WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

При ТЭЛА достоверно чаще определяли множественные сегментарные ДП (81,9% против 56%, p < 0,05), а также отсутствие визуализации одной или двух и более долей в сочетании с сегментарными ДП (36,1% и 3%, p < 0,001). При сопоставлении с рентгенографией ДП при ТЭЛА были более многочисленными и обширными, чем определенные при рентгенографии участки пониженной прозрачности легочной ткани. Следует отметить, что при отсутствии ТЭЛА достаточно часто не визуализировалась одна доля легкого (40%), но сегментарных ДП при этом не выявляли. ДП, совпадающие с рентгенографически выявленными участками пониженной прозрачности, были достоверным признаком хронических заболеваний легких без ТЭЛА. Преобладали средние и тяжелые нарушения перфузии при ТЭЛА: I ст. (суммарное снижение до 29%) отмечена у 18,1%, II ст. (30-44%) – у 54,2%, III ст. (тяжелая, 45-59%) – у 27,7%.

- 16 Чувствительность сцинтиграфии в первой группе составила 95,2%, специфичность – 20%, точность (диагностическая эффективность) – 77,7%.

Недостаточная специфичность метода побудила к разработке комплексного принципа диагностики ТЭЛА и был рекомендован следующий алгоритм первичного обследования при соблюдении принципа строгой последовательности: рентгенография легких УЗДГ перфузионная сцинтиграфия.

Для определения эффективности данного алгоритма обобщены и оценены данные исследования 103 больных (56 с ТЭЛА и 47 с другими заболеваниями легких), составивших вторую группу.

Стабильно повторившимися в обеих группах признаками ТЭЛА были:

перегрузка правых отделов сердца по ЭКГ, повышение давления в ЛА по ЭХОКГ, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, флотация тромба по УЗДГ, отсутствие рентгенологических изменений при наличии ДП, множественные сегментарные ДП при сцинтиграфии (рис. 2), отсутствие визуализации одной или более долей в сочетании с сегментарными дефектами ДП, более многочисленные и обширные, чем участки пониженной прозрачности при рентгенографии.

а б в г Рис. 2. Множественные сегментарные дефекты перфузии легких при ТЭЛА.

Сцинтиграммы в передней (а), задней (б) и боковых (в, г) проекциях.

- 17 При обследовании больных второй группы те или иные рентгенологические признаки ТЭЛА выявлены только у 8 больных с ТЭЛА (15,1%) и у 3 без ТЭЛА (6%), а такие рентгенологические изменения, как инфильтрация легочной ткани, очаги, пневмосклероз, выявлены у 14 больных с ТЭЛА (26,4%) и без ТЭЛА (64%). Это указывает на низкую эффективность изолированного использования рентгенографии при диагностике ТЭЛА. При УЗДГ во второй группе тромбы выявлены у 40 больных с ТЭЛА (75,5%), что соответствует клиническим представлениям о высокой частоте ТЭЛА при венозном тромбозе.

Однако тромбы выявляли достаточно часто и у больных без ТЭЛА (10 чел. - 20%), поэтому само по себе положительное заключение УЗДГ о наличии тромба не может служить достоверным доказательством ТЭЛА. Гораздо более специфично наличие флотации тромба, что имело место у 34% больных (18 чел.) при ТЭЛА и только 2% (1 чел.) без ТЭЛА.

Отсутствие как рентгенологических признаков ТЭЛА, так и тромбов при УЗДГ, имело место у 19,6% больных (11 чел.) второй группы с ТЭЛА (без ТЭЛА - у 38 чел. - 76%). Различные ДП при ПС были выявлены у большинства больных: 53 (100%) с ТЭЛА и 31 – без ТЭЛА (62%). Для повышения специфичности метода во второй группе сопоставляли объем выявленных при рентгенографии и ПС изменений. Совпадение ДП при ПС с рентгенологическими изменениями имело место у 62% больных второй группы без ТЭЛА и ни у одного из пациентов с ТЭЛА. Более многочисленные и обширные ДП, чем участки пониженной прозрачности легочной ткани при рентгенографии, выявлены у 28,3% с ТЭЛА и только 2% без ТЭЛА. У 19 больных перфузия легких по данным ПС была нормальной, что позволило полностью исключить диагноз ТЭЛА.

При сохраняющихся сомнениях в диагнозе (в нашем исследовании их частота составила 6,8%) была выполнена КТ-ангиография легких для уточнения локализации тромбоэмболов в ветвях ЛА, что позволило выбрать оптимальную лечебную тактику и возможность хирургического вмешательства.

Комплексная оценка результатов лучевых исследований в принятой нами последовательности позволила сократить число ЛП заключений менее чем до 1% (1 чел.), что соответствует специфичности равной 98%. Чувствительность составила 100% (ЛО ответов нет), а диагностическая эффективность – 99%, в - 18 сравнении с 77% в 1 группе больных. Сравнение результатов обследования двух групп больных показало значительное преимущество предложенного диагностического алгоритма «рентгенография легких УЗДГ перфузионная сцинтиграфии легких»: диагностическая эффективность (точность) обследования увеличилась на 22% (рис. 3). При тяжелом состоянии больного для быстроты постановки диагноза можно ограничиться проведением перед ПС только рентгенографии легких. При отсутствии каких-либо дефектов перфузии по данным ПС диагноз ТЭЛА можно с уверенностью исключить.

2 группа 53 1 группа 79 5 20 0 20 40 60 80 Истинноположительные результаты Истинноотрицательные результаты Ложноположительные результаты Ложноотрицательные результаты Рис. 3. Результаты диагностики ТЭЛА в двух группах больных (абс. число больных) ПС, благодаря высокой воспроизводимости, незаменима для оценки эффективности тромболитической или антикоагулянтной терапии. На фоне лечения 2-х, 3-х и 4-х-кратно обследовано 50 больных. На фоне тромболитической терапии больные обследованы повторно на 1-2 сутки, а получающие антикоагулянты – через 5-7 дней. Уже через сутки после тромболизиса наблюдали улучшение перфузии в пораженных долях и сегментах легких, вплоть до ее полного восстановления при своевременно начатом лечении. На фоне антикоагулянтов столь выраженного эффекта не наблюдали.

Для оценки магистрального и тканевого кровотока у больных с окклюзи99m ей магистральных артерий трехфазная сцинтиграфия с Тс-пирфотехом проведена 90 больным (74 мужчины и 16 женщин), преимущественно с односторонней окклюзией магистральных артерий различного происхождения (71,1% с острым тромбозом, включая тромбоз при травме магистральной арте - 19 рии, 11,1% с эмболией, 17,7% с атеросклеротической окклюзией). Все больные поступили с ишемией нижних конечностей (IIв-IIIб степени острой ишемии по классификации И.И.Затевахина, а при хронической окклюзии - IIб и III степени хронической ишемии по классификации А.В.Покровского). Данные сцинтиграфии различались в зависимости от уровня окклюзии магистральных артерий, степени ишемии и развития коллатерального кровообращения.

При остром тромбозе клинические признаки острой ишемии IIв степени имели 31,2% пациентов (20 чел.). У всех этих больных во второй и третьей фазах сцинтиграфии кровоснабжение тканей голени и стопы было умеренно сниженным (на 20-40% по сравнению с непораженной конечностью). Поскольку клинико-инструментальные данные, включая результаты сцинтиграфии, свидетельствовали о сохранности микроциркуляторного русла в пораженной конечности, всем больным выполнены тромбэндартерэктомия и реконструктивные операции с положительным эффектом. Через 5-7 дней после операции, при восстановлении магистрального кровотока, накопление РФП в мягких тканях голени и стопы повышалось в 1,5-2 раза по сравнению с исходным уровнем.

Признаки острой ишемии IIIа степени имели 68,8% больных с острым тромбозом (44 чел.), причем по данным УЗДГ коллатеральный кровоток у больных (45,5%) был частично сохранен. При сцинтиграфии же у всех 44 больных включение РФП в ткани с определенного уровня практически полностью отсутствовало (в тканях голени снижение на 80-90%, стопы - на 99-100%), что указывало на отсутствие микроциркуляции в тканях. У 24 пациентов с отсутствием коллатерального кровотока по данным УЗДГ выполнена ампутация, уровень которой определен с учетом сцинтиграфии и клинических проявлений (морфологически подтверждена нежизнеспособность тканей ампутированной конечности). У 20 пациентов с частично сохранным коллатеральным кровотоком по данным УЗДГ, но отсутствием включения РФП, проведены экстренная тромбэндартерэктомия, различные реконструктивные операции с целью снижения уровня ампутации и улучшения условий заживления культи (рис. 4).

У 10 больных с эмболией, как и при остром тромбозе травматического происхождения, накопление РФП в тканях конечностей полностью отсутствовало с уровня эмболии магистрального сосуда (снижение на 90-100%). У - 20 больных (IIв степень острой ишемии) с эмболией длительностью до 6 ч была выполнена эмболэктомия с хорошим эффектом: кровоток восстановлен. У больных (IIIб степень острой ишемии) с эмболией длительностью более суток и клиническими признаками сомнительной жизнеспособности тканей выполнена эмболэктомия для снижения уровня ампутации с последующей ампутацией, уровень которой определяли с учетом данных сцинтиграфии.

а б 1 2 1 Рис. 4. Сцинтиграммы больного с острым тромбозом до проведения реконструктивной операции (а) и через 2 нед. после вмешательства (б); 1 – мягкотканевая, 2 - костная фаза.

Из 16 пациентов с атеросклеротической окклюзией 5 имели недостаточный, но сохранный коллатеральный кровоток по данным УЗДГ (хроническая ишемия IIб ст.) У них в мягкотканевую и костную фазы сцинтиграфии наблюдали гиперфиксацию РФП в тканях голени и стопы (в сравнении со здоровой конечностью выше на 20-30%) и умеренное повышение в костной фазе (выше на 30-40%). Этим больным экстренное вмешательство не требовалось и в плановом порядке были выполнены реконструктивные операции с положительным эффектом. У 3 чел. с хронической ишемией III ст. и отсутствием дистального артериального русла по УЗДГ было значительно снижено накопление РФП в тканях голени и отсутствовало в стопе в мягкотканевую и костную фазы. По жизненным показаниям им выполнена ампутация с учетом данных сцинтигра - 21 фии. У 8 чел. с частично сохраненным коллатеральным кровотоком выполнены реконструктивные операции для снижения уровня ампутации.

Исследование позволило выделить пять вариантов сцинтиграфической картины при окклюзии магистральных артерий: 1) при обратимой острой ишемии наблюдалось умеренное (не более чем на 20-40% по сравнению со здоровой конечностью) снижение включения 99mТс-пирфотеха в мягкие ткани; 2) при необратимой острой ишемии резко (не менее чем на 70%) снижалась фиксация РФП, вплоть до полного ее отсутствия, что свидетельствовало о сомнительной жизнеспособности тканей; 3) при некрозе мышц с присутствием кровотока в зоне повреждения имела место выраженная гиперфиксация РФП с аккумуляцией в костной фазе (превышение включения РФП в зоне некроза на 60-100% по сравнению с симметричным участком), с нарастанием в костной фазе (превышение на 100-250%); 4) при полном некрозе, без кровоснабжения вследствие микротромбирования капилляров, включение РФП в зону некроза отсутствовало (снижение на 90-100%); 5) при хронической ишемии IIб имела место умеренная гиперфиксация РФП в тканях (в мягкотканевой фазе превышение включения на 20-30%), увеличивающаяся в костной фазе (превышение включения РФП на 30-40%). Чем больше разница в накоплении РФП в мягкотканевую и костную фазы, тем выраженнее ишемия, причем накопление РФП в очаге некроза при острой и хронической ишемии по интенсивности не различались.

Проведенное исследование показало, что трехфазная сцинтиграфия с 99m Тс-пирфотехом предоставляет данные, позволяющие усовершенствовать диагностику и обосновать выбор метода лечения ангиохирургических больных (табл. 3). Радионуклидный метод позволяет объективно оценить степень ишемии мягких тканей при острой окклюзии магистральных артерий, определить локализацию некротических изменений и объем необходимой некрэктомии.

Сцинтиграфию можно использовать для определения уровня окклюзии магистрального сосуда при невозможности выполнения рентгеноконтрастной ангиографии.

- 3 Таблица Выбор хирургической тактики при острой окклюзии магистральных артерий Состояние Данные сцинтиграфии дистального Изменения нако- Изменения накоСтепень артериальноВизуальная оценДиагноз n Хирургическая тактика пления РФП в пления РФП в ишемии го русла по ка кровоснабжемягкотканевую костную фазу УЗДГ и анния тканей фазу (%)* (%)* гиографии Ост рый тромбоз IIв 20 Сохранено Снижение - 2040 - 1030 Реконструктивная операция Острый тромбоз IIIа 20 Сохранено Отсутствует - 80100 - 7090 Реконструктивная операция для снижения уровня ампутации Острый тромбоз IIIа 24 Отсутствует Отсутствует - 80100 - 7090 Ампутация Острый тромбоз с IIIа 17 Сохранено Гиперфиксация + 60100 + 100250 Некрэктомия дополнительно некрозом мышц к основной операции Эмболия (< 6 ч) IIв 4 Отсутствует Отсутствует - 100 - 100 Эмболэктомия Эмболия (> 6 ч) IIIб 6 Отсутствует Отсутствует - 100 - 100 Ампутация Атеросклеротическая IIб 5 Сохранено Гиперфиксация + 2030 + 3040 Реконструктивная операция окклюзия Атеросклеротическая III 11 Отсутствует Отсутствует - 80100 - 7090 Реконструктивная операция окклюзия для снижения уровня ампутации Примечание: * приведен % изменения накопления РФП по сравнению со здоровой конечностью.

- 23 При подозрении на острую тонкокишечную непроходимость оценка эвакуаторной функции желудка и пассажа РФП по кишечнику проведена у пациентов. Первую группу составили 99 больных (41 мужчина и 58 женщин), обследованных при подозрении на ТнКН, из них 75 оперированы и 24 пролече- ны консервативно. Вторую группу составил 81 больной (51 мужчина и 30 жен- щин), обследованный в послеоперационном периоде при подозрении на ран нюю спаечную ТнКН; из них у 29 проведена релапаротомия, а 52 успешно пролечены консервативно.

Больные первой группы в прошлом перенесли операции (38% из них - повторные) на органах брюшной полости, часто на фоне перитонита. Всем больным на первом этапе выполнили обзорную полипозиционную рентгенографию и УЗИ брюшной полости, при комплексной оценке которых на первом этапе диагноз ТнКН был установлен 70,7% больным. Четких клиникоинструментальных данных, свидетельствующих о странгуляции, получено не было и всем 99 больным первой группы начато консервативное лечение с одновременным радионуклидным исследованием пассажа по тонкой кишке. При усугублении клинических проявлений ТнКН исследование пассажа по кишечнику прерывали и выполняли операцию, независимо от данных лучевой диагностики. Из 75 оперированных больных высокая ТнКН имела место у 11, низкая – у 63, а у одной больной механического препятствия не выявлено (ЛП результат всех методов).

В первой группе больных чувствительность рентгенологического метода (при однократном применении) составила 87,8%, специфичность – 96%, диагностическая эффективность – 89,8%, УЗИ - соответственно 87,1%, 95,2% и 88,8%. При сочетании УЗИ и обзорной рентгенографии чувствительность повысилась до 94,5%, а диагностическая эффективность возросла до 94,9%.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»