WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

Для этого нужно либо увеличивать объем ТДЛ с помощью искусственного наполнителя (силиконовый имплантат), либо уменьшать объем TRAMлоскута. Кроме того, применение TRAM-лоскута сопряжено с большей травматичностью и длительностью реконструкции, а также с нестабильностью конечного результата. Поэтому на следующем этапе исследования мы оценили возможность увеличения объема ТДЛ за счет мягких тканей спины.

В ходе топографо-анатомических исследований нами выявлено постоянное наличие анастомозов между ветвями грудоспинной артерии, артериальными сосудами трапециевидной мышцы и артерией, огибающей лопатку.

2 Рис. 7. Рентгенограмма сформированного мТДЛ после заполнения артерий рентгеноконтрастной затвердевающей массой: 1 – ветвь грудоспинной артерии (ГА) внутри широчайшей мышцы спины (ШМС); 2 – кожная ветвь артерии, огибающей лопатку (АОЛ); 3 – мышечная ветвь межреберной артерии (МА) внутри ШМС; 4 – мышечная ветвь МА внутри трапециевидной мышцы (ТМ); 5 – анастомоз между артериальными системами ШМС и ТМ; 6 – анастомоз между мышечной ветвью ГА и кожной ветвью АОЛ; 7 – анастомоз между мышечной ветвью МА внутри ТМ и кожной ветвью АОЛ.

На основании этого нами сформирован модифицированный ТДЛ (мТДЛ), состоящий из пяти частей (фрагмент кожи спины; участок подкожной жировой клетчатки, располагающейся над широчайшей мышцей спины; лоскут из широчайшей мышцы спины; часть лопаточного апоневроза с покрывающей его подкожной жировой клетчаткой; дистальный фрагмент трапециевидной мышцы) и кровоснабжающийся из одного источника – грудоспинного сосудистого пучка (рис. 7). Полученный мТДЛ увеличен по объему на 119,4 % по сравнению с сТДЛ. Этот комплекс тканей позволяет заполнить пробел между объемами сТДЛ и TRAM-лоскута, поскольку его средний объем составил 630 (470–710) см3.

Нами разработана методика реконструкции молочной железы модифицированным ТДЛ.

Анализ послеоперационных осложнений при использовании различных способов пластики МЖ показал, что значимые осложнения, потребовавшие повторного оперативного вмешательства, возникли в 14 случаях.

Наибольшая частота осложнений отмечена у пациенток при пластике с использованием силиконовых изделий (40,0 %) и TRAM-лоскута (25 %).

Осложнения после применения мТДЛ встретились в 3 (6,1 %) случаях, что в 4 раза реже, чем при использовании TRAM-лоскута, и в 6,5 раза реже, чем при использовании силиконовых изделий.

Выявлено, что при применении мТДЛ частота осложнений, потребовавших повторных операций, значимо не отличается от таковой при сТДЛ (2 = 0; P > 0,05), в то же время она существенно ниже, чем при использовании ТRАМ-лоскута (2 = 4,64; P < 0,05). По числу менее значимых осложнений, лечение которых проводилось консервативно, все три типа использованных лоскутов не отличались (мТДЛ – сТДЛ: 2 = 0,88, P > 0,05;

мТДЛ – TRAM: 2 = 0,35, P > 0,05; сТДЛ – TRAM: 2 = 0,02, P > 0,05).

При применении мТДЛ основная часть менее значимых осложнений (из 16) приходилась на образование послеоперационных сером в донорском месте, лечение которых осуществлялось этапными пункциями.

Таким образом, предложенный мТДЛ по количеству послеоперационных осложнений, для лечения которых потребовались повторные операции, и осложнений, леченных консервативно, достоверно не хуже применяемых ранее сТДЛ и TRAM-лоскута. Преимущества мТДЛ заключаются в том, что его использование обеспечивает больший объем тканей для реконструкции МЖ, чем сТДЛ, и дает достоверно меньше послеоперационных осложнений, чем TRAM-лоскут.

Реконструктивные операции по времени проведения делятся на одномоментные и отсроченные.

В нашем исследовании одномоментная реконструкция проведена в случаях, отсроченная – в 30.

При одномоментных операциях был более востребован модифицированный вариант торакодорзального лоскута (57,7 %) как комплекс тканей, наиболее вариабельный по объему и стабильный по кровоснабжению.

Стандартный вариант ТДЛ и TRAM-лоскут применялись примерно в равных пропорциях – 12,8 и 14,1 % соответственно. У 8 (10,3 %) пациенток использована онкопластическая редукция молочной железы, у (5,1 %) при одномоментной реконструкции установлены силиконовые имплантаты.

При отсроченной пластике наиболее востребованным был TRAMлоскут как самый объемный (25 случаев из 30). В четырех случаях использован мТДЛ, в одном случае – экспандер-имплантат молочной железы типа Becker.

При одномоментной реконструкции число осложнений, потребовавших повторных операций (6 из 78), было достоверно ниже, чем при отсроченной (8 из 30) (2 = 6,91; P < 0,05).

Дополнительные операции для улучшения эстетического результата часто являются необходимой составляющей любого реконструктивного вмешательства. В данном исследовании их потребовалось 29, т.е. практически каждой четвертой пациентке. Бльшая часть подобных операций выполнена после отсроченного варианта – у 21 (70 %) из 30 пациенток.

И только в 8 (10,3 %) из 78 случаев коррекция эстетического результата потребовалась при одномоментном варианте реконструкции. То есть, отсроченная пластика сопряжена с достоверно большей частотой выполнения дополнительных операций для улучшения эстетического результата по сравнению с одномоментной пластикой (2 = 39,4; P < 0,001).

Таким образом, установлено, что отсроченный вариант дает больше послеоперационных осложнений, требующих повторных вмешательств.

Также при отсроченной пластике для достижения оптимального эстетического результата необходимо больше усилий и дополнительных операций.

Один из недостатков отсроченного варианта реконструкции TRAMлоскутом заключается в сглаженности нижнего контура созданной молочной железы. Нами предложен оригинальный способ формирования субмаммарной складки («Способ формирования субмаммарной складки», заявка № 2007130124/14 (032828), положительное решение о выдаче патента от 07.11.2008), который позволяет улучшить эстетический результат отсроченной реконструкции.

На основании проведенных исследований нами сформирован алгоритм реконструкции в зависимости от онкологической тактики и объема молочной железы (рис. 8).

30 % 31–69 % 70 % 30 % 31–69 % 70 % 30 % 31–69 % 70 % / / R R R R + Рис. 8. Алгоритм реконструкции в зависимости от онкологической тактики и объема молочной железы: мТДЛ – пластика молочной железы модифицированным торакодорзальным лоскутом; сТДЛ – пластика молочной железы стандартным торакодорзальным лоскутом; ТRАМ – пластика молочной железы нижнепоперечным кожно-мышечным лоскутом;

ОПР – онкопластическая редукция молочной железы; РМ – редукционная маммопластика второй молочной железы; б/п – реконструкция не выполняется.

Показания к проведению различных типов пластических операций больным РМЖ зависят от удаляемого объема ткани молочной железы и размера самой железы. Например, если при железе малого размера планируется провести радикальную резекцию, то восполнить удаленный объем можно с применением стандартного ТДЛ.

При выполнении операции такого же объема в молочной железе среднего размера можно обойтись без пластики, восполнить удаленный объем тем же способом или выполнить онкопластическую редукцию.

Если радикальная резекция проводится при большом размере молочной железы, можно обойтись без пластики, использовать стандартный или модифицированный вариант ТДЛ или выполнить онкопластическую редукцию.

При гемимастэктомии молочной железы малого размера применяются оба варианта ТДЛ, среднего размера – оба варианта ТДЛ или онкопластическая редукция. При такой же операции и большом размере молочной железы показаны модифицированный вариант ТДЛ, онкопластическая редукция или TRAM-лоскут.

При субтотальной резекции или мастэктомии молочной железы малого размера восстановление ее можно провести с использованием обоих вариантов ТДЛ. При таком же объеме операции на молочной железе среднего размера восстановить ее можно модифицированным ТДЛ или TRAM-лоскутом. Эти же варианты восстановления возможны при большом размере молочной железы, только иногда объема TRAM-лоскута бывает недостаточно, и для создания симметрии требуется выполнение редукционной маммопластики второй молочной железы.

ВыВОДы 1. Разработанные внепроекционные доступы по верхней полуокружности ареолы при локализации доброкачественных образований молочной железы в верхних квадрантах и по субмаммарной складке при локализации в нижних квадрантах по сравнению с существующими дают достоверно лучший эстетический результат при оценке по 5-балльной шкале – 5 (4–5) баллов (проекционный доступ — 3 (2–4) балла (P < 0,001), секторальная резекция — 2 (2–3) балла (P < 0,001)).

2. Разработанный способ определения объема молочной железы сопоставим по точности с общепринятым, основанным на законе Архимеда (коэффициент корреляции 0,99; P < 0,001), но более прост и удобен в применении и позволяет измерять молочные железы объемом от 100 ± 20 до 1150 ± 50 см3.

3. Предложенный алгоритм выбора типов онкологических и реконструктивных операций при злокачественных новообразованиях молочной железы основан на определении соотношения удаляемого объема тканей и объема молочной железы, а также объема пластического материала: при соотношении до 30 % выполняются органосохраняющие операции – радикальная резекция или квадрантэктомия, при соотношении от 31 до 69 % – гемимастэктомия, при соотношении более 70 % – один из вариантов мастэктомии, используются различные виды реконструктивных операций.

4. Условиями для сохранения сосково-ареолярного комплекса при оперативном лечении рака молочной железы являются: узловая форма рака, удаленность опухоли от края ареолы не менее чем на расстояние, равное ее диаметру (d > 1), отрицательный результат двойного морфологического контроля, перспектива последующей реконструкции молочной железы.

5. Разработанный на основе стандартного модифицированный торакодорзальный лоскут, дополненный участком подкожной жировой клетчатки, частью лопаточного апоневроза и дистальным фрагментом трапециевидной мышцы, позволил увеличить объем пластического материала в среднем в два раза и использовать его для реконструкции молочных желез различных размеров.

6. Применение модифицированного торакодорзального лоскута не приводит к увеличению частоты осложнений, требующих выполнения повторных операций, по сравнению со стандартным (2 = 0; P > 0,05), при этом данный показатель значительно ниже, чем при использовании ТRАМлоскута (2 = 4,64; P < 0,05).

7. Использование отсроченной пластики молочной железы сопряжено с достоверно бльшим числом осложнений, потребовавших повторных операций (2 = 6,91; P < 0,05), и большей частотой выполнения дополнительных операций для улучшения эстетического результата по сравнению с одномоментной пластикой (2 = 39,4; P < 0,001), в том числе для формирования субмаммарной складки по оригинальной методике.

8. Применение предложенного подхода оперативного лечения при раке молочной железы по разработанному алгоритму не приводит к ухудшению десятилетней безрецидивной выживаемости (P > 0,05).

прАКтИчесКИе реКОмеНДАцИИ 1. Для большинства пациенток с доброкачественными образованиями молочных желез рекомендуется применение внепроекционного доступа, что позволяет не только полностью удалить опухоль, но и не нарушить эстетический вид железы. При локализации процесса в верхних квадрантах выполняется параареолярный разрез, при локализации в нижних – субмаммарный.

2. Для определения объема молочной железы целесообразно использовать предложенный нами способ, сопоставимый по точности с общепринятым, основанным на законе Архимеда (коэффициент корреляции 0,99;

P < 0,001), но более простой и удобный в применении.

3. При планировании онкологических операций на молочной железе необходимо производить расчет объема железы, объема опухоли и объема удаляемых тканей. Соотношение объема удаляемых тканей и объема молочной железы менее 30 % делает возможным выполнение радикальной секторальной резекции или квадрантэктомии, соотношение от 30 до 70 % – выполнение гемимастэктомии, при соотношении более 70 % показан один из вариантов мастэктомии.

4. Сохранение САК при РМЖ возможно при следующих условиях:

узловая форма РМЖ; последующая реконструкция молочной железы; удаленность опухоли от края ареолы не менее чем на расстояние, равное ее диаметру; отрицательный результат двойного морфологического контроля.

5. Противопоказания к сохранению САК: рак Педжета; местнораспространенные формы РМЖ; мультицентричность опухолевого процесса; макроскопическое изменение соска и отек ареолы; центральное расположение опухоли и расстояние от нее до края ареолы меньше диаметра опухоли; наличие пролиферации или атипии эпителия, установленное при цитологическом и гистологическом исследовании во время операции; рак, возникший в лактирующей железе.

6. Целесообразно использовать одномоментный вариант реконструкции молочной железы. Для одномоментной реконструкции молочной железы и восполнения дефекта тканей объемом 630 (470–710) см3 рекомендуется применять модифицированный торакодорзальный лоскут, в который, кроме широчайшей мышцы спины и кожного фрагмента, входят подкожная жировая клетчатка над мышцей, лопаточный апоневроз и дистальный фрагмент трапециевидной мышцы.

7. После отсроченной пластики молочной железы ТRАМ-лоскутом для формирования складки под железой рационально использовать субмаммарную липосакцию и фиксирующие швы.

8. Для определения показаний к проведению различных сочетаний онкологических и пластических операций больным РМЖ рекомендуется использование алгоритма, основанного на определении соотношения предполагаемого объема резекции и размеров молочной железы.

спИсОК ОсНОВНых НАУчНых трУДОВ пО теме ДИссертАцИИ 1. Куклин И.А. Комбинированный торакодорзальный лоскут в реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии / И.А. Куклин, Н.В. Бабошкин // Актуальные вопросы онкологии : сб. науч. тр. – Иркутск, 1998. – С. 62.

2. Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний молочной железы / И.А. Куклин [и др.] // Актуальные вопросы онкологии : сб. науч. тр.

– Иркутск, 1999. – С. 138–140.

3. Опыт реконструкции молочной железы после мастэктомии / И.А. Куклин [и др.] // Актуальные вопросы онкологии : сб. науч. тр. – Иркутск, 1999. – С. 161–163.

4. Куклин И.А. Восстановление молочной железы после мастэктомии.

Опыт Иркутского областного онкологического диспансера / И.А. Куклин, В.Г. Лалетин // Косметология–2000 : сб. тез. науч.-практ. конф. – Новосибирск, 2000. – С. 33–34.

5. Куклин И.А. О реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии / И.А. Куклин, В.Г. Лалетин // Актуальные вопросы современной клинической медицины в условиях ОМС : сб. науч. тр. – Иркутск, 2000. – Вып. 3. – С. 446–447.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»