WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

Достоверной разницы по количеству осложнений между использованными методами не выявлено. Стоит отметить, что при РВПД нагноения и расхождения послеоперационных швов не наблюдалось, но послеоперационных инфильтратов было больше, что может быть связано с техническими особенностями методики, в частности с трудностью оттока раневого отделяемого по длинному послеоперационному каналу.

С помощью метода экспертной оценки было определено, что лучший эстетический результат получается после применения внепроекционного доступа (медиана – 5 (4–5) баллов), более скромные оценки выставлены экспертами по эстетическим результатам секторальной резекции и резекции из проекционного доступа – 2 (2–3) и 3 (2–4) балла соответственно (табл. 2).

Таблица Экспертная оценка эстетических результатов после оперативного лечения доброкачественных образований молочной железы – Me (25 % – 75 %) Z P 2 (2–3) 3 (2–4) – 4,988 < 0, 5 (4–5) – 11,824 < 0,Таким образом, предлагаемый внепроекционный доступ, несмотря на бльшую трудоемкость и длительность, не приводит к существенному увеличению послеоперационных осложнений, но при этом значительно улучшает эстетические результаты оперативного лечения, что дает нам основание рекомендовать его использование в большинстве случаев оперативного лечения доброкачественных образований молочных желез.

На втором этапе исследования мы определяли хирургическую тактику при злокачественных опухолях молочной железы в зависимости от соотношения объема органа и объема удаляемых тканей.

Считаем, что расстояние от края опухоли до границы резекции – величина непостоянная, она зависит от размеров опухоли. Поэтому объем удаляемых тканей должен быть связан с объемом опухоли.

Ориентируясь на таблицы соответствия текстильного размера экзопротеза линейным размерам бюстгальтеров (Одежда для женщин… ТУ 213 РСФСР 1-317-88, 1988), а также текстильного размера экзопротеза и используемого для его изготовления объема силикона (Протез грудной железы… ТУ 213 РСФСР 1-1022-94, 1994), мы разработали шкалу размеров молочной железы, основанную на двух линейных параметрах – поперечнике железы и расстоянии от соска до субмаммарной складки. Таким способом выделено 15 размеров молочной железы, из них 1–5-й (от 100 ± 20 до 230 ± 40 см3) соответствуют малому размеру, 6–10-й (от 290 ± 40 до 650 ± 40 см3) – среднему, 11–15-й (от 700 ± 40 до 1150 ± 50 см3) – большому.

Сопоставление эффективности разработанного нами оригинального способа измерения молочной железы с референтным (на основе закона Архимеда) показало, что он позволяет с высокой достоверностью определять объем молочной железы (от 100 ± 20 до 1150 ± 50 см3). Коэффициент корреляции между использованными методами составил 0,99 (P < 0,001) (рис. 1).

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 ( 3) Рис. 1. Соответствие объемов молочных желез при измерении предлагаемым и референтным методами.

Таким образом, предложенный нами способ по точности сопоставим с измерениями, основанными на использовании закона Архимеда, однако по простоте и удобству применения он значительно превосходит референтный метод.

Определение объемов молочных желез в основной группе пациенток (n = 108) выявило, что больше половины (55,6 %) из них имели малые размеры, треть (33,3 %) – средние, 11,1 % – большие.

При расчете размеров опухолей оказалось, что у большинства пациенток (53,7 %) объем опухолей был меньше 4 см3, реже встречались опухоли от 4 до 8 см3 (19,4 %) и больше 8 см3 (26,9 %). Корреляционной связи между размерами железы, стадией заболевания и линейными размерами опухоли не установлено.

Предварительные исследования показали, что безопасно оставлять ткань молочной железы, если она удалена от края опухоли на расстояние, равное наибольшему поперечнику опухоли. Поэтому при определении объема удаляемых тканей применялась формула, в которой к линейным размерам опухоли прибавлялось удвоенное значение наибольшего ее поперечника.

( ) С практической точки зрения важно учитывать не только объем удаляемых тканей и объем молочной железы, но и их соотношение, поскольку из него становится понятным, какую часть молочной железы необходимо убрать, а какую безопасно оставить. Иными словами, это соотношение определяет хирургическую тактику при лечении злокачественных опухолей молочной железы.

При сопоставлении средних значений объема опухоли и расчетных объемов резекции ткани молочной железы в зависимости от линейных размеров опухоли (табл. 3) выявлено, что с увеличением последних увеличиваются объем опухоли и объем резекции. Поэтому с увеличением размеров опухоли увеличиваются средние значения отношения объема резекции ткани к объему железы. Более показательно то, что при линейных размерах опухоли 1–2 см ее средний объем составляет, по нашим данным, 1,76 (1,52–2,34) см3, и необходимо удалять более 20 % железы объемом 230 (200–290) см3.

При линейных размерах опухоли 2–3 см ее средний объем составляет 6,(4,37–8,78) см3, и нужно удалять практически всю молочную железу. Если опухоль больше 3 см и объем ее 16,38 (13,65–29,12) см3, то радикальность хирургического лечения на железах со средним объемом 230 см3 вызывает сомнения, поскольку, по расчетным данным, необходимо удалять больше двух объемов молочной железы. В таких случаях необходимо обязательное проведение предоперационной химиолучевой терапии.

Таблица Зависимость объема резекции молочной железы от линейных размеров опухоли у больных основной группы % ( 3) ( 3) ( 3) Me (25 % – 75 %) ( ) Me (25 % – 75 %) Me (25 % – 75 %) Me (25 % – 75 %) 0,47 13,6 215 5,< 1,(0,31–0,52) (12,2–14,0) (160–290) (3,2–7,0) 1,76 62,7 230 23,1,0–2,(1,52–2,34) (47,4–94,4) (200–290) (14,5–41,0) 6,5 204,8 230 83,2,0–3,(4,37–8,78) (172,0–262,9) (200–290) (68,0–114,3) 16,38 573,3 230 249,> 3,(13,65–29,12) (518,7–861,12) (200–490) (116,2–430,6) Затем мы представили все существующие на настоящий момент методы оперативного лечения РМЖ в виде объема удаляемых тканей (табл. 4).

Таблица Объем удаляемых тканей при различных методах оперативного лечения рака молочной железы (%) 1 100 + 2 3 4 70–5 6 25–7 Как следует из приведенного перечня операций, субтотальная резекция и мастэктомия выполняются при удалении более 70 % объема железы.

Органосохраняющие операции на молочной железе возможны при удалении не более 30 % ее объема. Именно поэтому два значения – 30 % и 70 % – взяты в качестве пороговых для определения объема оперативного вмешательства при раке молочной железы.

Мы распределили пациенток в зависимости от предполагаемого объема резекции ( 30 %, 31–69 % и 70 %) и размера молочных желез (рис. 2).

100% 16,6 16,90% 33,80% 70% 27, 2 = 21,8 2 = 34,60% 16,P < 0,001 P < 0,50% 83,40% 30% 55,20% 10% 0% 30 % 31–69 % 70 % Рис. 2. Распределение больных основной группы в зависимости от предполагаемого объема резекции и размера молочных желез.

Опухоли, при которых нужно удалить менее 30 % объема молочной железы и можно выполнить радикальную резекцию или квадрантэктомию, зарегистрированы у 50 % больных с малым размером, у 55,6 % – со средним размером, у 83,3 % – с большим размером молочной железы.

Опухоли, при которых нужно удалить около 50 % объема молочной железы и можно выполнить гемимастэктомию, отмечены у 16,7 % больных с малым размером, у 27,8 % – со средним размером, у 16,7 % – с большим размером молочной железы.

Опухоли, при которых нужно удалить более 70 % объема молочной железы и выполнить субтотальную резекцию или какой-либо вариант мастэктомии, наблюдались у 33,3 % больных с малым размером, у 16,6 % — со средним размером, при большом размере молочной железы таких опухолей не было.

Таким образом, при увеличении объема молочных желез увеличивается количество пациенток, которым можно провести органосохраняющие операции. Нами разработан алгоритм выбора объема резекции молочной железы (рис. 3).

30 % 31–69 % 70 % Рис. 3. Алгоритм выбора объема резекции молочной железы: РР – радикальная резекция; КЭ – квадрантэктомия; ГМЭ – гемимастэктомия;

СтР – субтотальная резекция; ПКМ – подкожная мастэктомия;

МЭ – мастэктомия.

Для оценки онкологической радикальности разработанного алгоритма проведено сопоставление десятилетней безрецидивной выживаемости пациенток в основной группе и группе клинического сравнения. Достоверных отличий по данному показателю не выявлено – в F-тесте Кокса P > 0,(кривая Каплана–Майера) (рис. 4).

Complete Censored 1,1,0,0,0,0,0,0,0, 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 ( ) Рис. 4. Десятилетняя безрецидивная выживаемость пациенток в основной группе и группе клинического сравнения (по Каплану–Майеру).

Таким образом, предложенный алгоритм позволяет определить показания для различных видов оперативных вмешательств при раке молочной железы и выполнять их без ущерба для онкологической безопасности пациентки.

Одним из канонов лечения рака молочной железы является отношение к соску как к наиболее опасному месту в плане рецидивирования болезни.

Сохранение естественного САК значительно улучшает эстетический результат реконструкции молочной железы, однако до настоящего времени не существует единых подходов в отношении показаний к его сохранению.

Целью данного этапа исследования было определение условий, при которых можно сохранить САК при подкожной мастэктомии.

Для этого нами было проведено морфологическое изучение сосковоареолярных комплексов, удаленных по поводу рака молочной железы, и определена вероятность их опухолевого поражения.

Опухолевые клетки в соске в проведенном морфологическом исследовании обнаруживались достаточно редко – 10 (3,9 %) случаев. Вовлечение соска в патологический процесс не коррелировало со стадией рака молочной железы и/или гистотипом опухоли. Для выявления факторов, влияющих на вовлечение САК в опухолевый процесс, нами в качестве предикторов анализировались следующие признаки:

1. Возраст больной на период операционного вмешательства.

2. Локализация опухоли по квадрантам.

3. Гистологический тип опухоли.

4. Степень злокачественности.

5. Условная площадь проекции опухоли.

6. Объем опухоли.

7. Расстояние от края ареолы до края опухоли.

8. Количество лимфоузлов, вовлеченных в опухолевый процесс.

9. Вовлечение в опухолевый процесс САК.

10. Предоперационная лучевая и химиотерапия.

11. Диагноз по TNM.

12. Максимальный линейный размер опухоли.

13. Показатель d (отношение минимального расстояния rmin от опухоли до САК к максимальному линейному размеру опухоли lmax).

В ходе анализа выявлено, что наибольшее значение в факторной зависимости вовлечения САК в опухолевый процесс имеют размеры опухоли и ее расстояние от ареолы. Из этих характеристик наименьшую дисперсию ошибки первого рода имел показатель d. Оценка вероятности ошибок первого и второго рода на основании анализа аппроксимации статистических функций распределения свидетельствует о том, что при d > 1 вероятность ошибки первого рода становится меньше 0,05.

Таким образом, установлено, что показатель d, отражающий линейнообъемные отношения между опухолью и САК, является наиболее предпочтительным для оценки вероятности вовлечения САК в опухолевый процесс. При его значении, превышающем 1,0, делается статистически достоверное заключение о невовлечении САК в опухолевый процесс.

Этот вывод, основанный на математических вычислениях, подтвержден клиническими данными.

Клинический раздел работы основан на результатах обследования и лечения 72 больных основной группы, у которых применялся алгоритм сохранения САК. Средний возраст пациенток этой группы составил 40,2 ± 0,9 года. В качестве группы сравнения обследовано 70 больных раком молочной железы, которым проведена мастэктомия.

Основными параметрами для определения показаний к сохранению САК по нашему алгоритму являлись расстояние от опухоли до ареолы и его отношение к максимальному размеру опухоли – показатель d.

Окончательное решение о сохранении САК принималось только после двойного морфологического контроля, который проводился во время операции и заключался в цитологическом исследовании отпечатка с остающейся части соска и гистологическом исследовании удаленного фрагмента центрального квадранта молочной железы. При малейших признаках пролиферации или атипии САК удалялся. По этому алгоритму САК был сохранен у 37 (51,4 %) и удален у 35 (48,6 %) пациенток.

Сравнение онкологической радикальности предложенного нами метода с традиционным выявило, что сохранение САК при подкожной мастэктомии не привело к ухудшению показателя безрецидивной выживаемости на протяжении 10 лет (P > 0,05) (рис. 5).

Complete Censored 1,1,0,0,0,0,0,0,0, 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 ( ) Рис. 5. Сравнение десятилетней безрецидивной выживаемости пациенток в основной группе (с сохраненным САК) и группе сравнения (по Каплану—Майеру).

Основываясь на личном опыте и данных литературы, мы полагаем, что противопоказаниями для сохранения САК при оперативном лечении РМЖ должны быть:

1. Рак Педжета.

2. Местно-распространенные формы РМЖ.

3. Мультицентричность опухолевого процесса.

4. Макроскопическое изменение соска и отек ареолы.

5. Центральное расположение опухоли и расстояние от ее края до края ареолы меньше, чем диаметр опухоли (d < 1).

6. Наличие пролиферации или атипии эпителия, установленное при цитологическом и гистологическом исследовании во время операции.

7. Рак, возникший в лактирующей железе.

Условия, при которых возможно сохранение САК:

1. Узловая форма РМЖ.

2. Последующая реконструкция молочной железы.

3. Удаленность опухоли от края ареолы на расстояние не менее диаметра опухоли (d > 1).

4. Отрицательный результат двойного морфологического (цитологического – с остающейся части соска, гистологического – с удаленного фрагмента центрального квадранта молочной железы) интраоперационного контроля.

Нами разработан также алгоритм определения возможности сохранения САК при одномоментных реконструктивных операциях по поводу РМЖ (рис. 6).

1.. 2..

3.. 4..

d > 1 d < rmin d – ; rmin – d, lmax ; lmax –.

Рис. 6. Алгоритм определения возможности сохранения САК при оперативном лечении РМЖ.

Реконструктивные операции после мастэктомии являются важным компонентом реабилитации больных РМЖ.

Широко распространены методы пластики собственными тканями, в том числе использование ТДЛ и TRAM-лоскута. Нами определено, что в среднем объем ТДЛ составляет 365 (230–440) см3, TRAM-лоскута – 870 (745–1100) см3. Таким образом, стандартные лоскуты (ТДЛ и TRAM) непригодны для восполнения дефицита тканей объемом от 440 до 745 см3.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»