WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

Признаки ТнКН (рис. 5) при сцинтиграфии выявлены у 96% больных (из 75 чел.) Через 2, 4 и 6 ч с момента приема РФП сцинтиграфическая картина сохранялась неизменной: визуализировались петли тонкой кишки с остановкой РФП на одном уровне, толстая кишка не визуализировалась. Отсутствие выхода РФП в слепую кишку через 6 ч рассматривали как показание к экстренной операции. У 3 больных выход РФП в слепую кишку все же был зарегистрирован, - 24 но только через 8 ч (обследование продлевали при признаках продвижения РФП), но из-за нарастания клинической симптоматики больные были оперированы (ЛО результаты сцинтиграфии). У всех в прошлом была резецирована тонкая кишка, что указало на ограничение сцинтиграфии у больных с укороченной кишечной трубкой.

30 мин 2 ч а 4 ч 6 ч б Рис. 5. Оценка пассажа РФП по кишечнику при тонкокишечной непроходимости:

а – кривая эвакуации; б – сцинтиграммы через 30 мин, 2, 4 и 6 часов.

У 24 больных с разрешившейся на фоне консервативного лечения ТнКН пассаж РФП по кишечнику был сохранен, но у большей части (66,7%) замедлен: через 2, 4, 6 и 8 ч визуализировались петли тонкой кишки с меняющейся сцинтиграфической картиной. Стойкой задержки РФП в конкретном участке не определяли, петли тонкой кишки постепенно (к 12-14 ч) очищались от РФП.

Выход РФП в слепую кишку у 33,3% больных соответствовал норме (через 2-ч), у 41,6% был отмечен через 6 ч, и у 25% – через 8 ч. Признаки сохранности пассажа соответствовали улучшению клинической симптоматики на фоне консервативного лечения и объективно подтвердили разрешение ТнКН (рис. 6).

- 25 2 ч 4 ч а 6 ч 12 ч 22 ч б Рис. 6. Оценка пассажа РФП по кишечнику при тонкокишечной непроходимости, разрешившейся при консервативном лечении:

а – кривая эвакуации; б – сцинтиграммы через 2, 4, 6, 12 и 22 часа.

Сочетание 3 диагностических методов позволило свести количество ЛО результатов к нулю. Чувствительность комплекса лучевых методов составила 100%, специфичность – 96%, диагностическая эффективность – 98,9% (табл. 4).

Таблица 4.

Диагностическая ценность лучевых методов при тонкокишечной непроходимости Параметры оценки диагностических методов (%) Диагностический метод диагностическая чувствительность специфичность эффективность Рентгенография обзорная 87,8 96,0 89,УЗИ 87,1 95,2 88,Сцинтиграфия 95,9 96,0 95,Комплекс из трех методов 100,0 96,0 98,Наибольшее значение сцинтиграфия имела при неполном соответствии клинических признаков ТнКН и данных первичного лучевого обследования (29,3% случаев), особенно у пожилых больных, когда клинические признаки - 26 ТнКН не были выражены, но обзорная рентгенография и УЗИ брюшной полости указывали на ее возможность. Сцинтиграфическое заключение о сохранении пассажа позволило ограничиться у этих больных консервативным лечением.

Принятие решения о выполнении операции основывалось на клиническом наблюдении и данных всех трех лучевых методов диагностики: нарастание клинической симптоматики или усугубление признаков ТнКН по данным хотя бы одного лучевого метода требовало неотложного повторного проведения остальных исследований и изменения лечебной тактики.

Вторую группу составил 81 больной с подозрениями на раннюю спаечную ТнКН в послеоперационном периоде. Им были выполнены операции по поводу ранений брюшной полости (34,5%), гинекологические операции (20,9%), аппендэктомия (18,5%), ушивание органов при травме живота (14,8%), рассечение спаек при ТнКН (7,4%), резекция желудка и ушивание язвы при язвенной болезни (3,7%). Наиболее часто ранняя спаечная ТнКН возникала на 310 сутки (91,4% больных). Рентгенологическое заключение о ее наличии дано в 48,1% случаев, заключение УЗИ – в 37,6% (табл. 5). Сочетание двух методов улучшило распознавание ранней спаечной ТнКН до 55,5% (чувствительность 71%, специфичность – 88% и диагностическая эффективность – 83,9%, что существенно ниже, чем в первой группе больных).

Нечеткость клинико-инструментальных данных в раннем послеоперационном периоде, обусловленная имеющимся парезом кишечника, потребовала исследования пассажа по кишечнику радионуклидным методом на фоне лечебных мероприятий. Сцинтиграфические признаки ТнКН отмечены у 28 из впоследствии оперированных больных - 96,6%.

Из 29 оперированных 47% составили больные с колото-резанными ранениями брюшной полости; у 27 (ИП заключения сцинтиграфии) подтверждена механическая ТнКН. У 2 больных механического препятствия при операции не выявлено (имелась динамическая непроходимость вследствие стойкого пареза кишечника, т.е. сцинтиграфия и другие методы лучевой диагностики дали ЛП результат). Один больной оперирован по клиническим показаниям и данным УЗИ и рентгенографии (ЛО результат сцинтиграфии, связанный с постепенным нарастанием симптомов ТнКН).

- 27 У 52 больных, не потребовавших хирургического вмешательства, пассаж по кишечнику был сохранен (ИО результаты сцинтиграфии): своевременный выход в толстую кишку наблюдали у 26,9% больных, через 6 ч – у 48,1% и через 8 ч – у 25% (вследствие послеоперационного пареза).

При ранней спаечной ТнКН статистически достоверными сцинтиграфическими признаками оказались: задержка РФП в определенном участке тонкой кишки, сохранение неизменной картины через 2, 4 и 6 ч, отсутствие визуализации слепой кишки к 4-6 ч исследования. Чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность сцинтиграфии оказались равными (96,3%), что почти полностью соответствует показателям в первой группе (табл. 4). Сочетание трех методов снизило количество ЛО результатов до нуля (табл. 5).

Таблица Диагностическая ценность лучевых методов при ранней спаечной тонкокишечной непроходимости Параметры оценки диагностических методов (%) Диагностический метод диагностическая чувствительность специфичность эффективность Рентгенография обзорная 70,9 66,0 67,УЗИ 68,9 85,0 78,Сцинтиграфия 96,3 96,3 96,Комплекс из трех методов 100,0 96,3 97,Радионуклидное исследование эвакуаторной функции желудка и пассажа по кишечнику имеет высокую диагностическую эффективность, что позволяет рекомендовать его к применению в неотложной хирургической гастроэнтерологии и включению в обязательный алгоритм обследования больных с подозрением на ТнКН.

Для оценки функции печени и транспортной функции желчных протоков при подозрении на обтурационную желтуху обследован 101 больной (39 мужчин и 62 женщины). На основании комплексного обследования больных (ЖКБ с холедохолитиазом, стеноз БДС, стриктура холедоха, различные опухоли) были диагностированы нарушения проходимости общего желчного протока. Кроме того, ряд больных обследован с дифференциально-диагностической целью, для исключения механического генеза желтухи (хронический гепатит), а также - 28 больные ЖКБ, у которых имели место осложнения и сопутствующие заболевания, сопровождавшиеся нарушением оттока желчи (острый панкреатит, дивертикул 12-перстной кишки с явлениями дивертикулита, паравезикальный инфильтрат). Помимо лабораторных методов диагностики (общий и биохимический анализы крови, анализ мочи), применяли комплекс инструментальных методов, который включал УЗИ, ГБСГ, ЭРХПГ.

У 89,1% больных имелся хотя бы один количественный признак нарушения желчевыделительной функции по данным ГБСГ (наиболее часто нарушены Тmax и Т печени, Тmax и Т холедоха), причем те или иные варианты изменений с близкой частотой наблюдали у больных с самыми различными заболеваниями. Это подчеркивает функциональную направленность метода, выявляющего патофизиологически сходные нарушения, и объясняет его невысокую специфичность. О высокой чувствительности ГБСГ (табл. 6) свидетельствует выявление нарушения желчевыделительной функции у 66% больных с нормальным и незначительно повышенным уровнем билирубина. Помимо изменения количественных показателей, отмечены изменения вида сцинтиграфической кривой с области холедоха («ступенчатый» характер) (рис. 7) или сцинтиграммы (визуальная задержка РФП в проекции холедоха к концу исследования, преходящая «очаговая» задержка РФП в проекции холедоха), которые возникали даже при нормальном или незначительном повышении билирубина, а также и при нормальных количественных параметрах ГБСГ. Только у 3% больных не были выявлены нарушения количественных показателей и отсутствовали визуальные признаки препятствия в холедохе (ЛО результаты; у этих больных впоследствии при ПСТ были удалены мелкие конкременты холедоха).

Таблица Диагностическая ценность лучевых методов (УЗИ и ГБСГ) Параметры оценки диагностических методов (%) Диагностический метод диагностическая чувствительность специфичность эффективность УЗИ 62,8 100,0 68,Сцинтиграфия 96,5 26,7 86,Нарушение количественных показателей и изменение визуальной картины сцинтиграмм, свидетельствующие о нарушении желчевыделительной функ - 29 ции печени, выявлены при ГБСГ в общей сложности у 97% больных, что указывает на высокую чувствительность ГБСГ к нарушению желчевыделения.

а б Рис. 7. Гепатобилисцинтиграфия при холедохолитиазе:

а) до (ступенчатая кривая с холедоха) и б) после выполнения ЭПСТ:

а) Тmax печени = 12 мин, Т печени = 30 мин, Тmax холедоха = 42 мин, Т холедоха = 50 мин, время выхода РФП в тонкую кишку – 24 мин, б) Тmax печени = 12 мин, Т печени = 24 мин, Тmax холедоха = 20 мин, Т холедоха = 42 мин, время выхода РФП в тонкую кишку – 12 мин - кривая «активность-время» с области печени - - кривая «активность-время» с области холедоха ••••••• - клиренсовая кривая При корреляционном анализе установлено, что ультразвуковые признаки нарушения желчеоттока достоверно коррелируют между собой, демонстрируя - 30 среднюю (коэффициент корреляции по Спирмену - s – составил от 0,3 до 0,69) и сильную (s = 0,7 и более) корреляционную связь. Показатели ГБСГ также коррелируют между собой, однако связь эта только средней и слабой силы (s не более 0,62, преобладали его значения от 0,5 до 0,4). Это обусловлено тем, что метод ГБСГ отражает различные звенья патогенеза нарушений желчевыделительной функции (выработка желчи гепатоцитами, транспорт по желчным протокам, выведение желчи в кишку). Корреляционная связь между количественными параметрами ГБСГ и результатами УЗИ выявлена только в отношении признаков внутри- и внепеченочной билиарной гипертензии, но связь эта средней и слабой силы (s составил от 0,12 до 0,38). Уровень общего билирубина крови достоверно коррелировал только со степенью выраженности ультразвуковых признаков внутри- и внепеченочной билиарной гипертензии (связь средней силы - s = 0,42 и 0,38 соответственно). Средней силы была и его корреляционная связь с некоторыми количественными показателями ГБСГ: Тmax (s = 0,47) и Т печени (s = 0,3), Т холедоха (0,28) и время выхода РФП в кишечник (0,31). Отсутствие сильной корреляции между указанными параметрами подчеркивает, что каждый из методов выполняет свои задачи и для постановки правильного диагноза необходимо их комплексное использование.

Сложности для интерпретации результатов ГБСГ представили больные с паренхиматозной желтухой. При выраженной гипербилирубинемии (более 150200 мкмоль/л) и резком нарушении желчевыделительной функции печени по данным ГБСГ судить о проходимости холедоха не представляется возможным.

Чувствительность УЗИ составила 62,8%, специфичность – 100%, диагностическая эффективность – 68,3%; чувствительность сцинтиграфии – 96,5%, специфичность – 26,7%, диагностическая эффективность – 86,1%. Применение ГБСГ в комплексе с УЗИ повысило чувствительность диагностики механической желтухи на 30%, а диагностическую эффективность на 18% (табл. 6).

Важной областью применения ГБСГ является оценка эффективности проводимого лечения. В динамике после ПСТ и удаления конкрементов холедоха ГБСГ наглядно продемонстрировала быструю нормализацию количественных показателей желчевыделительной функции печени и транспортной функции холедоха в результате хирургического вмешательства.

- 31 ГБСГ, благодаря своей высокой чувствительности и простоте выполнения, может служить скрининговым методом диагностики для выявления патологии внепеченочных желчных протоков. При отсутствии признаков нарушения пассажа желчи по холедоху больным ЖКБ можно выполнять холецистэктомию без дополнительных лучевых методов диагностики (рис. 8). Инвазивные методы (ЭРПХГ и другие методы прямого рентгеновского контрастирования), целесообразно применять после получения положительного результата двух методов: УЗИ и ГБСГ (в указанной последовательности). ГБСГ, имея небольшую лучевую нагрузку, можно проводить повторно для оценки эффективности проводимого хирургического или консервативного лечения.

УЗИ Признаки острого калькулезного холе- Признаки острого калькулезного цистита, холедох не визуализируется холецистита, конкремент холедоха ГБСГ ЭРХПГ, ПСТ Нет Нарушения Холецистэктомия нарушений желчеоттока Холецистэктомия ЭРХПГ, ПСТ Холецистэктомия Рис. 8. Алгоритм обследования больных ЖКБ с подозрением на холедохолитиаз.

Для исключения острой окклюзии мочевыводящих путей сцинтиграфия почек проведена 845 больным с предположительным диагнозом: острый аппендицит (264 чел.), острый холецистит (245 чел.), острый панкреатит (чел.), травма и ранение брюшной полости (79 чел.), острые заболевания желудочно-кишечного тракта (37 чел), острые гинекологические заболевания (чел.) Показанием для исследования была невозможность исключить по клини - 32 ческим данным острую патологию почек и мочевыводящих путей, в первую очередь мочекаменную болезнь и острый пиелонефрит. Проанализированы клинические, ультразвуковые (всем больным до сцинтиграфии выполнено УЗИ брюшной полости и почек) и лабораторные данные.

Выделены три варианта сцинтиграфической картины: 1) аккумулятивный тип («блок уродинамики») (рис. 9) или афункциональная кривая (нефункционирующая почка), 2) умеренные нарушения функции почек и мочевыводящих путей (удлинение фильтрационного или экскреторного сегмента и визуально определяемая стойкая задержка РФП в чашечно-лоханочной системe или мочеточнике), 3) норма (нормальные количественные параметры перфузии, фильтрационно-экскреторной функции и отсутствие визуальных изменений структуры почки и мочевыводящих путей).

У больных с предварительным диагнозом острый аппендицит при сцинтиграфии получено 38,6% аккумулятивных кривых («блок уродинамики»), 17,4% умеренных нарушений и 43,9% нормальных ренограмм. В сравнении с УЗИ, ангионефросцинтиграфия отличалась отсутствием ЛО и в 7 раз меньшим числом ЛП заключений (3,8% против 26,9%) и значительно более частыми истинными заключениями, как ИП (34,8% и 25%), так и ИО (61,4% и 38,3%).

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»