WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Микроскопически резко выраженный гастродуоденит проявлялся незначительным укорочением ворсинок, уплощением кишечного эпителия, значительным увеличением бокаловидных клеток, прогрессированием дистрофических изменений бруннеровских желез, которые сливаясь между собой образуют кистозные полости. Лимфо-плазмоцитарный инфильтрат со значительной примесью лейкоцитов был выраженным и распространялся на глубокие слои слизистой ДПК. Среди энтероцитов видны группы мукоидных клеток со светлой цитоплазмой без щеточной каймы.

Обследование проводилось по общепринятым методам обследования.

ФГДС проводилась всем больным в момент начала лечения. Визуальную оценку динамики репарации язвенного дефекта восстановления слизистой оболочки в периульцерозной зоне желудка проводили процедурами ФГДС (3-4 раза за время всего лечения и в отдаленном периоде через полгода и год) с биопсией слизистой оболочки.

Гистологические исследования проводили на биопсийном материале.

Кусочки тканей фиксировали в 10% формалине и заливали в целлоидинпарафин. Срезы толщиной 7 мкм окрашивали гематоксилин-эозином.

Обсемененность helicobacter pylori (НР) определяли бактериоскопически и тестом на уреазную активность биопсийного материала. Мазки-отпечатки фиксировали спиртом и окрашивали по методике Романовского-Гимзе или по Грамму.

С целью определения кислотообразующей функции желудка применялась эндоскопическая рн-метрия с использованием ацидогастрометра АТМ-01.

Иммунологические исследования проводили до и после лечения.

Исследования включали определение абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови, В-лимфоцитов и сывороточных иммуноглобулинов А, М, G, оценку Т-системы иммунитета.

Таким образом, для установления диагноза ЯБ необходим комплекс диагностических мероприятий, включающий эндоскопические исследования с забором морфологического и микробиологического материала и изучением биопсийного материала.

Результаты лечения ЯБ Ж И ДПК в контрольной группе.

При динамическом эндоскопическом контроле на 6-е, 12-е и 20-е сутки в контрольной группе, в процессе заживления язва приобретает неправильную форму, дно уплощается, края язвы становятся менее отечными, уменьшается гиперемия вокруг слизистой.

При полном заживлении выявляется белый или розоватый рубец.

Окружающая слизистая оболочка деформирована и звездообразно направлена к центру бывшего язвенного дефекта. Если язва локализовалась в пилорическом отделе желудка или луковице двенадцатиперстной кишки, отмечалась деформация просвета органа, которая по мере рецидивирования и консервативного лечения в последующем принимает более выраженные очертания.

На 6-7-й день при использовании классической схемы лечения морфологическая картина характеризовалась дуоденитом с атрофией слизистой оболочки - уплощением кишечного эпителия, наличием в собственном слое слизистой оболочки небольших групп бруннеровских желез.

Лимфо-плазмоцитарный инфильтрат со значительной примесью лейкоцитов был выраженным и распространялся на глубокие слои СО ДПК.

На 20-е сутки поверхность слизистой оболочки была представлена большим количеством ворсин листовидной или пальцевидной формы.

Бокаловидные клетки на различных стадиях секреции располагались в криптах и на боковых поверхностях ворсинок. Имелось некоторое расширение зоны дистрофических клеток на верхушках ворсинок.

Показатели кислотопродуцирующей функции желудка находились в зоне субощелачивания; щелочное время до начала терапии составило 12,2 мин., что соответствует повышенной продукции соляной кислоты. После 10-дневного курса средние показатели рН-граммы изменились в сторону ощелачивания.

Антихеликобактерный эффект определяли по клиренсу подавления и остаточной инфицированности. В контрольной группе I через 10 дней тройной терапии исчезновение НР отмечалось у 41 из 52 больных, клиренс подавления НР составил 78,8%. Остаточная инфицированность II степени определялась у 21 % пациентов.

Полученные результаты проведенных исследований по применению традиционной терапии указывали на недостаточную эффективность этого метода. Одним из недостатков этого метода является, на наш взгляд, длительный сроки репарации язвы и недостаточная стимуляция иммунной системы.

Методика эндоскопического лечения гастродуоденальных язв с применением Натриевой соли ДНК (деринат).

Мы проанализировали научные сообщения зарубежных и отечественных специалистов о том, что дополнительное локальное воздействие на патологический очаг с применением эндоскопии является эффективным методом лечения ЯБ. Используя преимущества эндоскопических вмешательств, собственные исследования и информацию о положительных результатах применения Натриевой соли ДНК в хирургической и гастроэнтерологической практике, представилось целесообразным разработать способ эндоскопического инъекционного введения этого препарата при гастродуоденальных язвах.

Эндоскопическое лечение проводили в комплексе с общепринятой противоязвенной терапией с интервалом 3-4 дня. Препарат набирали через иглу в одноразовый стерильный шприц и проводили введение препарата строго по краям язвенного дефекта на 12 и 6 «часах», отступя на 15мм от края язвенного дефекта. После инъекции дерината вокруг язвы необходимо добиться образования инфильтрата в виде подушки, которая сжимает, уменьшает размер язвы и прикрывает язвенный дефект. Кратность введения препарата выбиралась исходя из выраженности воспалительных изменений СО и размеров язвенного дефекта. В основном, для достижения положительного результата достаточно 2-3-х эндоскопических процедур с интервалом в 3-4 дня. Осложнений, связанных с применением данной методики, ни в одном случае не было.

На основании разработанной методики, непосредственных и отдаленных результатов лечения нами были разработаны показания и противопоказания к комплексному лечению ЯБ с применением эндоскопического введения дерината.

Показания:

1.Хронические язвы, трудно поддающиеся традиционному консервативному медикаментозному лечению в течение 1 года и более.

2. Язвы желудка и ДПК у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями, у которых высок риск хирургического вмешательства.

Противопоказания:

1. Язвы желудка и ДПК, осложненные выраженным рубцовым стенозом, затрудняющим проведение эндоскопических манипуляций.

2. Язвы желудка с признаками малигнизации.

3. Сахарный диабет 1-го типа в стадии декомпенсации и с тяжелым течением.

Результаты комплексного лечения ЯБЖ и ДПК с эндоскопическим применением препарата Натриевой соли ДНК.

При динамическом наблюдении за клинической симптоматикой отмечалась одинаковая динамика купирования основных симптомов обострения ЯБЖ и ДПК через 10 суток от начала лечения в основной и контрольной группах.

Отмечалась существенная разница в сроках репарации язв в 10-дневный срок у пациентов в обеих группах. В основной группе I заживление язвы произошло у 75%. В контрольной группе I удельный вес этих пациентов составил 54% (рис.2).

заживление язвы 60% 75% 54% 80% уменьшение 50% 70% размеров заживление язвы 60% отсутствие 38% 40% динамики 50% уменьшение 30% размеров 40% 30% отсутствие 20% 17% динамики 20% 9% 8% 10% 10% 0% 0% Основная группа I Контрольная группа I Рис.2. Эффективность репаративного действия через 10 дней от начала лечения в исследуемых группах.

После 10-дневного курса в обеих группах средние показатели рН-граммы изменились в сторону ощелачивания, но каких либо различий не отмечено.

Это говорит о том, что усиления ощелачивающего эффекта у дерината не наблюдается.

Антихеликобактерный эффект существенно мало различался от такового в контрольной группе Клиренс подавления НР через 10 дней от начала лечения составил 81%, остаточная инфицированность-19%.

При исследовании эндоскопической картины на 3-и сутки после первой инъекции Дерината отмечалось уменьшение глубины язвенного дефекта, фибринозный налет дна был густой, слизистая периульцерозной зоны отечной, края язвы имели тенденцию к конвергенции.

На 7-е сутки поле повторной процедуры конвергенция слизистой периульцерозной зоны усиливалась, язва уменьшалась и уплощалась в два раза При контрольном исследовании на 12-е сутки четко прослеживался белесоватый рубчик, без выраженной деформации, размягчение рубцовых изменений вокруг язвы и небольшое количество подслизистых кровоизлияний.

На 6-7-й день при предложенной схеме лечения поверхность слизистой оболочки была представлена большим количеством ворсин пальцевидной формы.

По истечении 20 дней дуоденит проявлялся незначительным укорочением ворсинок, уплощением кишечного эпителия, значительным увеличением бокаловидных клеток, усиленной инфильтрацией кишечного эпителия и собственного слоя слизистой оболочки лимфо -плазмоцитарными элементами с примесью эозинофилов, дистрофическими изменениями отдельных бруннеровских желез.

При гистологическом исследовании на 30-е сутки после начала лечения не обнаружено структурных изменений слизистой оболочки ДПК.

При исследовании иммунного статуса общее количество лейкоцитов в среднем у всех больных было нормальным, но число лимфоцитов было несколько снижено по сравнению с нормой. Общее количество Т-лимфоцитов в среднем по группе также соответствовало норме. Количество В-лимфоцитов было достоверно ниже нормы.

Исходно в обеих группах было достоверное увеличение содержания Тсупрессоров; после проведенного лечения уровень субпопуляции Т- супрессоров со 195,3 (содержание в 1 мкл) заметно понизился и составил в контрольной группе I- 159,3±9,6, а в основной- 149,2±8,5.

Субпопуляция Т-хелперов в контрольной I незначительно понизилась с 202,3 до 197,2±16,2, в основной I значительно повысилась до 263,3±18,3.

Коэффициент Тх/Тс, так называемый иммунорегуляторный индекс исходно пониженный в контрольной группе повысился и составил 1,23, а основной 1,76.

Таблица 2.

Динамика показателей иммунной системы на фоне лечения в основной I и контрольной I группах.

Показатель Норма До лечения После После лечения лечения Контрольная Основная группа группа I I 830,1±25,1 820,2±17,8 826,3+25, 832,6± 23,Т-лимфоциты (в 1мкл) 467,3±33,8 317,2±18,3 296,1±26,294,4± 24,В-лимфоциты (в 1мкл) 155,1+12,9 195,3+16,159,3 ±9,6 149,2 ± 8,Т-супрессоры (в 1мкл) 284,1±21,4 202,3±22,3 197,2+16,263,3± 18,Т-хелперы (в 1мкл) Тх/Тс 1 96±0,1 0,97±0,} 1,23±0,07 1,76 ± 0.То (в 1мкл) 604,1±22,3 631,2±33,9 548,1±33,552,4 ±32,Примечание: достоверность -р<0,05.

Таким образом повышение иммунорегуляторного индекса происходит за счет снижения уровня субпопуляции Т-супрессоров и сравнительно значительного повышения уровня субпопуляции Т-хелперов в основной группе на фоне эндоскопического лечения с применением дерината.

Изменений в популяциях В-лимфоцитов и иимуноглобулинов практически ничем не отличались.

Проведенные нами иммуноморфологические методы исследования свидетельствуют о возможности нормализации структуры и функции лимфоидной ткани СО желудка и ЖПК с помощью местного применения иммуномодулятора. Это дало нам основание применять эндоскопический метод введения препарата в подслизистую оболочку желудка и ДПК для профилактики ранних послеоперационных осложнений у больных язвенной болезнью, которым предполагалось выполнение резекции желудка.

Наиболее существенная нормализация периферического звена иммунной системы наступает после трехкратного введения иммуномодулятора в стенку желудка и ДПК на 4-6-й день после первой инъекции. Исходя из этого, эндоскопическое введение дерината проводилось трехкратно чрез 3-4 дня, а операция через 9-12 дней после первой инъекции препарата.

Показания к оперативному лечению были следующие: стеноз выходного отдела желудка, пенетрация язвы, кровотечение, рецидив язвы после ушивания.

Во время эндоскопического исследования через биопсийный канал фиброгастродуоденоскопа проводили инъекционную иглу в стенку желудка или двенадцатиперстной кишки на глубину 5 мм. Место инъекции выбиралось в зоне предполагаемой резекции и зависело от локализации язвы, направления лимфооттока для более рациональной доставки препарата и постепенного его рассасывания. Обкалывали две точки по передней и задней стенкам, вводя по мл дерината в субмукозный слой. В случае с дуоденальной язвой, инъекцию препарата также проводят в двух точках, отступя проксимальнее и дистальнее на 15 мм от дефекта. В обоих случаях производили обкалывание субмукозного слоя в проекции предполагаемой для анастомоза культи желудка.

Всем пациентам была произведена резекция 2/3 желудка по Бильрот-1 с прямым и терминолатеральным анастомозом и по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера–Финстерера. Проведено 15 симультантных операций (холецистэктомии, 5 герниопластик, 2 операции с рассечением спаек и резекцией большого сальника, 2 операции Стронга).

Послеоперационное течение не всегда было гладким, так как у больных в раннем послеоперационном периоде возникли ранние осложнения, которые усугубляли течение послеоперационного периода. Анастомозит развился у 2-х пациентов в основной II и 3-х в контрольной II, несостоятельность культи ДПК у 1-го в основной II и 2-х в контрольной II, нагноение послеоперационной раны было у 2-х в основной II и 4-х в контрольной II. Единственный летальный случай отмечен в контрольной группе II.

Отдаленные результаты лечения. Оценку отдаленных результатов проводили путем динамического эндоскопического и морфологического методов исследования в амбулаторных условиях у 96 больных из 140, что составило 68,5 %. При этом 46 больных было из основной группы (пациентов из основной II оперированы после соответствующей предоперационной подготовки), и 50 из контрольной (13 больных из контрольной II). Сроки наблюдения до 3-х лет.

Хорошими считали результаты, если после лечения исчезали клинические проявления заболевания. Удовлетворительным результатом считали, если у пациентов появились клинические проявления язвенной болезни.

Плохим результатом считался, если у обследуемых имелся рецидив язвы.

Отдаленные результаты проанализированы среди пациентов леченных консервативно. Хорошие были в 1-й группе у 7 (20,5%), удовлетворительные у 15 (44,1%), плохие у 12 ( 35,3%). Во второй группе хорошие результаты отмечены у 9 (24,3%), удовлетворительные у 8 (21,6%), плохие у 20 (54%).

Всем больным с удовлетворительными и плохими результатами проведен повторный курс лечения медикаментозной противоязвенной терапии. 5-ти больным рекомендовано оперативное лечение, 6-ти пациентам проведен повторный курс комплексного лечения с эндоскопическими инъекциями дерината.

Было проведено изучение длительности ремиссии (табл.3).

Таблица 3.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»