WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

При оценке клинических результатов после завершения хирургического лечения, включающего ЭВЛК, наблюдаются позитивные структурные изменения в виде уменьшения функционального класса ХВН в ближайшем (месяца) и отдаленном послеоперационном периоде. На фоне устранения клинических проявлений и регрессирования симптомов заболевания установлено формирование и стойкое доминирование пациентов с ХВН С0 и С1 стадией, при существенном уменьшении больных в С3 и С4 и полной ликвидации С2, С5, С6 стадии заболевания (таблица 3).

Таблица Влияние эндовазальной лазерной коагуляции на выраженность ХВН в разные периоды после операции До лечения Через 3 мес. Через 1 год Через 3 года Класс (n=651) (n=651) (n=580) (n=320) ХВН Кол-во боль- Кол-во боль- Кол-во боль- Кол-во боль % % % % ных ных ных ных С0 0 0 183 28,1 153 26,4 83 25,С1 0 0 256 39,3 298 51,4 226 70,С2 123 18,9 - - 10 1,7 0 - С3 387 59,5 74 11,4 46 7,9 9 2,С4 64 9,8 138 21,2 73 12,6 2 0,С5 28 4,3 0 - 0 0 0 С6 49 7,5 0 - 0 0 0 По истечении 3-х лет удельный вес наблюдений с ХВН С0 и С1 составил 25,9% и 70,6%, при сокращении более чем в 21 раз больных с С3 (2,8%) и в 16 раз с С4 (0,6%) стадией заболевания.

При ультразвуковой оценке ЭВЛК большой и малой подкожной вены (584 наблюдения) в 97,6% выявлена облитерация ствола сафены без образования патологической культи. У 14 пациентов с исходным диаметром вены свыше 10 мм отмечено сохранение терминального отдела БПВ на протяжении 5–7 мм. Облитерация немагистральных подкожных (489) и перфорантных (411) вен достигнута во всех клинических наблюдениях.

Интраоперационных осложнений при проведении ЭВЛК не было. У 219 пациентов (33,6%) по ходу коагулируемой вены отмечались мелкие подкожные кровоизлияния (экхимозы).

Послеоперационные осложнения наблюдались у 34 пациентов (5,2%), в виде гематом (12 человек), парестезий (11 наблюдений), временной гиперпигментации кожи (7 пациентов), ожога кожи (2 человека), тромбоза подколенной вены и абсцесса мягких тканей (по 1 наблюдению).

Наибольшее количество осложнений возникло в период разработки и освоения методики, и было связано с неадекватно выбранной мощностью излучения или технической погрешностью при проведении ЭВЛК.

Наличие тромбофилии любого генеза является, по-видимому, относительным противопоказанием к ЭВЛК, требующим дополнительного предоперационного обследования и проведения адекватной антикоагулянтной терапии с обязательным мониторингом системы свертывания крови в послеоперационном периоде.

Через 1 год с момента завершения лечения в ходе контрольного ультразвукового исследования у 10 (1,5%) пациентов выявлен рецидив варикозной болезни.

Установлено, что причиной рецидива в 9 (C2-EP-AS-GSV2-PR) наблюдениях являлась реканализация культи терминального отдела БПВ, что привело к ее увеличению до 10 – 14 мм и способствовало распространению рефлюкса крови в приустьевые притоки. Анализ причин рецидива варикозной болезни показал, что фактором риска является образование культи ствола большой или малой подкожной вены на протяжении свыше 4 – 5 мм. Устранение постхирургического рецидива проведено методом ЭВЛК варикозно расширенных приустьевых притоков и культи БПВ, а также ствола МПВ.

Через 3 года частичной или полной реканализации коагулированных лазером магистральных и немагистральных поверхностных и перфорантных вен не наблюдалось.

При исследовании магистрального венозного русла нижних конечностей через 3 и 12 месяцев после проведения ЭВЛК установлена нормализация диаметра ОБВ и ПКВ во всех функциональных классах ХВН (таблица 4).

Таблица Диаметр общей бедренной и подколенной вены через 3 и месяцев после проведения эндовазальной лазерной коагуляции (n=196) Группы исслеСредний диаметр ОБВ (мм) Средний диаметр ПКВ (мм) дования Контроль 10,0±0,6 9,0±0,Стадия ХВН До лече- После лечения До лече- После лечения ния ния 3 мес. 1 год 3 мес. 1 год С2 10,2±0,5 10,0±0,3* 9,9±0,3* 9,1±0,5 9,0±0,4* 9,1±0,3* С3 10,7±0,8 10,1±0,4* 10,0±0,5* 9,3±0,4 9,1±0,3* 9,0±0,4* С4 11,4±0,9 10,2±0,5* 10,1±0,6* 9,8±0,6 9,2±0,5* 9,1±0,5* С5 11,9±0,8 10,3±0,4* 10,1±0,5* 10,3±0,5 9,3±0,6* 9,1±0,6* С6 12,1±1,0 10,4±0,3* 10,2±0,6* 10,5±0,7 9,3±0,5* 9,2±0,4* Примечание: *- различия недостоверны к группе контроля, р>0,Уменьшение среднего диаметра ОБВ и ПКВ у пациентов с ХВН Сстадии составило 1,1% и 2,2%, С3 – 5,6% и 2%, С4 – 10,5% и 6,1%, С5 – 13,4% и 9,7%, С6 – 14,1% и 11,4%.

При оценке показателей центрального антеградного кровотока нижних конечностей установлен прирост скоростных показателей в ОБВ и ПКВ, которые существенно увеличивались от С2 к С6 классу ХВН. Наибольшие изменения скоростных показателей в ОБВ и ПКВ прослежены со стороны линейной скорости кровотока (таблица 5), прирост которой во всех функциональных классах ХВН доминирует над объемной скоростью более чем в раза.

Таблица Показатели линейной скорости кровотока в ОБВ и ПКВ через 3 и месяцев после проведения ЭВЛК (n=196) Группы Средняя линейная скорость кровотока (V mean,см/сек) больных ОБВ ПКВ Контроль 10,47±1,92 6,64±1,Стадия До После лечения До После лечения ХВН лечения лечения 3 мес 12 мес 3 мес 12 мес С2 10,06±1,96 10,51±1,86* 10,50±1,78* 6,30±1,93 6,62±1,75* 6,64±1,61* С3 9,11±1,72 10,45±1,98* 10,47±1,85* 5,94±1,80 6,65±1,60* 6,65±1,52* С4 7,95±1,85 10,37±2,01* 10,48±1,92* 5,28±1,79 6,53±1,69* 6,64±1,73* С5 7,02±1,69 10,28±2,04* 10,46±1,63* 4,61±1,92 6,47±1,58* 6,63±1,85* С6 6, 48±2,01 10,26±2,03* 10,45±2,01* 4,23±1,74 6,49±1,92* 6,62±1,87* Примечание:*- различия не достоверны к группе контроля, р>0,Увеличение показателей объемной скорости кровотока в ОБВ и ПКВ при ХВН при С2 стадии составило 0,1% и 0,6%, С3 – 0,2% и 2,4%, С4 – 4,7% и 6,1%, С5 – 8,0% и 9,8% и С6 – 12,5% и 15,2%.

Такая же позитивная тенденция прослеживалась и со стороны нормализации микроциркуляторного кровотока в нижних конечностях. Наиболее существенный прирост исследуемых показателей реовазографии наблюдался у пациентов с наличием трофических расстройств (от 11% до 35,75%), достигая своего максимального значения у пациентов с активной трофической язвой.

При бальной оценке клинической шкалы во всех функциональных классах ХВН наблюдалась отчетливая позитивная динамика (рисунок 3). У 91,2% пациентов с ХВН С2 и С3 стадии наблюдалась быстрая эволюция всех симптомов заболевания.

В группе из 30 пациентов с вторичным лимфостазом маллеолярный объем сократился практически в 2 раза.

До лечения Через 3 месяца Через 1 год Через 3 года ХВН: С6 С5 С4 С3 СРис. 3. Динамика клинической шкалы С.Е.А.Р. (подсчет баллов) после проведения ЭВЛК в зависимости от функционального класса ХВН Несмотря на то, что динамика регрессирования клинических проявлений ХВН у пациентов с С4 – С6 функциональным классом носил более затяжной характер, эффект нормализации очевиден. Количество баллов к исходному уровню существенно сократилось (от 88% до 91%) и составило в среднем 0,7±0,05.

По истечении трех лет полное исчезновение трофических расстройств отмечено у 98,6% пациентов. Заживление трофических язв наблюдалось в сроки от 6 до 75 суток и зависело от размеров язвы и ее локализации.

Скорость суточной эпителизации при трофических язвах диаметром до 10 см2 составила в среднем 15,45±1,76%, от 11 до 25 см2 – 7,25±3,9%, более 25 см2 – 3,25±2,2%. В отдаленном периоде рецидива и прогрессирования трофических расстройств не отмечено.

При оценке уровня качества жизни по данным опросника CIVIQ, отмечалась явная положительная тенденция во всех функциональных классах ХВН. Основные изменения происходят в первые 12 месяцев, а разница с последующим анкетированием незначительна.

В этот срок пациенты с ХВН С2 – С3 стадии отмечают снижение болевого синдрома (на 70,5%), повышение физической (на 64,8%) и социальной активности (на 66,4%). Улучшение психологического параметра составило 58%. Общая оценка качества жизни повысилась на 65,6%.

В группе больных с ХВН С4 – С6 снижение болевых ощущений и психологической напряженности к исходному уровню составило 66% и 51,9%.

Физическая активность возросла на 61,8%, а социальная на 57,3%.%. Общая оценка качества жизни повысилась на 60% (рисунок 4).

Баллы 60 Физический параметр Болевой параметр Социальный параметр Психологический параметр До лечения 3 мес 12 мес 36 мес Рис. 4. Динамика показателей качества жизни у пациентов с варикозной болезнью С4-С6 класса ХВН, по шкале CIVIQ По истечении 3х лет с момента завершения лечения улучшение общего суммарного показателя качества жизни в группе пациентов с ХВН С2 – С3 функционального класса возросло в 3 раза, а С4 – С6 в 3,5 раза.

При ХВН С2 и С3 функционального класса улучшение физического, болевого, социального и психологического показателя значительно выше (на 25%), а сроки их восстановления существенно ниже (в 2,8 раза), чем у больных в С4 – С6 стадии ХВН. Таким образом, чем раньше начато лечение, тем лучше его результат в плане восстановления качества жизни.

Исследование шкалы снижения трудоспособности через три месяца после завершения оперативного лечения показало, что все оперированные пациенты, включая и больных с активной трофической язвой, полностью восстановили свою трудоспособность (рисунок 5).

Удельный вес больных с бессимптомным течением составил 72,4%, 25,2% трудоспособных пациентов обходились без использования поддерживающих средств и 2,4% работали в течение 8 часов с использованием медицинского компрессионного трикотажа.

Выявленная направленность сохраняется по истечении 1 года с момента проведения ЭВЛК. Установлено дальнейшее увеличение пациентов с бессимптомным течением (90,7%) на фоне сокращения (в 3 раза) количества трудоспособных пациентов с симптомами ХВН (9,3%).

Через 3 года нетрудоспособных больных и работающих использованием специальных поддерживающих средств нами не выявлено.

Баллы До лечения 3 мес 12 мес 36 мес Бессимптомное течение Наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств Больной может работать в течение 8 часов только при использовании поддерживающих средств Больной нетрудоспособен даже при использовании поддерживающих средств Рис. 5. Динамика шкалы снижения трудоспособности после проведения ЭВЛК (С.Е.А.Р.) Для оценки эстетического результата лечения было проведено анкетирование пациентов на предмет оценки ими косметического результата.

Установлено, что через 1 год от момента завершения лечения 94% респондентов оценили косметический результат как отличный и 6% как хороший (таблица 6).

Таблица Влияние ЭВЛК на косметический результат лечения больных с варикозной болезнью через 1 и 3 года после операции ЭВЛК и склеротерапия ЭВЛК и минифлебэкОценка ЭВЛК (n=50) (n=50) томия (n=50) результата 12 мес 3 года 12 мес 3 года 12 мес 3 года Отличный 47(94%) 45 (90%) 49 (98%) 47 (94%) 45 (90%) 44 (88%) Хороший 3 (6%) 5 (10%) 1 (2%) 3 (6%) 5 (10%) 5 (10%) Удовлетво0 0 0 0 0 1 (2%) рительный % Такой высокий эстетический результат, по-видимому, обусловлен отсутствием послеоперационных рубцов при полной ликвидации варикозно измененных поверхностных вен и эволюцией трофических расстройств кожи у больных, оперированных с ХВН С4 – С6 стадией.

По истечении трех лет прослеживается доминирование пациентов с отличным косметическим результатом (90,7%). Установлено, что причиной снижения эстетического результата явилось появление или прогрессирование неустраненных во время проведенного лечения ретикулярных вен и телеангиэктазий.

Полученные результаты дают основания считать ЭВЛК методом выбора в комплексном лечение варикозной болезни в условиях хирургического стационара одного дня.

Выводы 1. При варикозном расширении вен нижних конечностей декомпенсированные формы хронической венозной недостаточности наблюдаются более чем в 20% случаев. Протяженность рефлюкса крови по большой подкожной вене у 44% пациентов достигает нижней трети бедра. Несостоятельные перфорантные вены локализуются в основном на медиальной поверхности голени.

2. Эндовазальная лазерная коагуляция показана при хронической венозной недостаточности С2 – С6. Протяженность лазерной коагуляции определяется степенью варикозной трансформации вены. Позиционирование активного торца лазерного волокна на расстоянии 4–5 мм от сафено-феморального и 8–10 мм сафено-поплитеального соустья и эпифасциально в просвете перфорантной вены позволяет избежать образования патологической культи сафены и повреждения глубоких вен нижних конечностей.

3. Степень облитерации вены при эндовазальной лазерной коагуляции определяется плотностью энергетического воздействия лазерного излучения на ее стенку. С уменьшением диаметра вены плотность энергетического излучения снижается с 1560 до 177 Дж/см2. При выраженной варикозной трансформации поверхностных немагистральных вен и несостоятельных перфорантных венах радикальность метода возрастает в сочетании с минифлебэктомией и склеротерапией.

4. При ультразвуковом ангиосканировании на первые сутки после проведения эндовазальной лазерной коагуляции диаметр вены сокращается на 7,7% – 21,2%. Степень уменьшения определяется размерами венозного просвета. Отмеченная тенденция прослеживается на протяжении месяца с момента операции. Полное завершение процесса венозной трансформации наступает в течение года.

5. Влияние эндовазальной лазерной коагуляции на венозную стенку характеризуется признаками термического поражения интимы, средней оболочки, клапанов и форменных элементов крови через час с момента выполнения операции с последующим образованием некрозов и гибелью миоцитов.

Формирование обтурирующего тромба наступает в течение первых трех суток послеоперационного периода и продолжается 6 месяцев. Через 1 год коагулированная вена приобретает вид тонкого фиброзного шнура.

6. В первые сутки после проведения эндовазальной лазерной коагуляции наблюдается активизация системы свертывания крови, заключающиеся в увеличении концентрации растворимых комплексов фибрин-мономеров (на 38,8%), фибриногена (на 4,7%) и фактора фон Виллебранда (на 34,2%) на фоне возрастания активности плазминогена (на 24,1%), антитромбина III (на 14,6%) и повышения потребления протеина С (на 4,9%). С увеличением протяженности лазерной коагуляции выявленные нарушения усугубляются.

Нормализация системы гемостаза наступает через три недели после операции.

7. Объемная и линейная скорость кровотока в общей бедренной и подколенной венах после проведения эндовазальной лазерной коагуляции повышается. Степень нормализации флебогемодинамики определяется степенью исходных нарушений. При хронической венозной недостаточности функционального класса С6 позитивный эффект сопровождается снижением дикротического и диастолического индексов на 29,15% и 13,3%.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»