WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

Корреляционный анализ показал, что не имеется никакой зависимости между площадью доли предстательной железы и площадью ткани, поврежденной введением спирта (рис. 8). Коэффициент корреляции составил площадь очага склероза всего 0,018 при отсутствии статистической достоверности (р=0,958). В то же время выявилась четкая корреляционная зависимость между площадью очага склероза и его долей в общей площади простаты (рис.9.). Коэффициент корреляции составил 0,784 при высокой степени статистической значимости этой зависимости (р=0,004).

Scatterplot: Var2 vs. Var3 (Casewise MD deletion) Var3 = 39,558 -,0113 * VarCorrelation: r = -,60 70 80 90 100 110 95% confidence Площадь доли простаты (кв. мм) Рис.8. Результаты корреляционного анализа взаимосвязи площади доли простаты и доли поврежденной этанолом ткани простаты.

Scatterplot: Var1 vs. Var3 (Casewise MD deletion) Var3 = 8,5108 +,85150 * VarCorrelation: r =,15 20 25 30 35 40 45 95% confidence Площадь очага склероза (кв.мм) Рис. 9. Результаты корреляционного анализа взаимосвязи между площадью очага склероза и его долей в общей площади простаты.

Эти данные еще раз подтвердили, что склерозирующее действие этанола не зависит от размеров простаты, а следовательно от дозы введенного спирта. Его эффект в значительной степени модулируется другими факторами.

Доля зоны склероза в % Доля зоны склероза в % При определении динамики развития склеротического процесса мы отметили, что при разных дозах введенного спирта доля склерозированной ткани возрастала в интервале от 1 до 3 месяцев, далее еще несколько увеличивалась через 6 месяцев и в последствии не менялась, что обусловлено сроками формирования склеротического очага. Как и при определении динамики объема простаты, эффект аблации был несколько более выражен в группе опытов с введением спирта в дозе 50%, но с течением времени разница уменьшалась и через 6-12 месяцев практически не определялась. Это свидетельствует о том, что при использовании даже небольших доз этанола, воздействию подвергается большой объем ткани, за счет повреждения сосудов, что в конечном итоге приводит к склерозу участков, изначально не подвергшихся некротическим изменениям.

Это подтверждается и приведенным выше статистическим анализом цифровых данных, при котором не выявлено достоверной зависимости между дозой спирта и площадью очага склероза, сформировавшегося в результате его действия. Дополнительным подтверждением существенной вариабельности формирования склеротического участка явилось отсутствие корреляции между площадью очага склероза и площадью поперечного сечения доли простаты.

Существенная вариабельность площади зоны некроза после интрапростатического введения этилового спирта была выявлена в работах Zvara P. et al., 1999, Plante M.K. et al., 2003. При одной и той же введенной дозе (50%) от объема простаты и локализации места введения разница в площади некроза достигала нескольких раз.

Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют о нецелесообразности использования высоких доз этанола (50% от объема простаты), поскольку эффект аблации существенно не отличается от эффекта меньших доз (10% и 25%), не уменьшает вариабельность в формировании зоны некроза, а в последующем склероза простаты, но приводит к существенному повышению концентрации этанола в крови и потенциально повышает риск повреждения экстрапростатических тканей.

Для обоснования оптимальной дозы этанола для интрапростатического введения мы провели исследование возможных причин значительной вариабельности эффекта аблации этанола. Выше мы уже отмечали возможное влияние факторов повреждения кровеносных сосудов и различных диффузионных характеристик тканей, входящих в состав простаты, и в связи с этим постарались по возможности количественно оценить, как влияет фактор диффузии этанола в простате и фактор выведения этанола из простаты с кровью на его концентрацию в месте введения. Для этого были проведены модельные эксперименты на удаленной простате крысы и удаленной во время операции ткани гиперплазированной простаты человека.

Введение в простату крысы этанола, подкрашенного индигокармином показало, что он быстро распространяется по паренхиме простаты, захватывая ее почти целиком при введении дозы в 10% от объема простаты и полностью всю долю при введении спирта в дозе 25% и 50%.

Учитывая, что ткань паренхиматозных органов, в том числе предстательной железы, на 78% состоит из воды, это неизбежно приведет к снижению концентрации спирта в месте введения. Расчеты показали, что это снижение довольно существенно и может значительно модифицировать некрозогенное действие этанола. При введении спирта в дозе 10% от объема простаты через некоторое время концентрация может снизиться до 12,30, при дозе 25% - до 23,30, а при дозе 50% - до 37,50. Однако, учитывая, что в гиперплазированной предстательной железе спирт диффундирует неравномерно и не по всему объему, на самом деле конечная концентрация этанола в очаге введения будет выше. Расчеты по определению пределов концентрации этанола в очаге введения показали ее существенные колебания при одной и той же дозе введения (табл. 7).

Таблица 7. Расчетные пределы концентрации этанола в месте введения в гиперплазированную простату человека.

Объем вводимого этанола Пределы концентрации этанола 10% от объема простаты 150 - 25% от объема простаты 300 – 50% от объема простаты 490- Учитывая такое существенное снижение концентрации спирта в месте введения, большое значение приобретает скорость его снижения, то есть длительность контакта ткани с высокой концентрацией этанола, способной вызвать коагуляционный некроз. Тут и может сказываться различная проницаемость для спирта разных тканей, входящих в состав простаты.

Плотные соединительнотканные прослойки с низкой проницаемостью для спирта ограничивают очаг введения и препятствуют его распространению по ткани простаты, что способствует усилению эффекта аблации. С другой стороны, преобладание в ткани гиперплазированной простаты железистого компонента, хорошо проницаемого для спирта создает предпосылки для быстрой диффузии этанола и его разведению тканевой жидкостью. Конечный результат будет зависеть от комбинации этих факторов, что и определяет его высокую вариабельность.

Наши опыты показали, что некроз ткани простаты развивается даже при введении малой дозы этанола (10% от объема простаты), когда конечная концентрация спирта в месте введения может в итоге за счет диффузии упасть до низких цифр. Эти данные свидетельствуют, что времени, в течение которого происходит это снижение концентрации вполне достаточно, чтобы проявилось некрозогенное действие спирта в самом очаге введения.

Конечная же площадь некроза будет зависеть от факторов, описанных выше.

Фактор абсорбции этанола в кровь, согласно нашим расчетам играет минимальное значение, даже при введении больших доз этанола. Тем не менее, факт попадания значительного количества этанола в кровоток при использовании дозы 50% говорит о ее избыточности и токсичности для организма, о чем уже неоднократно упоминалось выше (табл. 8).

Таблица 8. Выведение этанола из простаты в системный кровоток Кол-во инъецированного этанола Кол-во этанола, абсорбируемого в системный кровоток, % 10% от объема простаты Менее 2% 25% от объема простаты 3,3% 50% от объема простаты 18,4% Характер распространения этилового спирта по ткани предстательной железы позволил нам заключить, что возможно введение всей необходимой дозы с помощью одного вкола иглы инъектора в центр доли, поскольку спирт легко распространяется по окружающей место вкола ткани. Нет необходимости вводить этанол в несколько мест в пределах одной доли. Это уменьшает вероятность развития возможных осложнений. Снижает риск неточного позиционирования иглы инъектора, что предотвратит возможность прямого повреждения окружающих органов и тканей.

Таким образом, объем эффекта аблации ткани простаты при введении в нее этилового спирта связан с особенностями гистологического строения гиперплазированной простаты (степень склерозирования ткани, соотношение стромального и железистого компонентов), что определяет особенности распространения этанола в окружающих тканях, а также с вовлечением в зону некроза внутриорганных кровеносных сосудов.

В целом, полученные нами результаты характеризуют трансуретральную этаноловую аблацию предстательной железы как малоинвазивный, безопасный и достаточно эффективный способ уменьшения размеров простаты и явлений инфравезикальной обструкции, что позволяет рекомендовать этот метод в клиническую практику для лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

ВЫВОДЫ 1. Введение 960 этилового спирта в предстательную железу вызывает ее некроз, который в дальнейшем подвергается замещению соединительной такнью.

2. Некроз ткани простаты является следствием прямого коагулирующего действия спирта, а также повреждения кровеносных сосудов с их тромбозом и развитием кровоизлияний.

3. Инъецированный в предстательную железу этанол быстро распространяется по интерстициальной ткани, кровеносным сосудам и железистым протокам до ее капсулы, что приводит к снижению концентрации спирта в очаге введения и снижает его коагулирующий эффект.

4. Зона некроза предстательной железы, вызванного введением этанола, значительно варьирует по площади и форме и зависит от количества введенного этанола, скорости его диффузии по ткани железы, степени выведения по кровеносным сосудам.

5. Минимально эффективной дозой этанола, достаточной для достижения некроза предстательной железы является 10% от ее объема, а оптимальной — 25%. Превышение дозы 25% нецелесообразно, из-за возрастания риска развития нежелательных местных и системных эффектов этанола.

6. Интрапростатическое инъецирование этанола в дозе 25% от ее объема приводит в отдаленном периоде к достоверному уменьшению размеров как нативной, так и гиперплазированной предстательной железы.

7. Введение 96% этанола в предстательную железу сопровождается реактивным воспалением в окружающих тканях (жировая клетчатка, мочевой пузырь), которое исчезает в течение месяца.

8. Полученные результаты этаноловой аблации простаты позволяют рекомендовать метод для применения в клинической практике в качестве малоинвазивного способа лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Введение этанола в гиперплазированную предстательную железу следует осуществлять трансуретральным доступом с помощью специального инъектора, поскольку этот доступ не допускает повреждения капсулы простаты и распространения спирта за ее пределы, предупреждая таким обрзом возможные осложнения.

2. Оптимальной дозой этанола является 25% от объема простаты, определенного с помощью трансректального ультразвукового исследования.

В правую и левую доли следует вводить по половине рассчитанной дозы для всего объема предстательной железы через один вкол.

3. Этанол необходимо вводить в центр доли предстательной железы, так как слишком близкое расположение очага некроза к уретре может привести к отторжению некротических масс через мочеиспускательный канал с образованием полости в предстательной железе.

4. Учитывая вариабельность этаноловой аблации, необходим контроль за выраженностью функционального эффекта операции в послеоперационном периоде.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ 1) «Новые эндоскопические технологии в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы». (Обзор литературы). Урология, 2003, (2), С. 55-63 (в соавторстве с Мартовым А.Г., Мериновым Д.С., Шеховцовым С.Ю., Ергаковым Д.В.) 2) «Трансуретральное интрапростатическое инъецирование этанола в лечении больных ДГПЖ». Всероссийская конференция «Мужское здоровье».

Материалы конференции. 17-21 ноября 2003 г. М., С. 93-94 (в соавторстве с Мартовым А.Г., Гущиным Б.Л.) 3) «Эндоскопические и рентгенэндоскопические технологии в урологии». Урология, 2004, (1), С. 54-7 (в соавторстве с Мартовым А.Г., Гущиным Б.Л., Мериновым Д.С., Ергаковым Д.В., Шеховцовым С.Ю., Карагужиным С.Г., Лисенком А.А.) 4) “Initial results of absolute ethanol chemo-ablation in benign prostatic obstruction treatment” J. Endourology.- 2003.- V.17.- Suppl. 1.- M.P. 20.01.- Р.

157 (co-authors: A.G. Martov, B.L. Gushchin) Для заметок

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»