WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Параметр Медиана продолжительности р лапароскопической нефрэктомии (мин) Сторона поражения правая 155,0 0,левая 180,Локализация опухоли верхний полюс 160,0 0,средний сегмент 160,нижний полюс 165,Размер опухоли <4 см 145,0 0,170,4 см Лапароскопическая нефрэктомия первые 20 операций 170,0 0,последние 20 операций 150,Отмечено недостоверное уменьшение продолжительности операций по мере накопления опыта лапароскопической хирургии. Медиана первых 20 лапароскопических нефрэктомий оказалась на 20 мин больше по сравнению с последними 20 эндоскопическими вмешательствами данного объема (р 0,313) (табл. 2).

Медиана продолжительности лапароскопической нефрэктомии составила 160 мин, что достоверно больше, чем при выполнении открытых операций (мин; p<0,001) (табл.3).

Таблица Время нефрэктомии в зависимости от оперативного доступа Доступ Время (мин) Р лапароскопический лапаротомный (n 94) (n 93) Медиана 160,0 100,Минимум 50,0 60,0 <0,Максимум 270,0 190,В анализ объема кровопотери были включены данные 94 пациентов, которым весь объем хирургического вмешательства выполнен лапароскопически.

Средний объем кровопотери во время 94 лапароскопических нефрэктомий составил 280,1 мл. Корреляционный анализ не продемонстрировал связи объема кровопотери с весом (r = –0,075, p=0,485) и ростом пациентов (r=0,076, p=0,482). Различий среднего объема кровопотери в зависимости от стороны поражения, локализации, размеров опухоли почки и опыта выполнения данных операций не выявлено (р >0,05) (табл. 4).

Таблица Зависимость объема кровопотери во время лапароскопической нефрэктомии от характеристик опухоли и опыта выполнения данных операций.

Параметр Медиана объема кровопотери р (мл) Сторона поражения:

правая 260,8 0,левая 301,Локализация опухоли:

верхний полюс 303,0,средний сегмент 223,нижний полюс 319,Размер опухоли:

<4 см 267,3 0,288,4 см Лапароскопическая нефрэктомия:

первые 20 операций 293,5 0,последние 20 операций 225,Трансфузия элементов крови с заместительной целью не потребовалась ни одному из 94 пациентов, подвергнутых лапароскопической нефрэктомии.

Медиана объема интраоперационной кровопотери у 93 больных, оперированных лапаротомным доступом, составила 283,5 мл., что достоверно не отличается от таковой среди пациентов основной группы, подвергнутых лапаро скопической нефрэктомии (р=0,342) (табл.5). Трансфузия элементов крови (эритроцитарной массы и/или плазмы) с заместительной целью потребовалась в 3 (3,2%) из 93 случаев.

Таблица Объем кровопотери во время нефрэктомии в зависимости от оперативного доступа Доступ Объем кровопотери (мл) лапароскопический лапаротомный Р (n=94) (n=93) Средняя 280,1 283,Минимум 50,0 50,0 0,Максимум 1000,0 1500,Интраоперационные осложнения зарегистрированы у 11 (10,9%) из 102 пациентов, которым планировалось выполнение нефрэктомии лапароскопическим доступом. В 8 (7,9%) из 11 наблюдений отмечено ранение сосудов (почечной вены — 3 (2,9%), нижней полой вены — 2 (2,0%), аорты — 2 (2,0%), отрыв левой надпочечниковой вены от почечной вены — 1 (1,0%)), в 1 (1,0%) — повреждение селезенки, в 1 (1,0%) — ранение диафрагмы. В 1 (1,0%) наблюдении развилась массивная подкожная эмфизема (табл. 6). Конверсия потребовалась в 8 (7,9%) из 102 наблюдений с целью ушивания дефектов крупных сосудов. В (1,0%) случае при ранении селезенки во время мобилизации левой почки с опухолью верхнего полюса произведена лапароскопическая спленэктомия. В (0,8%) наблюдении при ранении диафрагмы, развитии пневмоторакса выполнено клипирование образовавшегося дефекта. 9 (81,2%) из 11 осложнившихся хирургических вмешательств выполнены в течение первого года освоения техники эндоскопических операций.

Таблица Интраоперационные осложнения лапароскопической нефрэктомии Осложнения Число больных % Ранение сосудов 8 7,Ранение почечной вены 3 2,Ранение нижней полой вены 2 2, Ранение аорты 2 2,Отрыв надпочечниковой вены слева 1 1,Ранение селезенки 1 1,Ранение диафрагмы 1 1,Подкожная эмфизема 1 1,Всего 11 10,У 10 (10,8%) из 94 больных, которым операция была завершена эндоскопически, отмечены осложнения в послеоперационном периоде. Хирургические осложнения зарегистрированы у 5 (5,4%) из 94 пациентов, подвергнутых лапароскопической нефрэктомии. В 1 (1,1%) наблюдении в связи с ранним кровотечением из ложа удаленной почки выполнена экстренная операция лапароскопическим доступом — остановка кровотечения.

У 1 (1,1%) пациента через 6 месяцев после клипирования, в связи с появлением грыжи купола диафрагмы и пролабированием органов брюшной полости в грудную полость, потребовалось повторное хирургическое вмешательство — ушивание дефекта. Это свидетельствует о несостоятельности клипирования как метода устранения данного осложнения и является доказательством необходимости выполнения пластики диафрагмы при ее ранении путем ушивания.

В 2 (2,1%) случаях из 94, в среднем, на 21 сутки после операции, в ложе удаленной почки выявлена нагноившаяся гематома, потребовавшая чрезкожного пункционного дренирования.

У 1 (1,1%) пациента отмечено нагноение послеоперационной раны, что потребовало проведения консервативного лечения.

Нехирургические осложнения зарегистрированы в 5 (5,4%) случаях:

тромбэмболия субсегментарных ветвей легочной артерии — 2 (2,1%), пневмония — 2 (2,1%), острое нарушение мозгового кровообращения — 1 (1,1%). Летальных исходов не было.

В лапароскопической группе не выявлено зависимости продолжительности операций, объёма кровопотери, частоты осложнений и конверсий от антропометрических данных и стороны поражения. Отмечено недостоверное уменьшение продолжительности операций по мере накопления опыта лапароскопи ческой хирургии. Выявлена тенденция к повышению частоты хирургических осложнений с 0,0 до 9,3% среди пациентов с новообразованием размером более 4 см по сравнению с опухолями меньших размеров (p=0,058).

Интраоперационные осложнения зарегистрированы у 4 (4,3%) из больных, подвергнутых открытой нефрэктомии, что меньше, чем в группе пациентов, подвергнутых лапароскопическим операциям (р=0,075) (табл.7). Во всех 4 случаях имело место ранение селезенки, послужившее показанием к выполнению спленэктомии.

Послеоперационные осложнения зарегистрированы у 7 (7,5%) больных:

нагноившаяся гематома забрюшинного пространства — 3 (3,2%), эвентрация — 1 (1,1%), пневмония — 2 (2,1%), острый инфаркт миокарда — 1 (1,1%). Летальных исходов не было.

Различий частоты и структуры нехирургических послеоперационных осложнений между основной и контрольной группами достоверно не выявлено (р>0,05) (табл. 7).

Таблица Частота и структура осложнений нефрэктомии в зависимости от хирургического доступа Осложнения Доступ р лапароскопический лапаротомный (n 93) (n 94) n % n % Интраоперационные 11 10,8* 4 4,3 0,Послеоперационные 10 10,6 9 9,6 0,Хирургические 5 5,3 6 6,4 0,Повторные операции 4 4,3 6 6,4 0,Нехирургические 5 5,3 3 3,2 0,ТЭЛА 2 2,1 0 0,0 0,* — рассчитано для 102 пациентов, подвергнутых попытке выполнения нефрэктомии лапароскопическим доступом Отмечено отсутствие в контрольной группе тромбэмболических осложнений, тогда как у 2 (2,1%) из 94 больных оперированных лапароскопически, развилась тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Средние исходные данные коагулограмм в группах были нормальными и достоверно не различались. В основной группе на 5–7 сутки после операции отмечалось достоверное повышение уровня фибриногена (p=0,031) и тенденция к уменьшению активированного частичного тромбопластинового времени (p=0<070), что указывает на гиперкоагуляцию.

Медиана общего периода госпитализации 94 больных, подвергнутых лапароскопической нефрэктомии, составила 7,0±3,6 дня, что достоверно меньше, чем у 93 пациентов, которым операцию выполнили лапаротомным доступом (12,0±3,1 дня; p<0,001).

Медиана стоимости больного лапароскопической группы равна 41900±9244 руб., контрольной группы 40400±5311 руб. Разница результатов незначительна, но имеет тенденцию быть значимой (p=0,053).

При анализе результатов анкетирования достоверных различий исходной субъективной оценки собственного состояния относительно боли, физических способностей, возможности осуществлять квалифицированную трудовую деятельность, социальной адаптации и качества жизни между респондентами обеих групп не выявлено (p>0,05). Интенсивность болевого синдрома на 1, 3, 7-е сутки и через 1 мес. после операции достоверно ниже после лапароскопических операций (р<0,05) (табл. 8).

Таблица Качество жизни больных основной и контрольной групп в течение первых 7 суток после операции Баллы Основная группа Контрольная группа Шкала р (n 94) (n 93) медиана ± медиана ± 1 сутки после операции Боль 16,1 5,2 22,4 2,4 <0,Физические способности 18,1 3,4 24,5 1,5 <0,Способности к квалифициро16,9 6,3 17,6 5,5 >0,ванному труду Социальная адаптация 19,6 4,3 21,7 3,1 >0,Качество жизни 23,7 3,3 25,1 1,3 <0,3 сутки после операции Боль 14,1 5,7 20,9 3,2 <0, Физические способности 16,3 5,4 19,6 4,6 <0,Способности к квалифициро16,6 6,3 19,3 5,0 >0,ванному труду Социальная адаптация 19,5 4,4 21,1 3,9 >0,Качество жизни 22,1 4,0 20,6 6,4 <0,7 сутки после операции Боль 10,1 4,3 19,9 4,2 <0,Физические способности 15,5 6,2 19,0 3,5 <0,Способности к квалифициро16,4 2,7 19,3 5,0 >0,ванному труду Социальная адаптация 18,9 2,8 21,1 3,9 >0,Качество жизни 17,3 4,1 20,6 6,4 <0,Аналогично респонденты, перенесшие малоинвазивное вмешательство, более высоко оценивали свои физические способности, чем пациенты, подвергнутые открытой нефрэктомии (p<0,05).Именно эти два фактора послужили причиной лучшего качества жизни больных основной группы в течение 1 мес.

после операции (p<0,05). Через 1 мес. после хирургического вмешательства пациенты подвергнутые открытой нефрэктомии, ниже оценивали свою способность к квалифицированному труду, чем больные перенесшие лапароскопическую операцию (p<0,05). В более поздние сроки достоверных различий по всем шкалам между основной и контрольной группой не выявлено (p>0,05) (табл. 9).

Таблица Качество жизни больных основной и контрольной групп в течение года после операции Шкала Баллы р Основная Контрольная группа (n 94) группа (n 93) медиана ± медиана ± 1 месяц после операции Боль 9,2 2,3 19,5 2,1 >0,Физические способности 11,3 4,2 18,3 3,7 <0,Способности к квалифицированному труду 15,7 4,2 20,2 5,2 <0,Социальная адаптация 15,7 3,2 20,1 3,2 >0,Качество жизни 12,1 1,9 19,1 5,3 <0,3 месяц после операции Боль 8,2 1,9 8,9 2,9 >0,Физические способности 10,1 3,1 5,1 3,2 >0, Способности к квалифицированному труду 11,3 5,1 7,6 2,4 >0,Социальная адаптация 9,3 3,6 10,1 3,5 >0,Качество жизни 7,8 2,1 7,9 3,6 >0,6 месяц после операции Боль 7,6 1,4 8,8 1,9 >0,Физические способности 8,3 2,9 7,1 2,8 >0,Способности к квалифицированному труду 7,3 2б5 7,4 4,5 >0,Социальная адаптация 8,6 2,6 9,9 3,5 >0,Качество жизни 4,9 1,1 6,1 2,6 >0,12 месяц после операции Боль 7,4 1,3 8,5 1,9 >0,Физические способности 8,2 2,3 7,2 2,1 >0,Способности к квалифицированному труду 7,7 2,5 7,8 4,4 >0,Социальная адаптация 8,6 2,5 9,6 2,6 >0,Качество жизни 5,0 1,2 6,0 1,9 >0,В лапароскопической группе у 93 (91,2%) пациентов верифицирован почечно-клеточный рак: pT1 у 77 (82,8%), pT2 — у 1 (1,1%), pT3 — у 15 (16,2%), pN1 — у 2 (2,2%); у 9 (8,8%) — доброкачественные новообразования: 7 (6,9%) — онкоцитома, 1 (1,0%) — гетеротопический очаг окостенения, 1 (1,0%) — ксантогранулема.. У всех 93 (100%) больных контрольной группы диагносцирован почечно-клеточный рак pT1N0M0 (табл.10).

Таблица Патоморфологические категории рТ и pN у 186 больных раком почки, подвергнутых лапароскопической или открытой нефрэктомии Параметр Группа Р основная (n=93) контрольная (n=93) абс. % абс. % Категория рТ: рТ1 77 82,8 93 100,рТ1а 48 51,6 27 29,рТ1b 29 31,2 66 71,0 <0,рТ2 1 1,1 0 0,рТ3 15 16,2 0 0,рТ3a 14 15,1 0 0,рT3b 1 1,1 0 0,Степень анаплазии G: G1 2 2,2 10 10,G2 19 20,4 25 26,9 0,G3 61 65,6 55 59,Gx 11 11,8 3 3,Категория рN: рN0 91 97,8 93 100,0 0, рN1 2 2,2 0 У 2 (2,4%) из 83 пациентов, подвергнутых радикальной лапароскопической нефрэктомии по поводу почечно-клеточного рака, через 13 и 19 мес. после операции развились рецидивы заболевания — местный рецидив — 1 (1,2%), отдаленные метастазы — 1 (1,2%). Больной с местным рецидивом подвергнут радикальному удалению опухоли, в настоящее время жив без признаков болезни в течение 21 мес. после операции. Пациенту с множественными метастазами в легкие назначена иммунотерапия интерфероном — альфа, на фоне которой зарегистрирована стабилизация опухолевого процесса; пациент жив с метастазами в течение 24 мес. после удаления первичной опухоли.

Рецидивы развились у 5 (5,4%) из 93 больных локализованным РП, подвергнутых открытой нефрэктомии, в среднем через 59,2 мес. (13 — 148 мес.) после операции: отдаленные метастазы — у 4 (4,3%), местный рецидив и отдаленные метастазы — у 1 (1,1%). Одному пациенту с солитарным метастазам в теле 5 поясничного позвонка выполнено радикальное хирургическое вмешательство. Остальные больные получали системную терапию, основанную на препаратах интерферона — альфа, без эффекта. Достоверных различий частоты (р=0,271) и времени (р=0,337) возникновения рецидивов РП после лапароскопической и открытой нефрэктомии не выявлено (табл. 11).

Таблица Частота и время возникновения рецидивов рака почки в зависимости от хирургического доступа, использованного при выполнении нефрэктомии Лапароскопическая Открытая нефрэктомия нефрэктомия Параметр (n=93) р (n=83) n % n % Рецидив 2 2,4 5 5,4 0,Время возникновения 16 (13-19) 59,2 (13-148) 0,(месяцы) Все 9 (8,8%) пациентов, имевшие доброкачественные образования почки, живы без признаков болезни; таким образом, общая и специфическая выживае мость 85 больных почечно-клеточным раком, подвергнутых лапароскопической нефрэктомии, составила 100%. Безрецидивная 4-летняя выживаемость 83 радикально оперированных пациентов равна 94,9%. Медиана не достигнута.

Общая 1-, 4- и 5-летняя выживаемость больных, подвергнутых открытой нефрэктомии, составила 98,9; 96,4 и 95,3%, специфическая — 100; 97,5 и 97,5%, безрецидивная — 100; 96,2 и 96,2% соответственно. Достоверных различий общей (р=0,175), специфической (р=0,373) и безрецидивной (р=4,75%) выживаемости между группами не выявлено (табл. 12).

Таблица Выживаемость больных раком почки в зависимости от хирургического доступа, использованного при выполнении радикальной нефрэктомии Группа ЛапароскопичеОткрытая нефВид ская нефрэкто- Р рэктомия (n 93) выживаемости мия (n 83) 1 года 100 98,Общая (%) 4 года 100 96,4 0,Специфическая 1 год 100 0,(%) 4 года 100 97,Безрецидивная 1 год 100 0,(%) 4 года 94,9 96,Выводы 1. Радикальная лапароскопическая нефрэктомия показана больным раком почки I–II стадии, при размере опухоли до 10 см.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»