WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

12 пациентов (25,53%) основной группы отмечали легкое «жжение» в уретре и 22 пациента (46,81) выраженную дизурию, по-видимому, связанные с катетеризацией мочевого пузыря, купирующиеся в течение первых 2-3 суток после инстилляции без применения дополнительного лечения. У пациентов часто симптомы раздражения мочевых путей развивались после второй или третьей инстилляции BCG и при этом в посеве мочи не обнаруживалось бактериальной флоры. Мы считаем, что симптомы раздражения развиваются в результате, во-первых, непосредственного воздействия BCG на слизистую оболочку мочевого пузыря и, во-вторых, иммунного ответа, происходящего в уротелии. Еще одним симптомом BCG-терапии являлась гематурия, которая наблюдалась в 7 (14,89 %) случаях, купировалась самостоятельно и не требовала соответствующей терапии.

Таблица № 3.

Побочные явления иммунотерапии.

Побочные явления Абс. % 1. Дизурия:

«жжение» в уретре 12 25,боль при мочеиспускании 3 6,учащенные позывы 2 4,дизурия 2-3 суток 22 46,2. Гематурия:

капля крови при мочеиспускании 2 4,макрогематурия 2 суток 7 14,3. Гипертермия:

Т тела до 37,5 С 9 19,Т тела выше 37,5 С 7 14,4. Гриппоподобные явления 3 6,5. Другие:

боль в суставах 2 4,Подъем температуры тела до 37,5 С с гриппоподобным состоянием, отмечали у 9 пациентов (19,15 %), что также не требовало назначения лечения. В тех случаях, когда у 7 пациентов (14,89 %) отмечали подъем температуры тела выше 37,5 С с ознобом и у 2 пациентов (4,26 %) с болями в суставах, требовался прием антипиретиков и анальгетиков.

Все эти симптомы с нашей точки зрения нельзя назвать осложнениями BCG-терапии, мы рассматриваем их как побочные явления самой иммунотерапии.

Лишь у 4 пациентов (8,51 %) была прекращена иммунотерапия из-за индивидуальной непереносимости вакцины – в двух случаях после 6 месяцев терапии на фоне выраженной стойкой дизурии и в двух случаях из-за обострения ревматоидного артрита после второй инстилляции. Однако, несмотря на прерывание годового курса BCG-иммунотерапии, этим пациентам производились контрольные исследования в течение последующих трех лет - рецидива заболевания не было выявлено.

Критериями эффективности терапии являлась длительность безрецидивного течения заболевания. Анализ результатов лечения показал, что рецидивирование опухолей мочевого пузыря у пациентов основной группы возникало в пять раз реже по сравнению с контрольной группой. При этом изучили отдаленные результаты иммунотерапии через 5 и 7 лет наблюдения.

По итогам 5-летнего наблюдения из 47 пациентов основной группы (получавших иммунотерапию вакциной BCG) рецидив наступил у 6 пациентов (12,77 %), а из 47 пациентов контрольной группы рецидив возник у 30 (63,%), что в пять раз выше (таблица № 4).

В наблюдениях до 5 лет в основной группе пациентов, получавших иммунотерапию, со стадией заболевания Та, прогрессирования заболевания не было выявлено. Однако в контрольной группе их было 14,3%. При стадии заболевания Т1 в контрольной группе процент прогрессирования в три раза выше.

Таблица № 4.

Рецидивы заболевания у больных раком мочевого пузыря в основной и контрольной группах.

До 1 года До 2 лет До 3 лет До 5 лет Всего рец кол реци- кол реци- кол реци- кол реци- кол б-х див, % б-х див, % б-х див, % б-х див, % б-х % О 9 1 11,11 9 0 0 8 0 0 4 0 0 1 11,Та к 14 2 14,28 12 2 16,67 10 1 10,00 9 2 22,22 7 50, О 38 2 5,26 36 2 5,56 25 1 4,00 13 0 0 5 13,Т1 к 33 7 21,21 26 7 26,92 19 5 26,32 14 4 28,57 23 69, о 47 3 6,38 45 2 4,44 33 1 3,03 17 0 0 6 12, к 47 9 19,15 38 9 23,68 29 6 20,69 23 6 26,09 30 63,Сравнивая данные 7-летнего наблюдения пациентов с проведенным годовым курсом BCG-терапии после трансуретральных резекций мочевого пузыря с пациентами контрольной группы, было отмечено, что рецидив заболевания наступил в 12,77 % случаев – у 6 пациентов основной группы, а в контрольной группе – у 20 пациентов (42,56 %).

Таким образом, внутрипузырная BCG-терапия является высокоэффективным методом профилактики рецидивирования поверхностного переходно-клеточного рака мочевого пузыря. Она позволяет уменьшить частоту рецидивов в 5 раз.

Для уточнения характера возможных изменений уротелия на фоне многократного введения вакцины всем пациентам в разные сроки BCG-терапии выполняли контрольную цистоскопию с биопсией мочевого пузыря.

Сравнивали клеточный состав в биоптате с картиной рака мочевого пузыря и хронического цистита, для этого создали дополнительную контрольную группу из 9 пациентов с хроническим циститом. По окончании годового курса BCGтерапии также изучали биопсийный материал, который представлял собой картину, так называемого, BCG-индуцированного цистита с присущими только ему характерными особенностями.

Анализ распределения мононуклеаров показывает (таблица № 5), что доминируют лимфоциты, кодируемые антигенами CD-8 и CD-16 (НК-клетки).

Таблица № 5.

Распределение клеточных форм при различных состояниях слизистой оболочки мочевого пузыря.

Состояние слизистой оболочки мочевого пузыря Вид Рак Хронический BCG-цистит мононуклеаров цистит CD-8 Т-клетки 62,36+1,12% 6,54+1,52% 57,42+1,68% НК-клетки 10,21+0,71% 5,23+0,12% 8,56+2,02% Как видно из представленной таблицы при раке мочевого пузыря концентрация СD-8 составляет 62,36 %, а при хроническом цистите - 6,54 %.

Обращает на себя внимание тот факт, что через 6 месяцев после введения BCGвакцины повышены те же клеточные формы, которые доминировали при злокачественном новообразовании, но в несколько меньшей степени – концентрация CD-8 составляет 57,42 %. Однако, анализируя концентрацию мононуклеаров в зависимости от степени дифференцировки опухоли, заметили, что величина концентрации мононуклеаров при введении BCG-вакцины меньше только по сравнению с высокодифференцированными опухолями – 83,13 % (таблица № 6).

Таблица № 6.

Сравнительная характеристика изменений лимфоидных элементов в слизистой оболочке мочевого пузыря в зависимости от степени дифференцировки переходно-клеточного рака.

Клеточный тип Степень дифференцировки Переходно-клеточного рака 1 2 CD-8 Т клетки 83,13+1,19% 33,74+0,51% 12,15+1,81% НК-клетки 6,52+1,63% 11,21+1,47% 15,02+2,11% Сравнение с умеренно- (33,74 %) и низкодифференцированными (12,%) гистологическими формами рака мочевого пузыря оканчивается в пользу BCG-индуцированного цистита (57.42 %). Противоположная динамика отмечена в концентрации НК-клеток: чем выше степень чужеродности опухолевой ткани по отношению к исходному эпителию (6,52 % при G1, 11,% при G2, 15,02 % при G3), тем более агрессивно ведет себя иммунокомпетентная система. Поэтому концентрация НК-клеток, несущих антиген CD-16, возрастает в большей степени.

Параллельно с морфологическими исследованиями производили анализ посева осадка суточной мочи методом полимеразной цепной реакции, а так же исследование иммунного статуса и контрольные общеклинические исследования. В клиническом анализе крови обращали внимание на повышение лимфоцитов и эозинофильных нейтрофилов, а в общем анализе мочи – на осадок (наличие слизи и эпителия). Эти показатели, как и данные гистологического исследования биоптата мочевого пузыря, могут являться критериями наличия воспалительного процесса в мочевом пузыре - BCGиндуцированного цистита.

До настоящего времени не существует общепризнанных критериев оценки эффективности BCG-терапии, что является для многих исследователей в этой области приоритетным направлением. Поставив начальную задачу - выявить критерии прогнозирования эффективности данной терапии мы приступили к поиску иммунологических критериев эффективности BCGтерапии.

Для решения поставленной задачи нами был использован метод полимеразной цепной реакции с помощью тест-системы «Ампли-Сенс БЦЖ», который позволяет выявить присутствие ДНК Mycobacterium bovis BCG в мочевом пузыре на разных сроках иммунотерапии препаратом Имурон.

Всего обследовано 19 пациентов, из них у 9 (47,37%) человек с диагнозом фиброзный цистит пробы осадка суточной мочи были отобраны нами в исследование в качестве контрольной группы. 10 пациентов (52,63%) проходили курс BCG-иммунотерапии препаратом Имурон, каждый из них получил от 6 до 16 инстилляций в течение года. Исследования проводили на разных сроках после завершения курса инстилляций от 5 дней до 13 месяцев.

В нашем исследовании после окончания годового курса BCGиммунотерапии у троих пациентов (30 %) в осадке суточной мочи была обнаружена ДНК Mycobacterium bovis BCG. При повторном исследовании мочи через 4, 5, 10 и 12 месяцев ДНК Mycobacterium bovis BCG была обнаружена у этих же больных. У больных с циститами, которые не получали инстилляций Имурона (9 человек (47,37 %) - контрольная группа), ДНК Mycobacterium bovis BCG, поэтому, в осадках мочи не обнаруживалась.

Поскольку присутствие ДНК Mycobacterium bovis BCG напрямую связано с активацией факторов естественной резистентности и адаптивного клеточного иммунитета и выработкой цитокинов, представляется важным в дальнейшем установить, можно ли использовать этот метод для мониторинга вместо трудоемкого и дорогостоящего определения цитокинов в моче. Обнаружение среди пациентов группы явно резистентных к BCG (быстро элиминирующих микобактерию) и явно чувствительных (у которых ДНК Mycobacterium bovis BCG может персистировать в течение многих месяцев), позволяет провести аналогию с известными экспериментальными данными о генетической детерминированности высокой и низкой чувствительности к микобактериальной инфекции. Причины выраженной резистентности к BCG, выявленной у части пациентов, не ясны. Среди них может быть и высокий уровень естественной резистентности (присутствие эффективно действующих макрофагов, дендритных клеток, гамма-дельта Т-клеток и НK-естественных киллеров) и высокий уровень предшествующего Т-клеточного адаптивного иммунитета (следствие иммунизации против туберкулёза с помощью BCG в неонатальном возрасте) и, видимо, другие причины. В любом случае быстрое выведение ДНК Mycobacterium bovis BCG не способствует активации локального иммунитета, необходимого для противоопухолевого действия.

Поэтому не исключено, что именно эти пациенты будут нуждаться в применении иных методов локальной иммунотерапии (применение интерферонов, препаратов гемоцианита и т.д.), поиск которых продолжается, несмотря на очевидный лечебный эффект BCG у значительной части пациентов.

Полученные результаты показывают, что, среди пациентов без видимых нарушений иммунного статуса, можно выделить две группы: у одной из них – 5 пациентов (50 %) ДНК Mycobacterium bovis BCG после инстилляции выводится настолько быстро, что она не определялась в моче даже в первые дни после окончания курса. У других 5 больных (50 %) - ДНК Mycobacterium bovis BCG может персистировать в течение многих месяцев.

Различные сроки персистенции Mycobacterium bovis BCG подтверждались гистологическими методами – по локальному накоплению клеток, способных потенциально разрушить опухолевые клетки. Учитывая литературные данные о предполагаемых механизмах действия, мы на основании исследования биопсийного материала подтверждаем природу BCGактивированных клеток как НK-клеток.

При наличии злокачественного новообразования происходит существенное повышение мононуклеаров, имеющих кодирующие антигены СD-8 и CD-16 (НК-клетки). Повышение концентрации CD-8 обусловлено двумя моментами: необходимостью осуществлять цитотоксический эффект по отношению к клеточным пулам, которые приобрели признаки генетической разнородности по отношению к базовому уротелию в процессе катаплазии; и необходимостью в супрессорной функции по отношению к НК-клеткам.

Эти BCG-эффекторные клетки для развития требуют присутствия BCG и времени, а различия в длительности персистенции Mycobacterium bovis BCG у пациентов, способствуют их появлению.

Проведенные нами исследования показывают смысл дальнейшего определения персистенции Mycobacterium bovis BCG в клинических условиях, что поможет выяснить связь между эффектом и длительностью персистенции.

Выявленный феномен, безусловно, заслуживает внимания, но в настоящее время не может быть однозначно трактован. Мы надеемся, что дальнейшие, многолетние исследования (свыше 5 лет) в этом направлении позволят окончательно установить взаимосвязь между фактором персистенции ДНК и возникновением рецидива заболевания, как критерия оценки эффективности BCG-терапии Выводы.

1. Годовой курс иммунотерапии вакциной BCG является эффективным методом лечения пациентов поверхностным переходно-клеточным раком мочевого пузыря, приводит к уменьшению частоты возникновения рецидива заболевания в пять раз.

2. Осложнениями BCG-терапии являются стойкая, не купирующаяся дизурия и обострение ревматоидного артрита, которые требуют отмены проводимого лечения.

3. Побочные явления BCG-терапии встречаются у всех пациентов в виде дизурии, гематурии и гипертермии, которые самостоятельно купируются без дополнительного лечения и не требуют прерывания курса иммунотерапии.

4. Иммунологический ответ лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой мочевого пузыря, при введении вакцины BCG аналогичен, по морфологическим критериям, иммунологическому ответу развития злокачественного новообразования. BCG-терапия при раке мочевого пузыря в послеоперационном периоде стимулирует активность эффекторных мононуклеаров.

5. При BCG-индуцированном цистите одним из основных вариантов вторичных изменений является выраженный склероз собственной пластинки слизистой оболочки мочевого пузыря и подслизистого слоя.

6. В формальных показателях иммунного статуса у больных раком мочевого пузыря при BCG-терапии никаких существенных различий по сравнению с пациентами, страдающими хроническим циститом, не обнаружено.

7. Наличие BCG-индуцированного цистита, а, значит, и персистенции Mycobacterium bovis BCG, подтверждали повышением показателей лимфоцитоза, эозинофилии и наличием осадка мочи, а также по данным гистологического исследования биоптата мочевого пузыря.

8. Персистенция Mycobacterium bovis BCG в мочевом пузыре отмечается у 50 % больных, получавших BCG-терапию, и сохраняется в течение 4 и более месяцев после завершения курса инстилляций.

Практические рекомендации.

1. Внутрипузырная BCG-терапия должна проводится при строгом соблюдении инструкции по применению вакцины BCG. На основании собственных исследований, мы рекомендуем схему проведения терапии годовым курсом.

2. Для исключения возможных осложнений BCG-терапии, перед ее началом необходимо исследовать также иммунологический статус пациента и клиниколабораторные показатели, позволяющие выявить наличие системных заболеваний.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»