WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Таблица Показатели допплерометрии артерий матки у здоровых женщин с длительностью постменопаузы от 15 до 25 лет Артерии Количество матки исследований Vps, см/с Ved, см/с PI RI Маточные 50 26,4± 2,15 2,8 ± 1,2 3,3 ± 0,2 0,9 ± 0,Аркуатные 47 14,0 ± 0,8 2,0 ± 0,16 2,4 ± 0,30 0,85± 0,Радиальные 21 6,9 ± 0,2 1,03 ± 0,7 1,74 ± 0,1 0,78± 0, Для эхографической структуры жидкости во всех наблюдениях была характерна полная анэхогенность.

У трёх пациенток с внутриматочной жидкостью (переднезадний размер полости матки более 6 мм) отказавших от лечения, при наблюдении в динамике выявлена внутриматочная патология. У двух на фоне внутриматочной однородной анэхогенной жидкости четко определялась тонкая гиперэхогенная линия, отграничивающая полость матки от проксимальных отделов миометрия и расположенная в расширенной полости матки ткань. При гистологическом исследовании соскоба в обоих случаях верифицированы фиброзные полипы на фоне атрофичного эндометрия. У одной пациентки выявлено равномерное утолщение до 5 мм гиперэхогенной ткани соответствующей эндометрию, при допплерометрии визуализировались базальные артерии. Гистологический анализ подтвердил наличие гиперплазии эндометрия. У остальных женщин контур полости матки при наличии серозометры был четкий, ровный, внутрипросветные включения отсутствовали.

При скоплении небольшого количества (переднезадний размер полости матки до 3 мм) жидкости в полости матки, допплерографические показатели в артериях матки были идентичны с показателями женщин контрольной группы. По мере увеличения количества внутриматочной жидкости, увеличивалась как пиковая систолическая, так и конечная диастолическая скорость. Все КСК имели диастолический компонент в отличие от женщин с физиологическим течением постменопаузального периода. Отмечена тенденция снижения показателей индексов сосудистого сопротивления с увеличением количества внутриматочной жидкости, что свидетельствовало о большей интенсивности кровотока в сосудистом бассейне матки. Показатели допплерометрии сосудов матки у пациенток с внутриматочной жидкостью представлены в таблице 2.

Таблица Показатели допплерометрии артерий матки у пациенток с внутриматочной жидкостью с длительностью постменопаузы 15 – 25 лет Артерии матки Количество жидкости до 3 мм от 3 до 6 мм 6 мм и более Маточные n=21 n=27 n=Vps (см/с) 26,7 ± 0,14 28,6 ± 2,1* 30,9 ± 2,15* Ved (см/с) 2,9 ± 0,9* 3,6 ± 0,3* 5,2 ± 0,3* PI 3,1 ± 0,06 2,7 ± 0,2* 2,3 ± 0,2* RI 0,91 ± 0,04 0,87 ± 0,03* 0,78 ± 0,08** Аркуатные n=21 n=27 n=Vps (см/с) 14,7 ± 1,48 15,5 ± 2,5* 18,6 ± 2,4* Ved (см/с) 2,3 ± 0,1 3,1 ± 1,7* 4,0 ± 0,3** PI 2,12 ± 0,16 1,64 ± 0,15* 1,57 ± 0,11* RI 0,8 ± 0,01* 0,75 ± 0,06* 0,72 ± 0,09** Радиальные n=11 n=18 n=Vps (см/с) 7,0 ± 1,2 7,8 ± 4,6* 9,7 ± 1,5** Ved (см/с) 1,1 ± 0,12 2,1 ± 0,8* 2,4 ± 0,6* PI 1,6 ± 0,2 1,3 ± 0,6* 1,01 ± 0,2* RI 0,76 ± 0,03 0,67 ± 0,04* 0,63 ± 0,02** Базальные 1 наблюдение Vps (см/с) нет нет 6,Ved (см/с) 1,PI 0,RI 0,Примечание: * - p < 0,05; ** - p < 0,01 при сопоставлении с соответствующими показателями в контрольной группе.

По данным интегральной оценки состава микрофлоры, характера вагинального эпителия и лейкоцитарной реакции, у обследуемых женщин в постменопаузе выявлены различные состояния микроэкологии влагалища.

Особенности и частота выявления состояний вагинальной микроэкологии представлены на рисунке 2.

66% 70% 52,80% 60% 38,60% 50% 34% 40% 30% 8,60% 20% 0% 10% 0% Основная группа Контрольная группа Атрофический кольпит Условно нормоценоз Бактериальный вагиноз Рис. 2. Состояние микроценоза.

Из рисунка видно, что основную группу женщин на 52,8% составили пациентки с атрофическим кольпитом, в 38,6% случаев выявлен бактериальный вагиноз, и только у 8,6% женщин отмечен условно нормоценоз. Контрольную группу - 66% составили пациентки с условно нормоценозом и 34% с атрофическим кольпитом.

Микробиологический анализ аспирата из полости матки показал массивное микробное обсеменение эндометрия у большинства женщин с наличием жидкости в полости матки. Общее количество микроорганизмов достигало 5-8 lg КОЕ/мл. Выявлен полимикробный характер микрофлоры.

Характер микрофлоры напоминает вагинальный спектр.

Наиболее часто выделялись анаэробные лактобациллы - у 28 (40%), ентерококки – у 28 (40%), бактероиды - у 21 (30%) женщин, стрептококки – у 17 (24,3%).

Чаще всего встречались ассоциации энтерококка, кишечной палочки, стафилакокка. Грибы рода Candida были обнаружены в аспирированной жидкости у 7 (10%) женщин.

Таблица Состав микрофлоры аспирата из полости матки у женщин с наличием жидкости в полости матки Микроорганизмы Частота выделения Степень (n=70) обсемененности Абс. % Lg КОЕ/мл Bacteroides spp. 21 30 Peptostreptococcus spp. 9 12,8 Lactobacillus spp. 28 40 Staphylococcus aureus 10 14,3 Streptococcus 17 24,3 Gardnerella vaginalis 8 11,4 Echerichia coli 11 15,7 Klebsiella 4 5,7 Proteus mirabilis 4 5,7 Enterococcus 28 40 Candida 7 10 Таким образом, было установлено, что у женщин с серозометрой происходит массивное микробное обсеменение эндометрия условнопатогенной (УПМ) и патогенной флорой, идентичной флоре влагалища.

У пациенток контрольной группы аспираты из полости матки при бактериологическом исследовании были стерильными.

Разработан алгоритм диагностики женщин с серозометрой в постменопаузальном периоде (схема 1).

Важным методом диагностики является эхография. Учитывая неинвазивность, широкую доступность и высокую диагностическую ценность, эхография является значимым шагом в диагностике исследуемого явления.

Дополняет исследования допплерометрия сосудов матки, которая имеет особое значение при динамическом наблюдении с целью оценки эффективности терапевтических воздействий.

А также проводится исследование микроценоза влагалища.

Второй этап диагностики является окончательным и зависит от результатов УЗИ. При подозрении на внутриматочную патологию проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и гистологическим исследованием соскоба. При достоверных эхографических признаках атрофии эндометрия и при наличии в полости матки жидкости, позволяющей выявить нормальную эхоструктуру постменопаузального эндометрия у женщин, имевших в анамнезе гистероскопическое исследование с диагностическим выскабливанием, не подтвердившим патологию эндометрия, биопсия производится с помощью аспирационной кюретки Pipelle.

На основе полученных результатов УЗИ с ЦДК и допплерометрии, микроскопических, бактериологических и цитологических исследований вагинального отделяемого и аспирата из полости матки проводили лечения (схема 2). Полученные нами данные определяли тактику врача в терапии указанных расстройств.

8 женщин с внутриматочной жидкостью, отказавшихся от лечения, наблюдались 1 раз в 3 месяца. Для оценки эффективности комплексной терапии остальные пациентки с внутриматочной жидкостью разделены на 2 группы.

В I группе проведено комплексное поэтапное лечение. На первом этапе лечения с учетом результатов микробиологического исследования применялись этиотропные препараты (орнидазол по 500 мг 2 раза в сутки в сочетании с цефазолином по 1,0 г в/м 2 раза или офлоксацином по 200 мг 2 раза в сутки;

амоксициллин/клавулановая кислота по 375/625 мг 2 раза в сутки в сочетании с моксифлоксацином по 200 мг в сутки 10 – 14 дней). При невозможности выявить этиологический фактор применяли эмпирическую антимикробную терапию. При этом она должна обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных патогенов. Одновременно назначались противовоспалительные препараты (диклофенак натрия ректально по 50 мг или напроксен по 250 мг, индометацин по 100 мг в течение 10 – 14 дней). При нарушении микрофлоры влагалища назначали: тержинан, нео-пенотран или гексикон вагинально.

Предполагаемое в ходе антибактериальной терапии дальнейшее снижение частоты и интенсивности колонизации молочно-кислыми бактериями изучаемого биотопа, диктовала необходимость включения в комплексную терапию изучаемых состояний эубиотиков (линекс по 2 капсулы 3 раза в день в течение 10 дней). А также назначали иммуномодуляторы: ликопид по 10 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней.

На втором этапе лечения после контрольного микробиологического исследования, исключающего наличие патогенной микрофлоры, использовали свечи вагинальные Овестин, содержащие 500 мг эстриола, по 1 свече на ночь ежедневно в течение 2 недель. Затем пациентки применяли препарат по одной свече 2 раза в неделю в течение 2 недель с последующей кратностью введения 1 свеча 1 раз в неделю в течение 3 мес.

Во II группе был проведен неполный курс лечения. Первый этап лечения состоял из этиотропных, противовоспалительных, иммуномодулирующих и эубиотических препаратов и полностью соответствовал первому этапу лечения в I группе. Второй этап лечения отсутствовал.

По данным динамического УЗИ у пациенток I группы, получивших полный курс лечения, через месяц отмечалось полное опорожнение полости матки в 77,4% случаев и уменьшение переднезаднего размера полости матки – 22,6%. После второго этапа лечения у этих женщин отмечалось полное опорожнение полости матки в 90,3% случаев и у 9,7% пациенток отмечено уменьшение количества жидкости в полости матки. У пациенток II группы через месяц отмечено полное опорожнение полости матки в 70,9% и уменьшение переднезаднего размера полости матки – 29,1% случаев. Через месяца после лечения у пациенток II группы выявлен рецидив – скопления жидкости в полости матки в 80,6% случаев и 9,7% увеличение количества жидкости, тогда как у женщин I группы рецидивов не наблюдалось.

Анализ динамики допплерометрических показателей кровотока в сосудах матки выявил достоверное улучшение кровоснабжения миометрия после проведения полного курса лечения серозометры в I группе, которое характеризовалось появлением нулевой дикротической выемки, нулевого конечного диастолического кровотока (в маточных артериях Ved - 2,5 ± 1,02), в то время как без лечения у пациенток с наличием внутриматочной жидкости в полости матки в артериях матки всегда регистрировался ток крови в диастолу.

Также наблюдалось снижение максимальной систолической скорости (в маточных артериях Vps - 26,6 ± 3,8), повышение индексов сосудистого сопротивления (в маточных артериях PI – 3,2 ± 0,5; RI – 0,9 ± 0,03) практически во всех артериях матки по сравнению с таковыми до его начала, что свидетельствовало о нормализации внутриорганного кровотока и кровотока в маточных артериях и уменьшении перфузии органа. Через месяц динамика показателей кровотока у женщин во II группе несколько улучшилась, но через 3 месяца практически отсутствовала по сравнению с исходными данными.

При исследовании влагалищного биоптата через месяц после лечения у женщин I и II групп наблюдалось уменьшение числа случаев выделения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов во влагалище. При культуральном исследовании вагинального отделяемого отмечалась элиминация строгих анаэробов и гарднереллы. Концентрация лактобацилл достигала нормативных значений (6 – 7 lg КОЕ/мл). В ряде случаев выделены факультативно-анаэробные УПМ в небольшом (< 3 lg КОЕ/мл) или умеренном количестве (4 lg КОЕ/мл коагулазоотрицательный стафилококк, дифтероиды, кишечная палочка). Результаты комплексного микробиологического контроля свидетельствовали о восстановлении микроценоза. Через 6 месяцев лечения у наблюдаемых групп уменьшение УПМ выявлено на 87% и 45% соответственно.

Кроме того, при динамическом наблюдении в течение 6 месяцев в анализах было выявлено увеличение обсеменения влагалищного содержимого лактобациллами на 90% и 42% у женщин I и II групп соответственно.

Одновременно с состоянием вагинальной микроэкологии через 3 - месяцев терапии, проводилось определение уровня pH и индекса состояния влагалища.

Данные, полученные при рН-метрии, указывают на сдвиг показателей кислотно-основного равновесия в сторону увеличения кислотности влагалищной среды у женщин I группы. У этих пациенток также отмечалась полноценная пролиферация эпителия, восстановление кровообращения влагалища при определении индекса состояния влагалища. Во II группе эти изменения статистически недостоверны (табл. 4).

Таблица Динамика уровня pH, индекса состояния влагалища у обследуемых женщин I группа II группа рН ИСВ рН ИСВ до лечения 5,5 – 6,0 2-3 5,5 – 6,0 2-через 1 мес. 5,0 – 5,5 3 5,1 – 5,5 через 3 мес. 4,7 – 5,0* 4* 5,5 – 6,0 через 6 мес. 3,5 – 4,5** 5** 5,5 – 6,0 Примечание: * - p < 0,05, ** - p < 0,01. Представлены достоверные различия в сравнении с исходными данными.

Анализируя полученные нами результаты клинических исследований и данные литературы [В.Н. Прилепская 2005, В.Е. Балан 1998], можно сделать вывод о том, что при применении вагинально свечей Овестина активизируются пролиферативные процессы влагалищного и шеечного эпителия, повышается тонус сосудов, мышц, улучшается кровообращение нижних отделов половых путей, повышается местный иммунитет и резистентность влагалища и шейки матки к инфекционным воздействиям. Перечисленные механизмы дают возможность уменьшить количество патогенных и условно-патогенных микроорганизмов во влагалище, оптимизировать условия жизнедеятельности нормальной, специфичной микрофлоры и в результате снизить вероятность развития восходящей инфекции.

Эхографическое исследование матки I этап Допплерометрия Общеклиническое обследование Гиперпластические Отсутствие процессы признаков эндометрия внутриматочной патологии II этап Гистероскопия + Кюретаж с помощью РДВ аспирационной Гистологическое и кюретки Pipelle бактериологическое Цитологическое и исследования бактериологическое соскоба из полости исследования матки аспирата из полости Схема 1. Алгоритм диагностики пациенток с наличием жидкости в полости матки.

Внутриматочная жидкость I этап лечения бактериальный Этиотропная Результаты антимикробная вирусномикробиологического терапия Эубиотикотерапия бактериальный исследования аспирата из Иммуномодулирующая терапия полости матки вирусный Эмпирическая антимикробная Динамическая патоген в терапия оценка микроценоза эндометрии не влагалища обнаружен Результаты рН > 4,рН-метрии влагалища II этап лечения Доминирует Местная терапия Результаты исследования базальные и эстрогенами эпителиальных клеток парабазальные клетки Индекс состояния влагалища Контрольное УЗИ 1 – 2 балла Аспирационная биопсия эндометрия Схема 2. Алгоритм терапии женщин с внутриматочной жидкостью.

ВЫВОДЫ 1. Частота выявления серозометры у женщин в период постменопаузы составляет 34%.

2. Возрастание риска скопления жидкости в полости матки зависит от срока, прошедшего после наступления менопаузы. Чем больше этот срок, тем выше риск скопления жидкости.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»