WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

Апробация диссертации Результаты исследования представлены на 48 научных форумах, включая VII (Владимир, 1996) и VIII (Челябинск, 2001) Всероссийские съезды рентгенологов и радиологов, I (Дубна, 1997) и II (Обнинск, 2000) Съезды Российского - 9 общества ядерной медицины, Международную конференцию «Ядерная медицина в XXI веке» (Дубна, 2002), Невский радиологический форум (СанктПетербург, 2003), форумы «Радиология-2005», «Радиология-2006», «Радиология-2007» (Москва), II Всероссийский национальный конгресс по лучевой диагностике и терапии (Москва, 2008), Всероссийскую научно-практическую конференцию «Организационные, медицинские и технические аспекты радиологии» (Москва, 2008), научно-практическую конференцию «Лучевая диагностика повреждений живота и острых заболеваний органов брюшной полости» (Москва, 2008), IV (Москва, 1998), V (Новосибирск, 1999), IX, X, XI, XII, XIII (Москва, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007) Всероссийские Съезды сердечнососудистых хирургов, XIX Съезд хирургов Украины (Харьков, 2000), IX Всероссийский съезд хирургов (Волгоград, 2000), конгрессы 9-я, 10-я, 11-я, 13-я и 14-я Российская гастроэнтерологическая неделя (Москва, 2003, 2004, 2005, и 2008), 10-ю, 11-ю, 12-ю, 13-ю Российские конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2005, 2006, 2007, 2008), I Конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005), VII Съезд научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007), Пленумы Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН (Кавказские Минеральные Воды, 2005; Курск, 2007) Апробация работы состоялась 16 декабря 2008 г. на научной конференции в рамках проблемно-плановой комиссии № 1 «Острые хирургические заболевания брюшной полости и малого таза» НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Публикации. По результатам диссертации опубликовано 50 печатных работ, из них 12 статей – в центральных журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации Работа состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике клинического материала и используемых методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 325 стр. машинописного текста (основной текст – 268 стр.), иллюстрирована 24 таблицами, рисунками, 17 клиническими наблюдениями. Список литературы включает источников, из них на русском языке 292 работы, на иностранных языках – 205.

- 10 Характеристика клинического материала и методы исследования Для анализа выделены неотложные состояния, когда радионуклидные методики способны решить важные клинические задачи при диагностике и выборе рациональной тактики ведения больных. Это - ОИМ, ТЭЛА, острый тромбоз и эмболия магистральных артерий, ОТнКН и ранняя спаечная ТнКН, механическая желтуха, СПС мягких тканей, а также острые урологические заболевания, потребовавшие дифференциального диагноза с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Проведен детальный анализ результатов обследования 1603 пациентов (табл. 1).

Таблица Структура больных, включенных в разработку Количество больных Виды патологии всего мужчин женщин Острый инфаркт миокарда 72 58 Тромбоэмболия легочной артерии 211 109 Острая окклюзия магистральных артерий 90 74 Острая тонкокишечная непроходимость 180 92 Обтурационная желтуха 101 39 Патология мочевыделительной системы (дифференциаль845 404 ный диагноз с острыми хирургическими заболеваниями) Острая деструкция мягких тканей 104 98 Всего 1603 874 Методы исследования и лучевая нагрузка. В соответствии с задачами работы для исследования каждой группы больных использовали определенные РФП и радионуклидные методики, как стандартизованные, так и модифицированные в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского применительно к условиям неотложной помощи.

99m 1. Полипозиционную сцинтиграфию грудной клетки с Тс-пирфотехом проводили при подозрении на ОИМ. Внутривенно вводили 370-500 МБк (лучевая нагрузка 2,1-2,85 мЗв). Сцинтиграфию выполняли через 1,5-2 ч после введения радиофармпрепарата (РФП) в 5 проекциях (передней, косых 30°, 45° и 60° и боковой 90°) в режиме 500 000 имп/кадр с матрицей 6464 пиксела. Интенсивность включения РФП в миокард при его повреждении оценивали по бальной системе (А.В. Баумгартль, 1981) по отношению к грудине и ребрам.

- 11 Перед сцинтиграфией всем больным выполняли ЭКГ в динамике, ЭХО-КГ и определяли кардиоспецифические ферменты крови.

2. ПС легких с 99mТс-макротехом проводили у больных с подозренем на ТЭЛА. Исследование выполняли через 5 мин после введения 100-150 МБк РФП (лучевая нагрузка 1,1–1,65 мЗв) в четырех стандартных проекциях (передней, задней, правой и левой боковых), при необходимости дополняя их косыми проекциями в режиме 300 000 имп. на кадр с матрицей 128128 пикселей. Краевые, повторяющиеся во всех проекциях ДП свидетельствовали о нарушении легочного кровотока. Комплекс диагностических методов при подозрении на ТЭЛА включал также ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗДГ вен нижних конечностей и нижней полой вены, рентгенографию и, по показаниям, компьютерную томографию (КТ).

99m 3. Трехфазная сцинтиграфия конечностей с Тс-пирфотехом. Внутривенно болюсно вводили 500 МБк РФП (лучевая нагрузка 2,85 мЗв). Первая фаза исследования – оценка магистрального кровотока в динамическом режиме – кадров (1 кадр/с). Вторая фаза – тканевая (фаза кровенаполнения) – статическая сцинтиграфия через 5-10 мин 300 с/кадр. Третья фаза – костная – статическая сцинтиграфия через 2-3 ч в том же режиме. Анализ сцинтиграмм включал расчет «коэффициента относительного накопления РФП» (КОН) – т.е. соотношения включения РФП (по счету импульсов) в симметричных участках мягких тканей пораженной и здоровой конечностей. При поступлении всем больным с острой окклюзией магистральных артерий были выполнены УЗДГ и/или рентгеноконтрастная ангиография.

4. Оценка эвакуаторной функции желудка и пассажа РФП по кишечнику с 99mТс-технефитом или 99mТс-бромезидой. Больной получал per os РФП в дозе 50-100 МБк (лучевая нагрузка 0,47-0,94 мЗв и 0,85-1,7 мЗв соответственно), разведенный в 100-150 мл воды. После оценки эвакуаторной функции желудка в течение 20 мин (60 кадров, по 20 с/кадр), выполняли статические снимки кишечника через 2, 4, 6 ч и т.д. (200 с/кадр). Если пассаж по кишечнику был сохранен, последний досмотр проводили через 24 ч. Методика является модификацией стандартного метода оценки эвакуаторной функции желудка (Г.В. Пахомова, 2001). Всем больным с подозрением на ТнКН перед сцинтиграфией выполняли обзорную рентгенографию и УЗИ брюшной полости.

- 12 5. ГБСГ с 99mТс-бромезидой. Внутривенно вводили 100-150 МБк РФП (лучевая нагрузка 1,7–2,55 мЗв). Проводили динамическую запись в течение мин (60 кадров по 60 с/кадр) и досмотры, при необходимости, в виде статических кадров по 300 с каждый через 2, 3 ч и более. Если к 40-45 мин выхода меченой желчи в кишку не наблюдали, вводили спазмолитический препарат. Анализ гепатограмм и сцинтиграмм включал качественную и количественную оценку кривых, полученных с «зон интереса»: печени, желчного пузыря, общего желчного протока. Помимо лабораторных методов диагностики (общий и биохимический анализы крови, анализ мочи), применяли УЗИ, ЭРХПГ.

6. Ангионефросцинтиграфию с 99mТс-пентатехом проводили после предварительной гидратации (250-500 мл воды за 30 мин до исследования) и опорожнения мочевого пузыря. Вводили 150-200 МБк РФП (лучевая нагрузка 0,95– 1,26 мЗв). Первая фаза – перфузия – 1-ая мин записи в режиме 1 кадр/с (всего 40-60 кадров). Вторая фаза – ренография – динамическая сцинтиграфия в режиме 60 кадров по 20 с/кадр. Анализ включал качественную и количественную оценку ренограмм, полученных с «зон интереса»: почечная паренхима в обе фазы, чашечки и лоханки, мочевой пузырь, мочеточники.

7. Одномоментная ангионефросцинтиграфия и оценка состояния мягких 99m тканей с Тс-пирфотехом. При СПС использовали трехфазную сцинтиграфию, но вместо фазы магистрального кровотока, проводили ангионефросцин99m тиграфию, используя свойство Тс-пирфотеха фильтроваться почками. РФП вводили в дозе 500 МБк (лучевая нагрузка 2,85 мЗв). В первой фазе в течение 20 мин исследовали функцию почек, а во вторую и третью фазы в участках мышечной деструкции рассчитывали КОН в режиме 300 с/кадр и определяли прирост КОН в костной фазе по сравнению с мягкотканевой в процентах. Методика является оригинальной разработкой сотрудников НИИ СП им. Н.В.

Склифосовского (Е.А.Гурок, 2004). Больным с деструкцией мягких тканей выполняли УЗИ почек, многократные биохимические исследования (определение белка и белковых фракций, миоглобина, креатинина, мочевины).

Использованная аппаратура. Радионуклидные исследования проведены на гамма-камерах фирмы Picker (США), МВ-9100 (Венгрия) и двудетекторной ротационной гамма-камере DST-Xli (GE, США). Ультразвуковые исследования - 13 проведены на аппаратах Siemens Antares, а также Logic-100, Logic-400 и Logic- 500 (GE, США). Рентгенологические исследования выполнены на аппарате Prestilix 1600x (GE, США). Рентгеноконтрастная ангиография проведена на аппарате Advant-x LCA (GE, США). Компьютерно-томографические исследования выполнены на спиральном компьютерном томографе ZXi (GE, США).

Способы статистической обработки данных. Ретроспективный анализ данных обследования проводили по 150 признакам, включающим паспортные и анамнестические данные, данные инструментальных методов диагностики, диагноз при выписке и результаты аутопсий. Использована специально разработанная компьютерная база данных (формат database IV) и стандартные методы статистической обработки. Корреляционные взаимоотношения оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона и рангового коэффициента корреляции Спирмена (для качественных признаков). Для оценки достоверности различия качественных признаков и долей в группах использован точный критерий Фишера (для двух параметров) и 2-критерий (для трех и более параметров). В качестве критического уровня достоверности различий принято р = 0,05.

Для оценки клинического значения радионуклидных методов определяли их чувствительность, специфичность и диагностическую эффективность (точность) в конкретных ситуациях (А.Петри, К.Сэбин, 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ С подозрением на острый инфаркт миокарда обследовано 72 больных (58 мужчин и 14 женщин). Результаты ЭКГ в динамике, ЭХО-КГ, определение кардиоспецифических ферментов (КФК, КФК-МВ) в значительной части случаев имели расхождения и не давали возможности с уверенностью диагностировать ОИМ. Четкие признаки ОИМ выявлены по ЭКГ только у 47,2% больных (и у 18% регистрировали рубцовые изменения, которые в итоге оказались ОИМ в зоне рубца по данным сцинтиграфии), по ЭХО-КГ - у 72,2%, а уровень ферментов был повышенным у 59,7% больных.

Заключение о наличии ОИМ по данным сцинтиграфии (рис. 1) дано в 80,6% случаев (у 58 больных, из них 52 с подтвержденным диагнозом ОИМ, включая 13 с повторным ОИМ в зоне рубцов). По сравнению с другими методами (табл.2) более высокая диагностическая эффективность сцинтиграфии - 14 обусловлена ее высокой чувствительностью. В то же время, сцинтиграфия обладает сравнительно невысокой специфичностью, причем достоверного негативного влияния на результат сцинтиграфии сроков проведения исследования, а также глубины и распространенности инфаркта не выявлено (p>0,05).

а б в г Рис. 1. Сцинтиграмма бокового ОИМ: а – передняя проекция; б – передне-латеральная проекция 30; в - передне-латеральная проекция 45; г - латеральная проекция 60.

Таблица Диагностическая значимость методов исследования при установлении диагноза ОИМ Критерии диагностической значимости (%) Метод исследования диагностическая чувствительность специфичность эффективность Сцинтиграфия 96,3 66,7 88,ЭКГ 66,7 100,0 75,ЭХО-КГ 79,6 50,0 72,Уровень КФК 63,0 31,0 59,Наибольшие затруднения в трактовку сцинтиграфической картины внесла аневризма левого желудочка. У 13 из 15 имевших аневризму пациентов (86,7%), в зоне аневризмы определяли очаг высокой интенсивности, независимо от ее давности. Этот очаг не отличался от зоны инфаркта, сливаясь с ней.

Хроническая аневризма обусловила 3 из 6 ложноположительных (ЛП) заключений. Два ложноотрицательных (ЛО) заключения даны на 7-е сутки у больных с не Q-образующими ОИМ (как крупно-, так и мелкоочаговым).

99m Исследование показало, что сцинтиграфия с Тс-пирфотехом представляет наибольшую ценность для диагностики повторных инфарктов в зоне рубцов, при сомнительных результатах ЭКГ, ЭХО-КГ и ферментонегативных ин99m фарктах. Невысокая специфичность (66,7%) сцинтиграфии миокарда с Тспирфотехом ограничивают ее роль как самостоятельного метода подтвержде - 15 ния диагноза ОИМ. В связи с этим, в алгоритме обследования радионуклидный метод должен следовать после ЭКГ, ЭХО-КГ и определения уровня ферментов, причем сцинтиграфию при подозрении на ОИМ наиболее целесообразно проводить через 24 ч и не позднее пятых суток с предполагаемого срока развития ОИМ. Ограничением метода является аневризма левого желудочка, интенсивно накапливающая РФП, но это свойство можно использовать в диагностике формирующейся аневризмы при ее сомнительных признаках по данным других методов, выполняя сцинтиграфию в более поздние сроки (10-14 сутки).

С подозрением на тромбоэмболию легочной артерии обследовано больных. Первую группу составили 108 больных (у 83 диагноз ТЭЛА подтвержден и у 25 – отвергнут) с произвольным алгоритмом обследования, по результатам которого выделены наиболее достоверные клинико-инструментальные признаки ТЭЛА. Рентгенологически у больных первой группы с ТЭЛА наиболее часто определяли расширение границ сердца, симптом «ампутации» сосуда, расширение ствола легочной артерии (ЛА), и, значительно реже, дисковидный ателектаз и инфаркт легкого с реактивным воспалением. Но у 53% больных с ТЭЛА отсутствовали какие-либо рентгенологические изменения. При ПС легких у всех больных первой группы (108 чел.) выявлены единичные или множественные краевые ДП различной формы и размера. Однако по характеру и объему ДП между больными с ТЭЛА и без ТЭЛА выявлены достоверные различия.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»