WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

Публикации По результатам исследования опубликованы 37 печатные работы, из них 18 - в ведущих рецензируемых научных журналах.

Внедрение результатов исследования в практику Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургической службы МУЗ городской клинической больницы №г. Ярославля, МУЗ клинической больнице СМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославля, МСЧ А.О. Автодизель г. Ярославля, Центральной клинической больнице Российской академии наук г. Москва, клинической больнице с поликлиникой Российской академии наук г. Санкт-Петербург, Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере, г. Самара, Федеральное государственное учреждение Северный медицинский центр им. Н.А. Семашко РОСЗДРАВА г. Архангельска. Результаты исследования используются при проведении учебного процесса со студентами 4, 5, 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, интернами и клиническими ординаторами Ярославской государственной медицинской академии.

Объём и структура работы Диссертация изложена на 315 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована рисунками и 37 таблицами. Библиографический указатель включает 506 источников, из них 243 отечественных и 263 зарубежных.

Выражаю глубокую благодарность президенту Ярославской государственной медицинской академии доктору медицинских наук, профессору, академику РАМН Ю.В. Новикову за постоянную поддержку и оказанное внимание при выполнении настоящей работы СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования Основу исследования составил 651 больной с варикозной болезнью вен нижних конечностей, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в клинике госпитальной хирургии Ярославской медицинской академии с 2003 по 2008 годы. Среди обследованных было 145 мужчин, женщин – 506.

Возраст больных колебался от 17 до 91 года. Средний возраст составил 43,8±6,7 года. Во всех возрастных группах устойчиво преобладали женщины над мужчинами (3,5:1). В возрастном аспекте доминировали больные в возрасте от 41 до 50 лет – 205 (31,5%). У 62 человек (9,5%) возраст превысил лет. Пациенты трудоспособного возраста составили 90,5%.

Для объективной оценки различных вариантов течения варикозной болезни и стандартизации результатов исследований на до- и послеоперационном этапе использована Международная классификация С.Е.А.Р.

Согласно клиническому разделу классификации больные были распределены на пять функциональных классов. Основной удельный вес составили пациенты с ХВН С3 стадии – 387 (59,5%), С2 – 123 (18,9%), С4 – 64 (9,8%), С5 – 28 (4,3%) и С6 – 49 (7,5%) наблюдений.

Во всех наблюдениях варикозная болезнь являлась первичным заболеванием, инициированным патологическим рефлюксом крови на фоне приобретенной клапанной недостаточности поверхностных вен (EP, PR – 100%). Варикозная болезнь на правой нижней конечности наблюдалась у 253 пациентов (38,9%), левой – у 325 (49,9%), билатеральная локализация – у 73 (11,2%).

Продолжительность заболевания с момента появления первых симптомов до обращения на консультативно-диагностический флебологический прием колебалась от 2 до 42 лет и составила в среднем – 8,7±4,2 лет. Наследственный анамнез варикозной болезни прослеживался у 463 больных (71,1%).

У 141 (21,7%) пациента с ХВН С4 – С6 функционального класса имели место трофические расстройства кожи, из которых у 77 больных (11,8%) отмечалась зажившая или активная трофическая язва. Площадь трофической язвы до начала лечения колебалась от 1,5 см2 до 126 см2. При этом язвы площадью до 10 см2 наблюдалась в 42,9%, 11–25 см2 в 36,7%, более 25 см2 в 20,4%. Более чем в 57% случаев площадь трофической язвы превышала 11 см2.

У пациентов с ХВН С6 при микробиологическом исследовании отделяемого с поверхности язвы высевались staphylococcus aureus (69,4%) рroteus mirabilis vulgaris (12,2%), streptococcus (8,2%), escherichia coli (4,1%), staphylococcus spp. (4,1%) и кlebsiella pneumonis (2,0%).

Анатомическими сегментами поражения у 447 пациентов являлась большая и у 137 – малая подкожная вена. Сочетанное одностороннее поражение v. saphena magna и v. saphena рarva отмечено в 4,8% случаев. Немагистральный характер варикозного расширения – 36 человек.

Диаметр приустьевого отдела ствола сафены колебался от 6 до 18 мм, в среднем составил для БПВ 10,7±0,5 мм, МПВ 8,6±0,4 мм. Рефлюкс крови по БПВ в 19,5% был ограничен верхней третью, в 43,5% - нижней третью бедра и в 28,9% верхней третью голени. Тотальная недостаточность БПВ наблюдалась в 7,7% случаев. МПВ в 19,3% трансформировалась на протяжении верхней и в 80,7% средней трети.

Несостоятельные перфорантные вены выявлены у 489 больных (75,1%).

В 89,3% перфорантные вены локализовались на голени, в 9,5% на бедре и в 1,2% на лодыжке. Наиболее частой локализацией перфорантных вен являлась медиальная (70,6%) и задняя (17,2%) поверхность голени. Диаметр перфорантных вен варьировал от 2,5 мм до 12 мм (в среднем 3,6±0,4 мм).

Манифестированное течение варикозной болезни наблюдалось у 97,8% больных, бессимптомное у 2,2% пациентов с ХВН С2а. В клинической картине доминировали следующие симптомы: чувство тяжести в ногах (94%), узловая трансформация подкожных вен (87,9%), телеангиэктазии (81,4%), ретикулярные вены (82,8%), преходящий отек (80%) и боли в икрах (77,3%).

Снижение толерантности к нагрузкам (более ранняя утомляемость пораженной конечности после длительного пребывания на ногах) отмечалось в 21,8%, ночные судороги в 27,2%, гиперпигментация кожи в 16,6%, липодерматосклероз в 15,5%, активная или зажившая трофическая язва в 11,8%, кожный зуд в 9,1% и венозная экзема в 0,9% случаев.

Количественная оценка венозной дисфункции колебалась от 1 до баллов и усугублялась по мере увеличения функционального класса ХВН.

Среднее количество баллов при ХВН С2 составило 1,1±0,1, С3 – 2,2±0,2, С– 5,1±0,4, С5 – 6,7±0,6, С6 – 8,8±1,0.

Бальная оценка шкалы трудоспособности показала доминирование работающих пациентов - 612 (94%), из которых 530 (88,6%) обходились без использования поддерживающихся средств, 68 (11,4%) - сохраняли свою трудоспособность в течение 8 часов только при использовании компрессионного медицинского трикотажа или фармакологической поддержки. Нетрудоспособных больных 39 (6%), из них с ХВН С6 стадии 73,5%.

Средний диаметр общей бедренной (ОБВ) и подколенной вены (ПКВ) до начала лечения возрастал по мере прогрессирования ХВН, принимая достоверный характер у пациентов в С4 – С6 функционального класса (р<0,05).

При ХВН С6 стадии средний диаметр ОБВ и ПКВ к группе контроля увеличился на 21% и 16,7%. У 63 (9,7%) больных выявлена клапанная недостаточность бедренной вены: первой степени в 55,6%, второй в 38,1%, третьей в 6,3% наблюдений.

При оценке показателей центрального антеградного венозного кровотока установлено нарастание снижения линейной и объемной скорости от Ск С6 функциональному классу ХВН. Уменьшение линейной скорости кровотока в ОБВ и ПКВ более чем в 3 раза доминировало над объемной скоростью. Снижение средней линейной скорости кровотока в ОБВ и ПКВ при ХВН С2 стадии составило 3,9% и 5,2%, С3 – 13% и 10,5%, С4 – 24,1% и 20,5%, С5 – 32,9% и 30,6%, С6 – 38,1% и 36,3%.

У всех больных выполнялось ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДАС) нижних конечностей в режиме цветного картирования, которое позволяло получить информацию о состоянии поверхностной и глубокой венозных систем. Исследование выполняли на догоспитальном этапе, во время выполнения оперативного пособия, при контрольных осмотрах в период диспансерного наблюдения. На основании полученных данных проводили оценку венозной гемодинамики, изучали семиотику изменений в поверхностных венах в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Реовазографические исследования выполнены 241 пациенту по методике Кубичека на четырехканальном компьютерном реовазографе «Рео– Спектр» фирмы «НейроСофт» (г. Иваново, Россия). Для количественной оценки микроциркуляции нижних конечностей определяли дикротический индекс (ДИК – %), диастолический индекс (ДИА – %), соотношение приток/отток (уе), индекс Симонсона (%). Исследование выполнялось до начала исследования, через 3 и 12 месяцев после операции.

Площадь трофической язвы измерялась по методу Gowland Hopkins NF (1983). На разных этапах наблюдения выполнялось несколько измерений площади, по результатам которых рассчитывали скорость заживления раны. Процент уменьшения раневой поверхности определяли по методу Л.Н. Поповой (1990).

Оценку маллеолярного объема проводили с использованием прибора Leg-o-Meter, позволяющего стандартизировать результаты измерений. Для характеристики динамики отека использовали формулу L.Widmer (1990).

С целью изучения морфологических изменений стенки вены после проведения эндовазальной лазерной коагуляции и объективного ответа на вопрос на предмет возможного рецидива у 82 пациентов проводилось исследование терминального отдела ствола БПВ в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Забор материала для гистологического исследования производился через 1 час, на 1, 3, 7, 14, 21 сутки и в более отдаленный период: через 1, 3, 6, 12, 18, 24, 36 месяцев. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Массону и Харгу. Кроме того, ставили ШИК-реакцию по МакМанусу (Р. Лилли, 1969).

Комплексное гемостазиологическое и иммунологическое обследование проводилось за сутки до оперативного вмешательства и после операции на 1, 3, 7, 14. 21 и 30 сутки.

Оценка плазменно-коагуляционного звена гемостаза проводилась на основании количественного определения концентрации фибриногена, комплексов фибрин-мономеров, концентрации антигена фактора Виллебранда, Д-димера, С-реактивного белка (СРБ), активности плазминогена, антитромбина III (АТ Ш), протеина С, активированного частичного тромбопластиновое времени (АЧТВ), а также протромбинового (ПВ) и тромбинового времени (ТВ).

Исследование иммунологического статуса базировалось на определении содержания в плазме крови показателей иммуноглобулина А (IgA), G (IgG), М (IgM) и антител к кардиолипину (аКЛ) изотипов IgG и IgM.

Для объективной оценки динамики качества жизни после проведенного лечения использовали специфичный вопросник CIVIQ, разработанный R.

Launois (1991).

Эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК) выполнялась высокоэнергетическим диодным лазером "ЛАМИ" (ООО «ОПТЕХНИКА», Россия) с длиной волны 1030 нм и переменной мощностью излучения от 1 до 25Вт.

Полученные данные были проанализированы на IBM PC совместимом компьютере с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0», «Excel 5.0», в среде «WINDOWS». Достоверным считали уровень значимости p<0,05 [О.Ю. Реброва 2002]. Статистическая обработка полученных результатов выполнена с помощью параметрических и непараметрических методов.

Результаты исследования и их обсуждение У 651 пациента с ХВН С2 – С6 функционального класса было выполнено хирургическое вмешательство с использованием метода эндовазальной лазерной коагуляции по принципу хирургии одного дня. В общей сложности выполнено 1827 лазерных коагуляций: ствола БПВ и МПВ – 664 (без предварительной кроссэктомии), подкожных немагистральных вен – 625 и перфорантных вен – 538.

Одномоментная ЭВЛК ствола большой и малой подкожной вены на одной нижней конечности или 2-х v.v. safena magna при билатеральном поражении выполнена 21 пациенту, при постхирургическом рецидиве варикозной болезни у 49 больных. Устранение патологической культи большой и малой подкожной вены у 39 человек.

От оперативного лечения отказывались при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей с развитием окклюзии или значительным стенозом бедренных или подвздошных артерий.

Во время выполнения практической части работы оптимизировано техническое обеспечение и технология выполнения ЭВЛК. Разработаны технические приемы, обеспечивающие интра- и послеоперационную безопасность ЭВЛК, простоту и легкость ее выполнения при снижении операционной травмы и сокращении времени операции, средняя продолжительность которой составила 21,3±2,6 мин. Это позволило расширить показания к хирургическим вмешательствам в амбулаторных условиях и эффективно реализовать оказание специализированной флебологической помощи по принципу офисной хирургии.

Хирургическое пособие в условиях дневного стационара оказано 592 пациентам, средний послеоперационный койко-час составил 2,05±0,4 час. У больных лечение выполнено в условиях хирургического стационара одного дня, средний койко-день составил 1 сутки, что было обусловлено причинами организационного, а не лечебного характера (жители других городов России).

На основании проведенных исследований разработатана и внедрена в клиническую практику методика чрезкожной пункционной ЭВЛК ствола и патологической культи большой и малой подкожной вены без выполнения кроссэктомии, некомпетентных перфорантных и немагистральных поверхностных вен у больных с варикозной болезнью С2 – С6 функционального класса ХВН (регистрационное удостоверение №ФС – 2007/191).

Эволюция коснулась изменения параметров лазерного излучения (мощности и длины импульса), степени энергического воздействия на биологическую ткань венозной стенки, внутрисосудистой доставки и дистанции позиционирования активного торца лазерного волокна относительно сафенофеморального соустья.

Непосредственно перед операцией выполнялось ультразвуковое ангиосканирование с целью изучения анатомических вариантов строения магистральных и немагистральных поверхностных и перфорантных вен и планирования операции. Для оценки технических моментов выполнения ЭВЛК исследовали протяженность рефлюкса крови, диаметр вен, особенности варикозной трансформации, включающую локализацию узлов, венозных изгибов, несостоятельных перфорантных вен и мест отхождения притоков.

Сегмент лазерной коагуляции ствола большой и малой подкожной вены определялся протяженностью рефлюкса крови и их варикозной трансформацией.

Анатомическими границами эндовазальной лазерной коагуляции ствола БПВ у 1,3% являлся ее сегмент от устья до нижней трети бедра, в 12,7% - до коленного сустава, в 82,1% - до верхней трети голени, в 1,8% - до средней трети голени и в 2,1% до медиальной лодыжки. Протяженность лазерной коагуляции МПВ в 80,7% была ограничена средней третью голени и в 19,3% - верхней третью.

При оценке результатов расположения активного торца лазерного волокна установлено, что оптимальной дистанцией его позиционирования является:

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»