WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Допплерометрическое исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока (МППК) производилось в режиме цветного допплеровского картирования. Изучались кривые скоростей кровотока в обеих маточных артериях и артерии пуповины с последующим вычислением индекса резистентности по общепринятой методике (Медведев М.В., 1998). Внутриутробное состояние плода оценивалось с помощью кардиотокографического (КТГ) исследования на фетальном мониторе «Sonicard Oxford 8002» с компьютерным анализом по критериям Dawes/ Redman.

Интенсивность ПОЛ исследовалась по методу хемилюминисценции сыворотки крови, индуцированной перекисью водорода (Кузьмина Е.М., 1983), полученные результаты выражались в показателях максимальной индуцированной хемилюминисценции (I max). Общая антиокислительная активность (ОАОА) сыворотки крови рассчитывалась как отношение I max/S - по изменению светосуммы свечения в течение 30 секунд с учетом показателя S (площадь под кривой).

Оценка иммунного статуса включала исследование экспрессии поверхностных маркеров лимфоцитов периферической крови (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, СD25+) непрямым иммунофлуоресцентным методом с помощью набора моноклональных антител, количественное определение Ig A, M, G в сыворотке крови с использованием иммунодиффузных планшетов и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) турбодиаметрическим методом. Функциональная активность нейтрофилов изучалась по показателям спонтанного и индуцированного теста вос становления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). Полученные данные анализировались в сравнении со средними показателями, полученными нами при обследовании 20 женщин с неосложненным течением беременности в III ее триместре.

Изучение состояния свертывающей системы крови проводилось путем исследования коагулограммы и индекса активации тромбоцитов. В качестве индукторов агрегации использовались растворы адреналина, АДФ и суспензия ристомицина.

Гормонопродуцирующая функция ФПК оценивалась по содержанию в периферической крови матери -фетопротеина (АФП), эстриола (Э3), плацентарного лактогена (ПЛ), хорионического гонадотропина (ХГТ) и трофобластического -гликопротеина (ТБГ) методом иммуноферментного анализа с использованием тест – систем «DRG-international» (Германия), «Вектор-Бест» (Новосибирск), «Алкор Био» (С.-Петербург). Полученные результаты выражались в виде составляющей от медианы, соответствующей среднестатистическому значению показателя для данного срока беременности. Пороговыми считались уровни отклонений 0,5 и 2 МоМ (Шмагель К.В., 2003).

Патоморфологическое исследование включало визуальную оценку, органометрию плацент.

Гистологические методики выполнялись по прописям, изложенным в классических руководствах (Автандилов Г.Г., 1994).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программного обеспечения «Microsoft Excel 2000», межгрупповые различия оценивались по t-критерию Стъюдента, корреляционный анализ выполнялся с учетом r-критерия Пирсона. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимался равным 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение. Основными предрасполагающими факторами к развитию ХПН у обследованных женщин явились инфекционные заболевания - 80,8 % случаев, - вызываемые у пациенток с субкомпенсированной ПН условнопатогенной флорой (р<0,05), а в случае декомпенсированного течения – возбудителями TORCH-комплекса (р<0,01), с преобладанием вирусной этиологии (р<0,05), и гестоз - 74,7 % наблюдений, имеющий в обеих группах преимущественно среднетяжелое течение.

Сравнительный анализ влияния проводимой терапии субкомпенсированной ПН на клиническое течение беременности и родов выявил достаточную эффективность применения цитофлавина и его сочетания с перфтораном. Так, под воздействием указанных методов отставание высоты стояния дна матки (ВДМ) от срока беременности, исходно находившееся в пределах 3,6±0,43 см, уменьшилось на 43,8 % и 45,9 % соответственно (р<0,05), тогда как при традиционном составе инфузионной терапии имело место некоторое прогрессирование указанного симптома.

Следует подчеркнуть, что у пациенток основных подгрупп удавалось пролонгировать беременность до 20 и 22 дней, достоверно снизив частоту досрочных родоразрешений в сравнении с контролем (р<0,05), где сроки стационарного наблюдения ограничивались 12 днями (р<0,05).

В собственных наблюдениях среди женщин с субкомпенсированной ПН путем операции кесарева сечения родоразрешены 59,7 % беременных, а роды через естественные родовые пути произошли у 40,3 % женщин. Следует отметить, что в обеих основных подгруппах имела место отчетливая тенденция к возрастанию числа самостоятельных родов, и в 2 раза (р<0,05) уменьшалась частота несвоевременного излития околоплодных вод, видимо, в связи с активацией антиокислительных ферментов и стабилизацией клеточных мембран в плодных оболочках под действием используемых антигипоксантов (Михайлов Г.М., 1993; Афанасьев В.В., 2005). Интраоперационная кровопотеря в обеих основных подгруппах была достоверно ниже (р<0,05).

Показатели физического развития и оценка состояния новорожденных по шкале Апгар в основных подгруппах значительно превышали аналогичные параметры в контроле (р<0,05).

Следует, однако, подчеркнуть, что наиболее благоприятные перинатальные исходы у пациенток с субкомпенсированным течением ПН имели место лишь в случае включения в комплексную терапию сочетания цитофлавина и перфторана. Так, число случаев ЗВРП уменьшилось во 2-й основной подгруппе в 1,8 раза в сравнении с контролем (р<0,05), тогда как в 1-й основной подгруппе различия оказались статистически не значимыми. Совместное использование препаратов существенно снизило частоту возникновения у детей стойких церебральных поражений в виде постаноксической энцефалопатии II и III стадий – в 2 раза в сравнении с 1-й основной, и в 4 раза (р<0,05) – с контрольной подгруппами. В периоде младенчества дети 2-й основной подгруппы отставали в физическом и психомоторном развитии достоверно реже, чем в случае применения традиционного состава инфузионной терапии (р<0,05), а в 1-й основной подгруппе имела место лишь аналогичная тенденция.

В собственных исследованиях сравнительный анализ клинического течения беременности, особенностей родоразрешения и состояния новорожденных у пациенток с декомпенсированной формой ПН убедительно продемонстрировал преимущество лишь совместного использования цитофлавина и перфторана в составе инфузионной терапии, проводимой в рамках подготовки к предстоящему родоразрешению. Так, отставание ВДМ от срока беременности, исходно составлявшее 4,9±0,59 см, во 2-й основной подгруппе несколько уменьшилось, однако в итоге различия оказались существенными в сравнении с контрольной и 1-й основной подгруппами (р<0,001), где указанный симптом достоверно прогрессировал (р<0,05).

Пролонгировать беременность от момента поступления в стационар, соответствующего при декомпенсированной ПН в среднем 30,2±0,7 нед., в случае совместного использования цитофла вина и перфторана удавалось до 25 дней, тогда как в контрольной и 1-й основной подгруппах эти сроки ограничивались 14 - 15 днями (р<0,01). Так, сроки родоразрешения были выше во 2-й основной подгруппе, составляя 34,4 ± 0,6 нед., тогда как в контроле и 1-й основной подгруппах соответствовали 32,6 ± 0,4 нед. и 33,2 ± 0,6 нед. (р<0,05).

Все пациентки с декомпенсированным течением ПН были родоразрешены путем операции кесарева сечения. Следует подчеркнуть, что во 2-й основной подгруппе плановое родоразрешение выполнялось в 2 раза чаще, чем в контроле (р<0,01), а интраоперационная кровопотеря была существенно ниже в обеих основных подгруппах (р<0,05).

Совместное применение цитофлавина и перфторана способствовало значительному увеличению костных размеров плода и, соответственно, длины тела и окружности головки новорожденных (р<0,05), достоверно снижая частоту регистрации гипотрофии в сравнении с контролем и 1й основной подгруппами (р<0,05). Следует подчеркнуть, что среди детей 2-й основной подгруппы проведение пролонгированной ИВЛ требовалось в 5 раз реже, чем в контроле (р<0,05), что, по-видимому, связано с сурфактант-протезирующим и сурфактант-сберегающим, противовоспалительным и антиоксидантным в отношении мембран альвеолоцитов действиями ПФОС, входящих в состав перфторана (Усенко Л.В., 2005; Попцов В.Н., 2006). При наблюдении за состоянием младенцев, матери которых получали в курсе терапии цитофлавин в сочетании с перфтораном, выявлена отчетливая тенденция к снижению частоты тяжелых неврологических нарушений, и достоверное уменьшение задержки физического и психомоторного развития (р<0,05).

На наш взгляд, благоприятное влияние цитофлавина и перфторана на перинатальные исходы обусловлено способностью данных препаратов существенно улучшать функциональные возможности ФПК при субкомпенсированной ПН, и стабилизировать имеющийся патологический процесс в случае декомпенсации. Подобная точка зрения отчетливо подтверждается результатами динамической эхографии, допплерометрии и кардиотокографии.

Так, в собственных исследованиях ЗВРП по данным эхоскопии в группе пациенток с субкомпенсированной ПН исходно выявлялась в 70,8 %, а с декомпенсированной – в 100 % наблюдений, причем в I группе преобладала асимметричная форма – 63,7 %, а во II – симметричная – 73,9 %. Отставание фетометрических параметров на 1-2 недели (ЗВРП I степени) имело место, соответственно, в 55,6 % и 32,5 %, II степени – в 38,5 % и 36,1 % и III степени – в 5,9 % и 31,4 % случаев. Нарушение сроков созревания плаценты к моменту начала терапии выявлено у 63,7 % и 59 % женщин. Патологические изменения в плаценте в виде гиперэхогенных включений, локального расширения межворсинчатого пространства и участков гиперплазии обнаруживались у 29,3 % пациенток I группы и 58,7 % - II. Маловодие исходно выявлялось у 34,6 % пациенток с субкомпенсированной ПН и у 43,9 % - с декомпенсированной.

При субкомпенсированной ПН адекватное корригирующее влияние на эхоскопические параметры оказывала как терапия с использованием цитофлавина, так и его сочетание с перфтораном. Так, в указанных подгруппах в случае исходного выявления ЗВРП достаточный прирост фетометрических параметров выявлялся в 3,5 раза чаще, чем в контроле (р<0,01), причем отмечалось достоверное увеличение всех основных размеров плода (р<0,05). Нарушение процессов созревания плаценты после завершения лечения регистрировалось в основных подгруппах, соответственно, в 1,6 (р<0,05) и 1,9 раза (р<0,01) реже, чем в контроле. Особенно важным, на наш взгляд, представляется уменьшение частоты выявления маловодия под влиянием проводимой терапии в основных подгруппах – в 2 и 2,5 раза, что достоверно отличалось от аналогичного показателя в контроле (р<0,05), где наблюдалось дальнейшее прогрессирование функциональной неполноценности плодных оболочек.

При декомпенсированной ПН более стабильное состояние плода и плаценты по данным эхоскопии обеспечивало включение в состав комплексной инфузионной терапии цитофлавина в сочетании с перфтораном. Так, достаточный прирост фетометрических показателей у пациенток 2й основной подгруппы отмечался почти в 2 раза чаще, чем среди беременных 1-й основной, и в раза чаще, чем в контрольной подгруппах (р<0,05), однако достоверно увеличивались лишь костные размеры плода – бипариетальный размер головки и длина бедра (р<0,05). Эхоскопические признаки несоответствия степени зрелости плаценты сроку беременности выявлялись у пациенток 2-й основной подгруппы в 1,6 раза реже, чем в контроле (р<0,05), а частота маловодия снижалась в 2,2 раза, что достоверно отличалось от контрольной и 1-й основной подгрупп (р<0,05), где нарушения процессов продукции околоплодных вод прогрессировали.

В собственных исследованиях изолированные нарушения маточно-плацентарного (I А степени) и плацентарно-плодового кровотока (I Б степени) исходно имели место лишь в случае субкомпенсированного течения ПН, выявляясь, соответственно, в 47,2 % и 12,7 % случаев. Сочетанные нарушения МППК (II степени) регистрировались в группе пациенток с субкомпенсированной ПН в 40,1 %, а с декомпенсированной – в 64,4 % наблюдений. Критические изменения параметров плацентарно-плодового кровотока отмечались у 35,6 % беременных II группы.

При субкомпенсированной ПН достоверно улучшить состояние МППК удавалась в обеих основных подгруппах - в 28,6 % и 29,1 % случаев соответственно (р<0,05), однако адекватную стабилизацию кровотока в системе мать-плацента-плод за счет полного отсутствия отрицательной динамики (р<0,01), обеспечивало лишь совместное введение цитофлавина и перфторана.

При декомпенсированной ПН проводимая терапия позитивного влияния на состояние МППК не оказала, однако следует отметить тенденцию к более стабильному состоянию и уменьшению частоты отрицательной динамики под влиянием терапии с сочетанным использованием препаратов.

Ареактивный нестрессовый тест (НСТ) по данным КТГ-исследования исходно выявлялся у 49,2 % пациенток I группы, и у 100 % - II, сопровождаясь децелерациями в 24,6 % и 50,9 % случаев соответственно. Продолжительность эпизодов высокой вариабельности базального ритма в обеих группах обследованных женщин была менее 10 мин., что, по мнению М.В.Медведева (1998), свидетельствует о нарушении благополучия плода.

У женщин с субкомпенсированным течением ПН традиционная инфузионная терапия не останавливала прогрессирования имеющихся нарушений, тогда как использование цитофлавина и его сочетания с перфтораном оказывало позитивное влияние на состояние плода, более выраженное в случае комбинированного введения препаратов, что, видимо, связано с существенным улучшением процессов кислородного транспорта в системе мать-плацента-плод под воздействием перфторана. Так, к моменту завершения терапии во 2-й основной подгруппе в 4 раза уменьшалась частота регистрации ареактивного НСТ (р<0,01), а децелерации не выявлялись вовсе (р<0,01). Значительно возрастала продолжительность эпизодов высокого ритма (р<0,05), а длительность эпизодов низкой вариабельности, косвенно характеризующая, по данным A.Vintzileos (1996), степень ацидемии плода, оставалась практически без динамики. В 1-й основной подгруппе прослеживались аналогичные тенденции, с достоверными изменениями в отношении частоты регистрации децелераций (р<0,01), однако продолжительность эпизодов низкой вариабельности, несмотря на проводимую терапию, увеличивалась в 3 раза.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»