; Ершов Ф.И. с соавт., 2000; Исаков В.А., 2002], с успехом применявшийся в лечении воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний костно-суставной системы, а также ряда инфекционных болезней [Рыбалкин С.Б., 2000; Исаков В.А., 2002, 2003; Бакулев А.Л., 2003; Корнилов Н.Н. с соавт., 2003; Максимов И.Б. с соавт., 2004; Романцов М.Г., 2004], поэтому закономерен интерес к возможностям его использования в терапии ХБ с оценкой важнейших клинических, лабораторных и функциональных показателей в динамике.

При ведении больных бруцеллезом особое место занимает физиотерапия. Однако наличие широкого спектра сопутствующей патологии у больных ХБ значительно ограничивает ее возможности [Белозеров Е.С., 1985; Сыздыков М.С., 1989; Улащик В.С., 2003]. В этой ситуации перспективным представляется использование в качестве физиотерапевтического воздействия низкоинтенсивного электромагнитного излучения крайне высокочастотного (НИ ЭМИ КВЧ) диапазона, получившего название КВЧ – терапия [Бессонов А.Е., 1998], которое, обладая положительными эффектами других физических методов, имеет гораздо меньший спектр противопоказаний [Чуян Е.Н., 2003; Анисимов С.И., 2004].

Таким образом, актуальным представляется комплексное исследование эпидемиологических, клинико-патогенетических особенностей современного бруцеллеза с выявлением существующих взаимосвязей между многочисленными проявлениями заболевания и лежащими в их основе индивидуальными физиологическими и патологическими реакциями организма на данную инфекцию, которые бы позволили не только объективизировать критерии активности инфекционного процесса, но и оптимизировать лечение.

Цель исследования: определение клинико-патогенетического и диагностического значения системного воспаления и эндотоксикоза при ХБ, совершенствование эпидемиологического надзора за бруцеллезной инфекцией и терапевтической тактики.

Задачи исследования:

1. Выявить основные закономерности эпизоотического и эпидемического процессов при бруцеллезе в период с 1986 по 2006 годы на примере Саратовской области.

2. Изучить клинические особенности и качество жизни больных с разными формами ХБ на современном этапе.

3. Установить закономерности изменения состояния системы перекисное окисление липидов/антиоксидантная защита в зависимости от клинических признаков активности ХБ.

4. Изучить колебания уровня про- и противовоспалительных цитокинов и интерферонов у больных с различными формами хронической бруцеллезной инфекции, взаимосвязь данных показателей с интенсивностью липопероксидации, оценить роль этих процессов в формировании системного воспалительного ответа.

5. На основании количественного определения в крови больных ХБ биохимических маркеров эндотоксикоза оценить его выраженность в зависимости от формы заболевания, состояния системы оксидант/антиоксидант и уровня цитокинов.

6. Исследовать выраженность иммунопатологических реакций по содержанию в крови циркулирующих иммунных комплексов, органоспецифических аутоантител в зависимости от формы ХБ, активности перекисного окисления липидов, функционирования цитокиновой сети.

7. На основании анализа результатов комплексного клинико-лабораторного обследования больных ХБ разработать математическую модель определения формы ХБ, позволяющую объективизировать диагностические критерии активности хронической бруцеллезной инфекции.

8. Провести оценку эффективности комплексной терапии больных активной формой ХБ с использованием иммуномодулятора циклоферона.

9. Изучить влияние НИ ЭМИ КВЧ-диапазона на выраженность системного воспаления и эндогенной интоксикации при хроническом неактивном бруцеллезе, определить клиническую эффективность КВЧ-терапии.

Научная новизна Впервые выявлена однонаправленная динамика эпидемического процесса при бруцеллезе в Саратовской области за последние 20 лет, характеризующаяся снижением его интенсивности и сохранением циклических колебаний. Рассчитаны показатели, отражающие скорость изменения среднегодовой заболеваемости населения области.

Определен основной источник возбудителя инфекции для людей в изучаемый период времени – крупный рогатый скот (КРС), и возбудитель - B. abortus, а также наличие корреляционных связей между заболеваемостью животных, качеством санитарноветеринарных мероприятий и интенсивностью эпидемического процесса. Выявлены закономерности – крайняя неоднородность территории области по заболеваемости населения бруцеллезом, частая регистрация больных в благополучных по бруцеллезу скота хозяйствах. Определена структура заболеваемости бруцеллезом по возрастному, половому и профессиональному признакам в период с 1986 по 2006 годы, а также частота и характер стойкой утраты трудоспособности при ХБ.

Впервые установлены особенности клиники активной и неактивной форм ХБ в условиях современных проявлений эпидемического процесса, заключающиеся в многообразии и сложности генеза выявляемых клинических синдромов, уменьшении остроты воспалительных и нарастании дегенеративных изменений в тканях с функциональной недостаточностью органов и систем, а так же увеличении выраженности вегетативных нарушений при переходе заболевания из активной в неактивную форму. Показано, что снижение качества жизни пациентов, проявляющееся в дисбалансе психофункциональных показателей с ухудшением физического, психологического здоровья, социального функционирования зависит от формы заболевания, при этом хронический активный бруцеллез (ХАБ) сопровождается преимущественно нарушением физической, а хронический неактивный бруцеллез (ХНБ) - психической субсфер КЖ.

Впервые на основании комплексного обследования больных ХБ с определением уровня в крови продуктов липопероксидации, содержания антиоксидантов ферментативной и неферментативной природы, основных про- и противовоспалительных цитокинов и интерферонов, маркеров эндотоксикоза, органоспецифических аутоантител с изучением взаимосвязи между различными звеньями гомеостаза и клиническими проявлениями ХБ, показано наличие как при ХАБ, так и при ХНБ системного воспаления и эндотоксикоза, обуславливающих формирование комплексной органопатологии. Продемонстрировано, что системный воспалительный ответ и эндогенная интоксикация больше выражены при активной форме хронической бруцеллезной инфекции.

Впервые доказано, что в развитии системного воспаления при ХБ важное значение имеют повышение содержания в крови цитокинов с дисбалансом между группами с про- и противовоспалительным действием, интенсификация иммунопатологических реакций. Формирование системного воспалительного ответа протекает на фоне активации процессов ПОЛ при снижении уровня антиоксидантной защиты.

Впервые установлено, что особенностью системного воспаления при бруцеллезе является различное соотношение циркулирующих в крови больных цитокинов с про- и противовоспалительным действием при активной и неактивной форме заболевания.

ХАБ характеризуется значительным увеличением уровня провоспалительных цитокинов (-IFN, TNF-, IL-1) и менее значимым повышением содержания противовоспалительного цитокина IL-4, что сопровождается активным формированием воспалительных очаговых поражений. ХНБ отличается менее выраженным увеличением содержания провоспалительных цитокинов при количестве IL-4, превышающим уровень у больных ХАБ, что возможно лежит в основе редуцирования воспалительных проявлений у больных ХНБ. Степень повышения в крови уровня -IFN не зависит от формы ХБ.

Впервые доказана клиническая эффективность включения в комплексную терапию больных ХАБ иммуномодулятора циклоферона, обусловленная способностью препарата корректировать иммунный ответ и влиять на выраженность системного воспаления и эндотоксикоза.

Впервые для лечения больных ХНБ использовано НИ ЭМИ КВЧ-диапазона.

Продемонстрированы его обезболивающее, противовоспалительное действие, способность улучшать функционирование периферической нервной системы и уменьшать вегетативную дисфункцию, что сопровождается изменением эмоционального состояние пациентов и повышением КЖ. Показана способность НИ ЭМИ КВЧ-диапазона оказывать влияние на иммунный ответ, выраженность системного воспаления и эндотоксикоза. Доказано, что применение методики с индивидуальным подбором точек воздействия ЭМИ КВЧ-диапазона и возможностью коррекции в процессе лечения повышает эффективность КВЧ-терапии.

Практическая значимость Результаты изучения региональных эпизоотических и эпидемических особенностей современного бруцеллеза послужили основой для разработки региональной программы санитарно-ветеринарных и противоэпидемических мероприятий.

Обоснована необходимость расширения стандартов клинического обследования больных ХБ за счет методов, уточняющих характер и выраженность поражения опорнодвигательного аппарата (ОДА) и периферической нервной системы (ПНС) (биомеханический метод и электронейромиографиия), а также позволяющих оценить КЖ пациентов (тестовые методики) и учета совокупности выявленных нарушений при определении нетрудоспособности пациентов.

Установленные взаимосвязи между системным воспалительным ответом, эндотоксикозом и клиническими проявлениями активности бруцеллеза позволяют оптимизировать диагностику ХБ за счет расширения алгоритма обследования больных с включением определения параметров системы оксидант/антиоксидант, маркеров эндотоксикоза, про- и противовоспалительных цитокинов, показателей, отражающих выраженность иммунопатологических реакций.

На основании анализа результатов комплексного клинико-лабораторного обследования больных ХБ и использования интегрального количественного подхода к описанию существующих взаимосвязей между изученными клиническими проявлениями и патофизиологическими процессами предложена математическая модель, которая может служить основой экспертной системы определения формы ХБ.

Обоснованы практические рекомендации по включению в комплексное лечение бруцеллеза циклоферона и НИ ЭМИ КВЧ-диапазона.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.