WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

мАтерИАЛ И метОДы ИссЛеДОВАНИя Клиническое исследование Выполнено в 1997–2007 гг. на базе микрохирургического отделения клиники НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (зав. отд. – д.м.н. В.Н. Зеленин, гл. врач – О.М. Махоткина) и Иркутского областного онкологического диспансера (гл. врач – д.м.н., профессор В.В. Дворниченко).

В работе использованы данные обследования и лечения 232 пациенток с доброкачественными и злокачественными образованиями молочных желез.

Доброкачественные образования молочных желез имели 124 пациентки;

средний возраст – 47,0 ± 1,7 года.

Критериями включения в эту группу явились: наличие узлового образования молочной железы; доброкачественный характер процесса;

возраст от 15 до 60 лет. Критерии исключения: наличие рубцов в области молочных желез после предшествующих оперативных вмешательств;

тяжелая сопутствующая патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем; сахарный диабет; склонность к образованию келоидных рубцов.

У 37 пациенток этой группы выполнена секторальная резекция (СР), у 42 – резекция из проекционного доступа (РПД), у 45 – резекция из предложенного нами внепроекционного доступа (РВПД).

Злокачественные новообразования молочных желез имели 108 пациенток; средний возраст – 40,1 ± 0,8 года.

Критериями включения в эту группу были: новообразования молочной железы в стадии 0, I, IIa, IIb, IIIa, IIIb, IIIc; возраст до 56 лет. Критерии исключения: тяжелая сопутствующая патология, препятствующая проведению хирургического лечения; рак Педжета; генерализация процесса.

Распределение больных по стадиям заболевания было следующим:

75,0 % имели 0, I, IIa стадии; 19,4 % – IIb стадию, 5,6 % – III стадию. Эти пациентки составили основную группу (табл. 1).

Таблица Распределение больных раком молочной железы основной группы по стадиям заболевания. %. % 0 TisN0M0 8 7,4 8 7,I T1N0M0 30 27,8 30 27,T1N1M0 10 9,II 43 39,T2N0M0 33 30,T 2N1M0 18 16,IIb 21 19,T3N0M0 3 2,III T3N1M0 2 1,9 2 1,IIIb T4N1M0 3 2,8 3 2,III T2N3M0 1 0,9 1 0, 108 100,0 108 100,По гистологическому типу удаленных опухолей распределение в основной группе было следующим: больше половины (67,6 %) всех образований приходилось на инфильтрирующий протоковый рак. Рак in situ был обнаружен в 8 (7,4 %) случаях, инфильтрирующий дольковый рак – в 6 (5,7 %) случаях, 10 (9,3 %) случаев пришлось на другие формы рака молочной железы. В двух случаях после проведенной предоперационной химиолучевой терапии гистологическую характеристику опухолей выявить не удалось, установлен лишь патоморфоз опухоли 4-й степени.

При определении гистопатологической дифференцировки у (11,1 %) пациенток отмечена высокая степень (G1), у 48 (44,4 %) – средG1), у 48 (44,4 %) – сред1), у 48 (44,4 %) – средняя степень (G2), у 46 (42,6 %) – низкая степень (G3), недифференцироG2), у 46 (42,6 %) – низкая степень (G3), недифференциро2), у 46 (42,6 %) – низкая степень (G3), недифференцироG3), недифференциро3), недифференцированные опухоли (G4) не встречались, у двух пациенток (1,9 %) степень дифференцировки не установлена (Gx).

Пациенткам данной группы проведено определение размеров молочных желез и опухоли, оперативное лечение с учетом разработанной тактики ведения больных, а также катамнестическое наблюдение в течение 73,9 ± 16,3 мес.

На основании разработанного нами алгоритма сохранения САК проведено лечение 72 женщин из данной группы.

Всем 108 пациенткам осуществлена реконструкция молочных желез, в том числе одномоментная – в 78 случаях, отсроченная – в 30. В 10 случаях использовался торакодорзальный лоскут в стандартном варианте (сТДЛ), в 49 – в модифицированном (мТДЛ), TRAM-лоскут применялся в 36 случаях, сочетание радикальной резекции и редукционной маммопластики (онкопластическая редукция молочной железы) – в 8, реконструкция с использованием силиконовых изделий (имплантатов и экспандеровимплантатов) – в 5 случаях.

В качестве группы клинического сравнения обследовано 70 больных с РМЖ. Набор этой группы осуществлялся параллельно с основной. Средний возраст – 42,3 ± 0,8 года. Пациенткам проведены мастэктомия и лечение по стандартному протоколу согласно методическим рекомендациям, катамнестическое наблюдение.

Обе группы были сопоставимы по возрасту, стадии заболевания, гистологическому типу и степени гистопатологической дифференцировки опухоли.

Все пациентки перед операцией прошли комплексное обследование, которое включало в себя первичный осмотр с изучением анамнестических данных, рентгенологические методы исследования молочных желез, ультразвуковую диагностику, морфологическое исследование материала, полученного после тонкоигольной аспирационной биопсии или трепанобиопсии.

Рентгенологическое исследование молочных желез (маммография) выполнялось на 6–12-й день менструального цикла на маммографах «Маммодиагност» фирмы Philips. Для повышения низкой естественной контрастности тканей молочной железы по показаниям использовались методики с искусственным контрастированием – пневмокистография и дуктография.

Ультразвуковое исследование молочных желез проводилось на 5–9-й день менструального цикла на аппаратах «Shimadzu» SDU-500, «Aloka» SSD-630 и GE RT 3200, линейными датчиками 7,5 МГц c апертурой 4 см и 7 см по традиционной методике.

Тонкоигольная аспирационная биопсия с целью цитологического исследования образований молочных желез осуществлялась по стандартным методикам. Трепанобиопсия проводилась в случаях затруднений в получении материала для цитологического исследования.

Пациенткам со злокачественными новообразованиями молочной железы дополнительно выполнялись рентгенография или компьютерная томография грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости и подмышечных областей, остеогаммасцинтиграфия. Комбинированное лечение проводилось согласно утвержденным протоколам.

Определение объема молочной железы Объем молочной железы определяли по разработанной нами методике. Для этого измеряли поперечник железы в бюстгальтере от передней подмышечной линии до срединной линии через сосок и расстояние от соска до субмаммарной складки. По рассчитанной заранее таблице устанавливали текстильный размер молочной железы и соответствующий ему объем органа.

Сопоставление эффективности разработанного нами метода определения объема МЖ в сравнении с референтным методом проведено у женщин (средний возраст – 35,6 ± 1,3 года), исследовано 33 молочных железы. В качестве референтного использован метод, основанный на законе Архимеда, т.е. на измерении объема жидкости, вытесненной при погружении молочной железы в сосуд.

Определение объема опухоли и объема резекции При помощи УЗИ и мамографии определяли три размера опухоли в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Затем устанавливали объем опухоли по формуле:

Vоп = 4/3 а/2 b/2 с/2 = 0,52 а b с, где Vоп – объем опухоли; а, b, с – размеры опухоли.

После этого определяли объем удаляемого фрагмента молочной железы по формуле:

Vфр = 0,52 (а + 2d) (b + 2d) (с + 2d), где Vфр – объем удаляемого фрагмента молочной железы; а, b, с – размеры опухоли; d – наибольший размер опухоли (а, b или с).

Затем находили процентное соотношение объема удаляемого фрагмента и объема молочной железы по формуле:

Vфр / V 100 %, мж где Vфр – объем удаляемого фрагмента молочной железы; Vмж – объем молочной железы.

Экспертная оценка эстетичности результатов операции при доброкачественных опухолях молочной железы Для определения эстетической эффективности применяемых доступов у больных с доброкачественными опухолями молочной железы нами использован метод экспертной оценки. Анонимные фотографии пациенток после операций по удалению доброкачественных образований молочных желез, проведенных различными способами, были помещены в фотоальбом в случайном порядке и предложены для просмотра 20 экспертам. В качестве экспертов привлекались представители различных специальностей, имеющих отношение к эстетике. Оценка каждой фотографии проводилась по пятибалльной системе:

1 балл – рубец обезображивает молочную железу, нанося значительный урон эстетическому восприятию;

2 балла – рубец искажает молочную железу, эстетическое восприятие страдает;

3 балла – рубец виден, эстетическое восприятие страдает умеренно;

4 балла – рубец виден, но эстетическое восприятие не страдает;

5 баллов – рубец практически незаметен, эстетическое восприятие не страдает.

морфологическое исследование Аспираты, полученные при тонкоигольной аспирационной биопсии, окрашивались по методу Романовского–Гимзы с последующей световой микроскопией. Биоптаты фиксировались в 10%-м нейтральном формалине в течение 24–48 ч, после чего заливались в парафин. Готовились срезы толщиной 7 мкм. Препараты окрашивались гематоксилин-эозином.

Проведен морфологический анализ 258 препаратов молочных желез, удаленных по поводу рака, с целью выявления опухолевых клеток в соске.

Опухоли Педжета в исследование не включались. Определялись размеры опухоли, ее локализация, гистологический тип, степень злокачественности или патоморфоза, расстояние от края опухоли до ареолы, число пораженных метастазами лимфоузлов. Гистологически устанавливался факт вовлечения или не вовлечения соска в опухоль. Для этого через сосок проводились параллельные сагиттальные разрезы через 0,3 мм, таким способом обеспечивалось исследование большинства его протоков. Препараты окрашивались гематоксилин-эозином.

топографо-анатомическое исследование Выполнено на 13 нефиксированных трупах женщин в возрасте от 35 до 68 лет (медиана – 48 (41–58) лет), умерших в результате травм и заболеваний, не связанных с поражением сосудов и нервов анатомических областей, в пределах которых производилось формирование лоскутов. На 23 препаратах указанных областей (12 правых и 11 левых) изучали наличие анастомозов, связывающих сосудистую систему широчайшей мышцы спины (ШМС) с артериями, питающими трапециевидную мышцу и фрагмент лопаточного апоневроза с покрывающей его подкожной жировой клетчаткой.

Анатомическая часть работы включала в себя три серии исследований. Первая серия была проведена на базе патолого-анатомического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 1 г. Иркутска» (зав.

отд. – О.Л. Балашова). Вторая и третья серии были выполнены автором в г. Санкт-Петербурге на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией Военно-медицинской академии (проф. кафедры д.м.н.

А.Ю. Кочиш).

В первой серии производили заполнение артериального русла окрашивающей массой (водной взвесью черной туши) через грудоспинную артерию (основную питающую артерию ШМС) и препарирование.

Выявляли внутримышечные ветви грудоспинной артерии и их связи с другими артериями.

Во второй серии в грудоспинную артерию вводили натуральный латекс «Revultex», после чего проводили прецизионное препарирование с использованием оптического увеличения. Оценивали анастомозы ветвей грудоспинной артерии с другими артериальными сосудами, располагавшимися в близлежащих мышцах и подкожной жировой клетчатке.

В третьей серии выполняли инъекцию специальной рентгеноконтрастной затвердевающей массы через грудоспинную артерию. Анастомозы между грудоспинной артерией и другими артериальными сосудами изучали с помощью рентгенографии области широчайшей мышцы спины. Формировали торакодорзальный лоскут, наличие сосудов во всех его частях оценивали рентгенологически.

После заполнения артериального русла во всех трех сериях исследования производили экспериментальное формирование модифицированного торакодорзального лоскута, включавшего в себя кожный фрагмент, участок подкожной жировой клетчатки, часть лопаточного апоневроза, широчайшую мышцу спины и дистальный фрагмент трапециевидной мышцы. Далее разделяли модифицированный лоскут на составляющие его части, определяли абсолютный объем и процентное содержание каждой из них. Объем лоскута и его фрагментов определяли на основании объема вытесненной воды.

методы статистического анализа Статистический анализ проведен с использованием пакета программ Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc., USA) и Mathcad 13. Для каждой выборки данных проверяли гипотезу о нормальности распределения тестами Колмогорова–Смирнова, Шапиро–Вилка, Лиллиефорса. В выборках, где распределение отличалось от нормального, применялись непараметрические методы статистического анализа. При изучении связи между разными способами измерения объемов молочных желез использовался классический корреляционный анализ. Межгрупповые различия оценивались с применением статистики Пирсона и критерия Манна–Уитни. Выживаемость исследована с использованием метода Каплана–Майера.

При проведении всех видов статистического анализа за критический уровень значимости критериев принимался тот, при котором вероятность ошибки была менее 0,05.

резУЛЬтАты ИссЛеДОВАНИя И Их ОбсУжДеНИе Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении доброкачественных опухолей молочной железы, до настоящего времени не разработан хирургический доступ, который позволял бы полностью удалить образование, не нанося органу значительного эстетического ущерба.

На первом этапе исследования мы сравнили эстетическую эффективность различных типов доступов к доброкачественным опухолям молочной железы. Предложенную нами резекцию из внепроекционного доступа (РВПД) сравнивали с известными методами – секторальной резекцией (СР) и резекцией из проекционного доступа (РПД).

РВПД планировался таким образом, чтобы кожный разрез располагался ниже проекции опухоли – это необходимо для послеоперационного оттока раневого отделяемого и уменьшения возможности образования инфильтрата. При локализации процесса в верхних квадрантах проводился параареолярный разрез, при локализации в нижних – субмаммарный. Разрез выполнялся через кожу и подкожную клетчатку до переднего листка поверхностной фасции. В этом слое формировался подкожный канал, который заходил за опухоль. Затем фасция над опухолью раздвигалась, и последняя удалялась. После выполнения гемостаза подкожный канал дренировался, на кожу накладывались два этажа швов.

Длительность операции зависела от выбранного способа доступа. В то время как при использовании СР и РПД она не различалась, применение РВПД приводило к ее увеличению (41,9 ± 1,1 мин при РВПД, 35,9 ± 1,6 мин при СР (P < 0,002) и 35,8 ± 1,2 мин при РПД (P < 0,001)). Это может быть объяснено тем, что выполнение предложенного доступа несколько более сложно технически.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»