WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |

У больных с предполагаемым острым холециститом «блок уродинамики» выявлен в 28,6% случаев, умеренные нарушения - у 35,9%, нормальная сцинтиграмма - у 35,5%. При одинаковой доле истинноположительных заключений УЗИ и ангионефросцинтиграфии (по 21,2%), последняя имела большую диагностическую эффективность за счет меньшего числа ЛП результатов (7,3% против 35,9%), т.е. вследствие большей специфичности.

У больных с направительным диагнозом острый панкреатит «блок уродинамики» с аккумулятивной левой ренограммой выявлен в 30,2%, умеренные изменения - в 38,2%, а нормальная функция почек - в 31,7%. При одинаковой доле ИП заключений УЗИ и ангионефросцинтиграфии (по 19,1%), радионуклидный метод имел более высокую диагностическую эффективность за счет меньшего числа ЛП результатов (11,1% против 32,7%).

У больных с травмой живота и ранением брюшной полости выраженные сцинтиграфические нарушения отмечены в 49,4% случаев, умеренные – в - 33 16,5% и норма – в 34,2%. Сцинтиграфия продемонстрировала более высокую чувствительность при выявлении нарушения функции почек, чем УЗИ, при ушибах, когда структурных изменений при УЗИ не выявляли, а также высокую специфичность (отсутствие ложных заключений).

б а Рис. 9. Сцинтиграфия почек и мочевыводящих путей при «блоке уродинамики»:

а – фаза гемодинамики; б – паренхиматозная фаза.

У больных с различными видами патологии желудочно-кишечного тракта сцинтиграфические признаки острой окклюзии мочевыводящих путей выявлены в 27,0% случаев, умеренные изменения - в 40,5%, норма – в 32,4%.

- 34 Преимущества ангионефросцинтиграфии обусловлены отсутствием ЛО заключений (при УЗИ – 8,1%) и значительно меньшим числом ЛП заключений (2,7% в сравнении с 45,9% по УЗИ).

У больных с острой гинекологической патологией в 47,6% случаев получены аккумулятивные ренограммы, свидетельствующие об острой окклюзии мочевыводящих путей, умеренные нарушения выявлены у 19%, нарушения отсутствовали у 33%. Данные сцинтиграфии и УЗИ совпали во всех случаях, кроме 2 (по УЗИ имел место микронефролитиаз, при сцинтиграфии - норма).

В целом (табл. 7), чувствительность ангионефросцинтиграфии при выявлении острой окклюзии мочевыводящих путей составила 100%, специфичность – 91,5%, диагностическая эффективность – 93,9%. ЛП заключения по ангионефросцинтиграфии даны у 6,0% больных (51 чел.), наиболее часто – при остром панкреатите (22 чел.) и остром холецистите (18 чел.), несколько реже – при остром аппендиците (10 чел.).

Таблица Характеристика заключений о наличии окклюзии мочевыводящих путей у больных, обследованных для исключения острой патологии почек и мочевыводящих путей Количество заключений К-во № истинно- истинно- ложно- ложноПредварительный клинический диагноз боль п/п положи- отрица- положи- отрица- ных тельных тельных тельных тельных 1. Острый аппендицит 264 92 162 10 — 2. Острый холецистит 245 52 175 18 — 3. Острый панкреатит 199 38 139 22 — 4. Травма и ранение брюшной полости 79 39 40 — — 5. Острые заболевания желудочно37 9 27 1 — кишечного тракта 6. Острые гинекологические заболевания 21 10 11 — — Всего 845 240 554 51 — Следует отметить, что кривые аккумулятивного типа с обеих сторон могут явиться следствием функциональных расстройств почек при наличии острого воспаления органов брюшной полости, атонии мочевыводящих путей, а также гипергидратации (задержка жидкости в организме различного генеза).

Измененные ренограммы с обеих сторон должны насторожить исследователя, так как вероятность «двустороннего блока уродинамики» крайне низкая. В по - 35 добных случаях сцинтиграфию необходимо повторить после тщательной подготовки больного. Только односторонняя ренограмма аккумулятивного типа является признаком острой окклюзии мочевыводящих путей.

Таким образом, при дифференциальной диагностике острых хирургических заболеваний брюшной полости и острой урологической патологии сцинтиграфия является простым, необременительным для больного, высокочувствительным методом, и, в комплексе с УЗИ, позволяет в течение 30 мин дать определенный ответ.

Трудности диагностики синдрома позиционного сдавления мягких тканей связаны с тем, что повреждение мышц часто не имеет внешних признаков травмы, а пациенты стараются скрыть факт употребления алкоголя и наркотических препаратов. В этих условиях причина острой почечной недостаточности (ОПН) (миоренальный синдром) не всегда может быть установлена клинически, а успех лечения тяжелого эндотоксикоза зависит от ранней диагностики острой травматической деструкции. Обследованы 104 больных (98 мужчин и женщин), разделенных на группы с учетом степени нарушений функции почек (табл. 8) и распространенности и степени деструкции мышечной ткани.

Таблица Структура больных с острой деструкцией мягких тканей Число больных Группа сравнения Подгруппы абс % 1 – больные с ОПН 1а - анурия 24 23,1б - олигурия 33 31,1в - полиурия 11 10,2 – больные без ОПН 2а - нефропатия II ст. 16 15,2б - нефропатия I ст. 15 14,2в - нарушений функции почек нет 5 4,ВСЕГО 104 100,Обследованные больные были разделены на две группы: первая группа - поступившие с признаками ОПН (68 чел.), и вторая – больные с нефропатией I и II степени и без поражения почек (36 чел.) Кроме того, по распространенности повреждения мышц больные разделены на 6 категорий: I – поражение одного сегмента конечности, II – поражение 2 сегментов (голень и бедро), III – по - 36 ражение 3 сегментов, IV – мышцы нижней и верхней конечности (рис. 10), V – мышцы одной половины тела, включая мышцы конечностей, грудной клетки, живота и спины, VI – обширное двустороннее поражение мышечной ткани.

а б в г Рис. 10. Сцинтиграммы больного с синдромом позиционного сдавления:

а, б – ренограммы и ангиораммы в стадии олигурии; в, г – сцинтиграммы в мягкотканевой и костной фазах (передние и задние проекции); IV категория распространения некроза мышц.

- 37 Для определения взаимосвязи тяжести состояния больного и данных сцинтиграфии, проведен корреляционный анализ по следующими параметрами:

стадия ОПН, степень нефропатии, уровень миоглобина крови, креатинина, мочевины, КОН мягкотканевой и костной фазы, прирост КОН в костной фазе, распространенность мышечной деструкции по данным сцинтиграфии (I-VI).

Стадии ОПН и степени нефропатии имели прямую корреляционную связь с уровнем креатинина (r = 0,79), уровнем мочевины (r = 0,66) и распространенностью поражения мышечной ткани по данным сцинтиграфии (r = 0,64). Низкий коэффициент корреляции имели стадия ОПН/нефропатии и КОН в мягкотканевой фазе (r = 0,22), КОН в костной фазе (r = 0,28), прирост КОН в костной фазе в % (r = 0,33), а также уровень миоглобина (r = 0,18). Высокой и средней силы корреляционная связь установлена между распространенностью поражения мышц и уровнем миоглобина (r = 0,683), креатинина (r = 0,654), мочевины (r = 0,576), а низкая - КОН мягкотканевой фазы (r = 0,227), костной фазы (r = 0,236) и приростом КОН в костной фазе (r = 0,247). Исследование показало, что степень поражения почек зависит от распространенности мышечной деструкции. Дополнительно к имеющимся участкам некроза методом сцинтиграфии выявлены очаги некроза, не проявляющиеся клинически, у 33,7% больных (пациентов из 104).

Таким образом, радионуклидный метод позволяет диагностировать СПС и представляет особую ценность, когда внешние клинические признаки травмы не выражены, а также для выявления дополнительных очагов некроза.

Суммируя полученные результаты, можно заключить, что при точном определении места различных радионуклидных методик в диагностическом алгоритме, все они в каждом конкретном случае предоставляют ценную информацию, существенно дополняющую данные других методов диагностики, способствующую выбору адекватной лечебной тактики, что особенно важно в экстренных условиях.

ВЫВОДЫ 1. В многопрофильном медицинском стационаре, оказывающем неотложную помощь, целесообразна организация круглосуточной службы радионуклидной диагностики, что имеет большое значение для определения тактики ле - 38 чения, объема хирургического вмешательства и способствуют улучшению результата лечения больных с неотложными состояниями.

2. Сцинтиграфия миокарда с 99мТс-пирфотехом при подозрении на ОИМ достоверно выявляет зону некроза миокарда и имеет особое значение при повторных инфарктах в зоне рубцов, сомнительных результатах ЭКГ, ЭХО-КГ и ферментонегативных инфарктах. Чувствительность метода составила 96,3%, специфичность – 66,4%, диагностическая эффективность – 88,9%.

3. Перфузионная сцинтиграфия легких с 99мТс-макротехом выявляет зоны отсутствия кровотока при поражении ветвей легочной артерии любого калибра и количественно оценивает дефицит перфузии, что необходимо для определения тактики хирургического или медикаментозного лечения; отсутствие дефектов перфузии с высокой долей вероятности исключает диагноз ТЭЛА. При использовании разработанного алгоритма «рентгенография легких УЗДГ сцинтиграфия легких» чувствительность метода составила – 100%, специфичность – 98%, диагностическая эффективность – 99%.

99м 4. Трехфазная сцинтиграфия с Тс-пирфотехом достоверно выявляет уровень и степень нарушения кровоснабжения и зоны некроза мягких тканей при острой окклюзии магистральных артерий нижних конечностей различного происхождения. Выделенные степени нарушения микроциркуляции в мягких тканях при ишемии нижних конечностей позволяют выбрать адекватную хирургическую тактику и определить объем хирургического вмешательства.

5. При острой тонкокишечной непроходимости и ранней спаечной непроходимости метод оценки эвакуаторной функции желудка и пассажа РФП по кишечнику позволяет с высокой достоверностью установить наличие непроходимости, ее уровень, показания к хирургическому лечению, а также восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта на фоне консервативного лечения. Диагностическая эффективность радионуклидного метода при тонкокишечной непроходимости составила 95,9%, а при ранней спаечной непроходимости – 96,3%. Диагностическая эффективность комплекса «обзорная рентгенография—УЗИ—сцинтиграфия» составила 97-99%.

6. Гепатобилисцинтиграфия является скрининговым методом оценки проходимости общего желчного протока и при нормальных показателях позво - 39 ляет выполнить холецистэктомию, не прибегая к дополнительным инструментальным методам диагностики. При нарушении транспортной функции холедоха показано выполнение ЭРХПГ. Чувствительность метода в выявлении обтурации общего желчного протока составила 96,5%, специфичность – 26,7%, диагностическая эффективность – 86,1%.

7. Сочетание ангионефросцинтиграфии с УЗИ почек достоверно выявляет или исключает острую окклюзию мочевыводящих путей, что позволяет проводить дифференциальную диагностику острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и нарушений уродинамики. Чувствительность сцинтиграфии в выявлении острых урологических заболеваний составила 100%, специфичность – 91,5%, диагностическая эффективность – 93,9%.

8. При синдроме позиционного сдавления мягких тканей радионуклидный метод с использованием 99мТс-пирфотеха позволяет одновременно оценить распространенность мышечной деструкции и функцию почек и представляет особую ценность в случаях, когда внешние клинические признаки травмы не выражены. Степень тяжести синдрома позиционного сдавления зависит от распространенности мышечной деструкции, которую достоверно выявляет сцинтиграфия мягких тканей, что дает возможность определить тактику локального хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В диагностическом алгоритме у больных с подозрением на ОИМ сцинтиграфия миокарда должна стоять после ЭКГ и ЭХО-КГ. Целесообразно использование метода при ОИМ от 24 ч до 5-х суток с момента болевого приступа, а при формировании аневризмы на 10-15 сутки.

2. Перфузионная сцинтиграфия легких при подозрении на ТЭЛА должна следовать за рентгенографией легких, исключающей острые и хронические заболевания легких, и УЗДГ вен для повышения диагностической эффективности; в случая тяжелого состояния пациента можно ограничиться проведением перед сцинтиграфией только рентгенографии. Наиболее информативные сцинтиграфические признаки ТЭЛА: 1) множественные сегментарные дефекты перфузии; 2) отсутствие визуализации одной или нескольких долей в сочетании с сегментарными дефектами; 3) дефекты перфузии более многочисленные и об - 40 ширные, чем участки пониженной прозрачности при рентгенографии; 4) имеющиеся дефекты перфузии при нормальной рентгенограмме.

3. Для экстренной оценки состояния микроциркуляции мягких тканей в диагностическом алгоритме острого тромбоза и эмболии трехфазная сцинтиграфия с 99мТс-пирфотехом должна применяться после УЗДГ сосудов конечностей и/или рентгеноконтрастной ангиографии, определяющих состояние дистального артериального русла.

4. Радионуклидный метод оценки эвакуаторной функции желудка и пассажа РФП по кишечнику при подозрении на тонкокишечную непроходимость и раннюю спаечную непроходимость должен применяться в комплексе с УЗИ брюшной полости и обзорной рентгенографией брюшной полости и следовать за ними в диагностическом алгоритме как метод второго этапа параллельно с консервативными мероприятиями.

5. При механической желтухе целесообразно использование ГБСГ после УЗИ брюшной полости. Наиболее информативными сцинтиграфическими признаками обтурации общего желчного протока являются: изменение количественных показателей желчевыделительной функции печени, транспортной функции общего желчного протока и времени выхода желчи в кишку, а также изменение визуальной картины исследования: «ступенчатый» характер кривой с области общего желчного протока или «очаговая» задержка РФП в нем.

6. В экстренных условиях для исключения острой окклюзии мочевыводящих путей достаточно последовательного выполнения УЗИ почек и ангионефросцинтиграфии. Только односторонняя ренограмма аккумулятивного типа является признаком острой окклюзии, а нормальная ренограмма исключает ее.

7. При СПС радионуклидный метод с 99мТс-пирфотехом можно использовать в комплексе с биохимическим исследованием крови как единственный инструментальный метод диагностики для выявления очагов некроза и оценки эффективности лечебных мероприятий.

- 41 СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Кудряшова Н.Е., Синякова О.Г., Михайлов И.П. Радионуклидные исследования в неотложной хирургии сосудов // Мед. радиология и радиац. безопасность.– 1996.– № 2.– С. 44–47.

2. Кудряшова Н.Е., Шарифуллин Ф.А., Михайлов И.П., Леменев В.Л.

Применение сцинтиграфии и компьютерной томографии в диагностике послеоперационных осложнений в ангиохирургии / Мат. 7-го Всерос. конгр. рентгенологов и радиологов // Вестник рентген. и радиол.– 1996.– № 4.– С. 115.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»