WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

РОМАЩЕНКО НИКОЛАЙ НИКОЛАЕВИЧ ЛАПАРОСКОПКОПИЧЕСКАЯ НЕФРЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ (14.00.14 — онкология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 2007

Работа выполнена в ГУ Российский Онкологический Научный Центр им.

Н.Н.Блохина РАМН Научные руководители:

Руководитель отделения урологии, д.м.н., проф. В.Б. МАТВЕЕВ Ведущий научный сотрудник хирургического отделения №2 (диагностики опухолей) д.м.н., проф. И.Г. КОМАРОВ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.Б. КАРЯКИН доктор медицинских наук Б.Я. АЛЕКСЕЕВ Ведущее учреждение — Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится “_”_2008 года в _ часов на заседании специализированного Ученого Совета Д 001.017.01 Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н.Блохина РАМН /115478, Москва, Каширское шоссе, 24.

Автореферат разослан «_»_2008 года

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РОНЦ им.

Н.Н.Блохина РАМН

Ученый секретарь специализированного ученого совета, доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Шишкин 3 Актуальность проблемы Общепризнано, что хирургическое вмешательство является единственным эффективным методом лечения больных, страдающих раком почки (РП).

5-летняя выживаемость у больных с I и II стадией РП после нефрэктомии составляет, по разным авторам, от 90 до 95%.

Современная онкология, оценивая результаты лечения, все больше внимания уделяет не только продолжительности, но и качеству жизни пролеченных больных.

В этом ключе методом выбора является быстро развивающаяся видеохирургия.

Широкое внедрение в клиническую практику методов ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии значительно увеличило процент выявления ранних стадий РП, что делает еще более актуальным применение малоинвазивных хирургических методов лечения данной патологии.

Благодаря энтузиазму пионеров лапароскопической хирургии, лапароскопическая нефрэктомия получила широкое, но не повсеместное распространение, так как лечебная и экономическая целесообразность данного подхода до настоящего времени у многих хирургов вызывает дискуссию.

Опыт зарубежных хирургов показывает, что онкологические результаты у пациентов, подвергнутых данному хирургическому вмешательству лапароскопическим доступом, не уступают таковым при открытой хирургии. Общая и специфическая 5-летняя выживаемость больных после лапароскопической нефрэктомии в исследовании J.Portis с соавт. (2002г.) составила 81 и 98% соответственно.

В опытных руках операционное время при эндоскопической нефрэктомии не превышает время открытой операции. При этом лапароскопический доступ позволяет добиться значительно меньшей травматичности и хорошего косметического эффекта.

В России научные исследования по данной проблеме не проводились.

Представляется актуальным изучить собственный опыт лапароскопических нефрэктомий, определить роль и место лапароскопической хирургии в лечении больных РП.

Цель исследования Улучшение хирургического лечения больных раком почки.

Задачи исследования 1. Определить показания к радикальной лапароскопической нефрэктомии при РП.

2. Разработать методологию выполнения лапароскопической нефрэктомии у больных РП.

3. Оценить частоту осложнений после лапароскопической и открытой нефрэктомии.

4. Провести сравнительный анализ реабилитации больных после лапароскопической и открытой нефрэктомии по поводу РП.

5. Провести сравнительную оценку общей, специфической и безрецидивной выживаемости после эндоскопических и открытых нефрэктомий при РП.

6. Сравнить социально-экономическую эффективность лапароскопической и открытой нефрэктомии в лечении больных РП.

Научная новизна исследования Впервые в России на большом клиническом материале, на основании непосредственных, ближайших и отдаленных результатов: а) установлены показания к радикальной лапароскопической нефрэктомии б) разработаны хирургические этапы лапароскопической нефрэктомии в) определена общая, специфическая и безрецидивная выживаемость больных, подвергнутых радикальной лапароскопической нефрэктомии г) оценена социально-экономическая эффективность лапароскопической нефрэктомии.

Практическая значимость Определение показаний и выработка оптимальных технических приемов при лапароскопической нефрэктомии позволят сократить время операции, уменьшить хирургическую травму, предупредить возможные осложнения, ус корить сроки реабилитации и в конечном итоге — повысить качество жизни больных РП.

Оценка социально-экономической эффективности лапароскопической нефрэктомии поможет практическому здравоохранению на современном этапе определить место эндоскопической хирургии в лечении больных РП.

Эндоскопический доступ приводит к хорошему косметическому эффекту, что является для пациента одним из определяющих факторов в выборе того или иного метода хирургического лечения.

Основные положения диссертации помогут в организации специального цикла переподготовки врачей по эндоскопической хирургии.

Апробация работы Материалы работы доложены и обсуждены на совместной научной конференции: отделения урологии, отделения абдоминальной хирургии, отделения диагностики опухолей НИИ КО ГУ РОНЦ им Н.Н.Блохина РАМН и кафедры онкологии ГОУ ВПО ММА им И.М.Сеченова, состоявшейся 22 июня 2007г.

Публикации По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, изложена на 101 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 16 иллюстраций. Библиографический указатель включает работы 19 отечественных и 110 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования В исследование включены 195 больных, подвергнутых нефрэктомии в ГУ РОНЦ им Н.Н.Блохина РАМН и МУЗ Брянская городская больница №2 с по 2006 гг. Медиана возраста составила 54.1 года (25-80 лет). Соотношение мужчин и женщин 1,5:1.

До начала лечения всем больным проведено физикальное и инструментальное обследование, включавшее ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографию органов грудной клетки. Компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства выполнена в 146 (74,9%), магнитно-резонансная томография данной зоны — в 26 (13,3%) наблюдениях. В 17 (8,7%) случаях при повышении уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови производили радиоизотопное сканирование костей скелета. Всем пациентам до начала лечения выполняли общий, биохимический анализы крови, а также коагулограмму.

Все больные разделены на 2 группы (табл. 1). В основную группу вошли 102 пациента с клиническим диагнозом РП сT1-3N0-1M0-1, подвергнутых лапароскопической нефрэктомии. В контрольную группу ретроспективно отобраны (47,7%) больных, которым выполнена открытая радикальная нефрэктомия по поводу локализованного РП.

Предоперационная подготовка больных не отличалась в основной и контрольной группе, все они оперированы под эндотрахеальным наркозом.

Всем 102 (100,0%) пациентам основной группы выполнена нефрэктомия лапароскопическим доступом. Для выполнения лапароскопических вмешательств нами использовался комбинированный видеоэндохирургический комплекс и набор эндохирургических инструментов «Karl Storz» (Австрия). Объем операции заключался в удалении почки с опухолью в пределах фасции Герота, регионарных лимфоузлов рядом с почечной ножкой, визуально увеличенных лимфатических узлов других зон, ипсилатерального надпочечника (при локализации опухоли в верхнем полюсе и размером более 4 см). Положение больного на боку под углом 45 градусов. Брюшную полость пунктировали иглой Вереса непосредственно у края пупочного кольца или на уровне латерального края прямой мышцы живота, в зависимости от толщины передней брюшной стенки больного. После создания пневмоперитонеума через переднюю брюшную стенку устанавливали троакары (рисунки 1а, б).

Таблица Основные характеристики 195 больных раком почки в основной и контрольной группах Основная Контрольная Параметр Р группа (n=102) группа (n=93) Пол: мужчины 56,9% 63,4% 0,женщины 43,1% 36,6% Медиана возраста (годы) 52,0±12,2 56,0±9,8 0,Медиана роста (см) 172,0±10,1 170,0±7,7 0,Медиана веса (кг) 77,0±14,6 79,5±13,5 0,Жалобы 18,6% 33,3% 0,Сторона поражения: правая 55,9% 52,7% 0, левая 44,1% 47,3% Локализация опухоли почки верхний полюс 31,4% 34,4% средний сегмент 37,3% 32,3% 0, нижний полюс 31,4% 33,3% Медиана размера опухоли (см) измерение 1 4,0±1,3 5,0±1,4 >0, измерение 2 3,9±1,2 5,0±1,4 >0, измерение 3 3,5±1,1 5,0±1,4 >0,Категория сТ сТ1а 54,9% 29,0% сТ1b 41,2% 71,0% сТ2 2,0% - 0,сТ3a 1,0% - cT3b 1,0% - Категория сN сN0 99,0% 100% 0,cN1 1,0% - Категория М М0 98,0% 100% 0,М1 2,0% - Тяжелые интеркурентные забо55,7% 76,3% 0,левания Класс операционного риска ASA I–II 79,4% 40,9% <0,ASA III–IV 20,6% 59,1% а б Рисунок 1. Схема установки троакаров при выполнении лапароскопической нефрэктомии; а) справа б) слева.

Использовали от 3 до 5 (в среднем — 4) троакаров. Порт №1, 10 мм (периумбиликальный), устанавливали в месте пункции иглой Вереса и использовали для лапароскопа. Под контролем зрения устанавливали остальные порты.

Порт №2, 10 мм, вводили в области подреберья по среднеключичной линии.

При выполнении нефрэктомии слева использовали порт №2 диаметром 5 мм.

Порт №3, 12 мм, устанавливали напротив порта №2 по среднеключичной линии на уровне spina iliaca superior. Двенадцатимиллиметровый троакар использовали для проведения через него Endo-GIA степлера. Порты №4 и №5 (5 мм или мм) служили для тракции за почку и устанавливали по передней аксиллярной линии параллельно портам №1 и №2. При выполнении нефрэктомии слева, как правило, было достаточно 4 троакаров. После ревизии брюшной полости так же, как и при открытой нефрэктомии производили мобилизацию восходящей (при нефрэктомии справа) или нисходящей (при нефрэктомии слева) ободочной кишки путем рассечения париетальной брюшины в латеральном канале вдоль линии Тольда. С правой стороны требовалась мобилизация толстой и двенадца типерстной кишок на незначительном протяжении для обнажения передней поверхности нижней полой вены (НПВ) и почечной вены. При выполнении операции слева мобилизация нисходящей толстой кишки производилась на большем протяжении. После рассечения селезеночно-толстокишечной связки диссекцию продолжали до визуализации левой почечной вены. Далее выделяли проксимальный отдел мочеточника, который, как правило, визуализовался между нижним полюсом почки и НПВ или аортой. После клипирования и пересечения мочеточника нижний полюс почки отводили латерально, освобождая доступ к почечной артерии. Выполняли лимфодиссекцию в районе почечной ножки. С левой стороны для доступа к почечной артерии часто приходилось клипировать поясничную, левую надпочечниковую и гонадную вены, впадающие в левую почечную вену. После достаточной мобилизации с помощью больших титановых клипс выполняли клипирование и пересечение почечной артерии. Почечную вену обрабатывали 12 мм Endo-GIA сосудистым степлером, который вводили через самый дистальный троакар. Далее почку полностью мобилизовывали экстрафасциально ножницами с использованием моно- и биполярного коагулятора. Полностью выделенная почка помещалась в непроницаемый мешок-контейнер (LapSac) и удалялась единым блоком с паранефральной клетчаткой и регионарными лимфоузлами через небольшой разрез (5–7 см) в подвздошной области. Морцеляцию при нефрэктомии по поводу опухоли почки не производили, так как это не позволяет провести полноценное морфологическое исследование. В ложе удаленной почки устанавливали страховой дренаж через место стояния одного из портов. Рана в подвздошной области ушивалась наглухо В 100 (98,0%) из 102 случаев оперативное вмешательство носило радикальный характер. Двум (2,0%) пациентам, имевшим отдаленные метастазы, произведена паллиативная нефрэктомия, после которой назначали системную терапию с включением модификаторов биологического ответа. Всем 93 пациентам контрольной группы выполнена радикальная нефрэктомия лапаротомным доступом по стандартной методике. Не один пациент контрольной группы не получал дополнительного лечения. Медиана наблюдений в лапароскопической группе — 19,6±13,2 мес., в группе открытых операций — 62,3±35,9 мес.

Для оценки качества жизни использовали анкетный метод. Применяли анкету Европейской Организации по Исследованию и Лечению Рака (European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC) QLQ-30.

Расчет социально-экономической эффективности хирургического лечения проводился согласно прейскуранту на диагностические и лечебные процедуры, утвержденному согласно Приказу № 51 от 3.03.2004 г. по ГУ РОНЦ им.

Н.Н. Блохина РАМН.

Продолжительность жизни оценивали с момента оперативного вмешательства до даты последнего наблюдения или смерти. Общую и специфическую выживаемость оценивали по методу Kaplan-Meier (при расчетах специфической выживаемости учитывали больных, умерших только от рака почки). Различия выживаемости в группах определяли с помощью log-rank теста. Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по критерию t Стьюдента для нормально распределенных величин или по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Для сравнения качественных параметров применялся точный критерий Фишера и 2 с учетом непараметрических данных и нормального распределения Пуассона. Различия признавали значимыми при p<0,05.

Результаты собственных исследований Из анализа продолжительности лапароскопической нефрэктомии исключены данные 8 (7,8%) пациентов, у которых потребовалось выполнение лапаротомного доступа для безопасного завершения операции.

Медиана продолжительности лапароскопической нефрэктомии составила 160 мин. Корреляционный анализ не продемонстрировал связи продолжительности 94 лапароскопических операций с весом (r=0,106, p=0,341) и ростом пациентов (r=0,037, p=0,743).

Не выявлено зависимости времени, затраченного на выполнение эндоскопического хирургического вмешательства, от стороны поражения, локализации и размеров опухоли (р>0,05) (табл. 2).

Таблица Зависимость продолжительности лапароскопической нефрэктомии от характеристик опухоли и опыта выполнения данных операций.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»