WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

Таблица Результаты внутрипищеводной рН – метрии у детей Характер Заболевание ВОПТ+ БА ГЭР БА +НК БА Всего БА БА БА+ +ГПОД +Э +ГД ЯБДК +ГД 1.ГЭР отсут3 - - - 3 6(7%) ствует 2. ГЭР 6 - - - 1 7(7%) Единичные а)спонтан- - - - 2 3(3,5%) ные б)форси- 1 - - - рованные 1(1%) в) спонтанные+форси- 3 - - - 1 4(4%) рованные 3.Множес36 15 9 8 7 75(74%) твенные а)спонтан10 3 3 3 3 22(25%) ные б)форсиро- 4 2 1 - 1 8(10%) ванные в)спонтанные+форси22 10 5 5 3 45(50%) рованные Всего детей 75 30 18 16 20 Для оценки состояния мелких бронхов чаще используется показатель СОС25-75%, определяемый по кривой поток-объём, который при обструкции мелких бронхов обычно снижается. При исследовании показатель СОС25-75% после ингаляции беротека (р<0,01) увеличился за счёт выраженного увеличения показателей МОС25(p<0,05), МОС50(p<0,01) и МОС75%(p<0,01) (таб.2).

Таблица Скоростные показатели ( % от должных величин) у больных с бронхиальной астмой в период ремиссии до и после проведения пробы с беротеком (М±м) Группы ПОС МОС25 МОС50 МОС75 СОС детей 25-87 детей до пробы 101±0,7 102±0,5 96±0,7 95±0,5 99±0,87 детей 118±0,2* 126±0,после 120±0,7** 123±0,4* 126±0,6* * * пробы **р< 0,05 по сравнению с данными до проведения пробы.

*р< 0,01 по сравнению с данными до проведения пробы.

Иначе говоря, наблюдалась выраженная реакция мелких бронхов на применение беротека, значит, у обследованных детей имел место скрытый бронхоспазм. Это свидетельствует о неполной клинической ремиссии, а обнаруженный бронхоспазм, возможно, поддерживается за счёт патологического влияния со стороны пораженных органов гастродуоденальной зоны.

Состояние иммунологической реактивности определялось по параметрам клеточного и гуморального иммунитета. В результате проведённого исследования выяснилось, что в данной группе у детей выраженных нарушений иммунитета не выявлено. При клиническом анализе зависимости между состоянием клеточного иммунитета и тяжестью БА не было. Так, отклонения в клеточном звене касаются уменьшения количества Т- лимфоцитов, изменения субпопуляций Т-хелперов (выше нормы, р<0,05) и Т-супрессоров (в пределах нормы), отчего индекс стал значительно больше допустимого – 5,1±1,8 (р<0,05). Уровень иммуноглобулинов М и G находился на верхней границе нормы, иммуноглобулина А в пределах нормы, а вот уровень иммуноглобулина Е гораздо выше нормы - 295±30,1МЕ/мл (p<0,05). Таким образом, выявленные изменения характерны для классического синдрома аллергии, их можно считать общими в генезе как бронхиальной астмы, так и патологии гастродуоденальной зоны.

Важным фактором лечения бронхиальной астмы, сочетанной с гастродуоденальной патологией, является сбалансированная механически и химически щадящая диета с исключением облигатных аллергенов. Поэтому детям мы назначали столы 1б.в. (по Певзнеру) или столы 5 б.в., 4 б.в.

В период обострения бронхиальной астмы дети получали пульс- терапию 2 – адреномиметиками. Некоторым детям в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести внутривенно вводился 2,4% раствор эуфиллина, ингаляционные кортикостероиды. Всем детям во время приступа назначались муколитики. Дети получали лазеротерапию, проводился массаж грудной клетки и ЛФК. После ликвидации приступа назначалась базисная противовоспалительная терапия (интал, бекотил, ингакорт). Далее, после выписки из стационара продолжалась противорецидивная терапия, проводились курсы гипосенсибилизации и лечени сопутствующего аллергического ринита и синусита.

Лечение гастроэнтерологической патологии мы начинали в стационаре после купирования приступа бронхиальной астмы. В наших исследованиях у большинства детей с бронхиальной астмой и хронической гастродуоденальной патологией обнаружен хеликобактериоз, поэтому им назначалась терапия исходя из морфологического поражения слизистой оболочки ВОПТ.

Первую группу составляли дети с бронхиальной астмой и обострением хронического гастродуоденита (51человек). Им назначался де-нол в дозировке 4 мг/кг/сутки в течение 7 дней, амоксициллин в дозировке 25мг/кг/сутки в течение 7 дней, трихопол в дозировке мг/кг/сутки в течение 7 дней и мотилиум по одной таблетке 3 раза в день 18 дней.

Вторую группу составили 15 детей с бронхиальной астмой и обострением эзофагита и гастродуоденита. Они получали маалокс суспензию за полчаса до еды в течение месяца, амоксициллин, де-нол, трихопол и мотилиум в тех же дозировках теми же курсами.

Третью группу составили 9 детей, у которых бронхиальная астма сочеталась с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Они получали зантак в течение 20дней с постепенным снижением и отменой препарата, а также де-нол, трихопол, амоксициллин и мотилиум в тех же дозах, теми же курсами.

Четвёртую группу составили 11 детей с бронхиальной астмой и дисфункциональными изменениями пищевода и желудка. Им назначался мотилиум по одной таблетке 3 раза в день 18 дней.

Эффективность проводимой терапии оценивалась по купированию клинических симптомов: субъективных болей в животе, пальпаторной болезненности, диспепсических симптомов, проводились контрольные тесты для определения хеликобактериоза. У больных с ЯБДК оценивались сроки рубцевания язв.

Динамика клинических симптомов у все групп детейс гастродуоденитом и с эзофагитом и гастродуоденитом оказалась примерно одинаковой. Почти полное купирование клинических симптомов у детей из обеих групп происходило на первой неделе лечения (р<0,05). У детей с ЯБДК продолжительность клинических симптомов занимала так же не более недели.У детей с дисфункциональными нарушениями ВОПТ были только диспепсические симптомы, они исчезали за 0,5 – неделю от начала лечения (р<0,05).

У детей с ЯБДК рубцевание язвы оценивалось эндоскопически через две недели от начала лечения. У шести детей отмечено рубцевание язвенного дефекта, у трёх детей язвенные дефекты уменьшились.

Через четыре недели у них было отмечено полное рубцевание язв.

Эрадикационная терапия против хеликобактер пилори оценивалась как удовлетворительная, по данным уреазного теста, который проводился через 2,5 – 3 месяца, она составляла 86,4% всех детей. У детей с ЯБДК через 3 месяца была полная клиническая ремиссия (оставался лишь поверхностный гастрит и дуоденит) без высева хеликобактер пилори. У детей с гастродуоденитом, эзофагитом и гастритом была также полная клиническая ремиссия. Хеликобактер пилори не высевался у 75% больных.

У 25 % детей, которые высевали хеликобактер пилори, мы проводили повторные курсы антихеликобактерной терапии: де-нолом, клацидом и фуразолидоном в возрастных дозировках. Признаков обострения гастродуоденита у них не было. При исследовании на хеликобактериоз через 3 месяца анализы оказались отрицательными.

Большинство детей с БА и сочетанной гастроэнтерологической патологией находились под нашим наблюдением. Срок наблюдения составляет от 6 месяцев до 1,5 лет. Длительность наблюдения показала, что при своевременном наблюдении и лечении приступы БА исчезают или становятся редкими и кратковременными, обострений гастроэнтерологической патологии мы не отмечали. Поэтому мы предлагаем следующий принцип построения диспансерного наблюдения и лечения БА и гастроэнтерологической патологии.

Дети с БА и ЯБДК должны наблюдаться на первом году каждые три месяца. Противорецидивное лечение строится на основе повторной эндоскопии и определения хеликобактер пилори каждые три месяца. На втором году наблюдения, если нет приступов бронхиальной астмы, осмотры и противорецидивное лечение проводятся два раза в год, с учетом определения хеликобактер пилори. Далее ребенок обследуется и лечится два раза в год с обязательным контролем хеликобактер пилори. При отсутствии рецидива ЯБДК он на четвертом году снимается с диспансерного гастроэнтерологического наблюдения, но остается под наблюдением аллерголога до 5 лет.

Если приступы БА носят повторный характер, то ребенок с диспансерного наблюдения не снимается.

При сочетании БА с гастродуоденитом, дети находятся на диспансерном наблюдении исходя из течения БА и гастродуоденита. При благоприятном течении, которое при современном лечении наблюдается у большинства детей, сроки повторных осмотров и наблюдений должны быть через 6 месяцев после последнего обострения БА и гастродуоденита. При повторном исследовании обязательно обследование на хеликобактер пилори. Противорецидивное лечение проводится два раза в год. Срок наблюдения не менее 5 лет со дня последнего обострения.

При сочетании БА с эзофагитом и гастродуоденитом тактика ведения и лечения больных будет такая же.

Если БА сочетается с дисфункциональными изменениями в пищеводе и желудке, сроки наблюдения и противорецидивного лечения будут составлять не менее трех лет. Как показали наши наблюдения у таких детей, как правило, происходит нормализация двигательной активности пищевода и желудка в эти сроки. Противорецидивное лечение проводится один раз в шесть месяцев.

ВЫВОДЫ 1. У обследованных нами 100 детей с бронхиальной астмой в 86% случаев диагностируется патология верхних отделов пищеварительного тракта. Из них хронический гастродуоденит составляет 51%, сочетанное поражение пищевода и желудка - эзофагит и гастродуоденит - 15%, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 9%, недостаточность кардии и дуоденогастральный рефлюкс 11 % случаев.

2. У детей с сочетанным поражением органов дыхания (БА) и верхнего отдела пищеварительного тракта эндоскопически преобладают терминальный эзофагит, распространенный гастрит и дуоденит. По морфологической форме чаще диагностируется поверхностный гастрит и эзофагит. Реже встречались эрозивные формы и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

3. При сочетанном поражении бронхиального дерева и верхнего отдела пищеварительного тракта в 93% случаев регистрируется гастроэзофагеальный рефлюкс со значительным снижением рН в кислую сторону (с достоверностью p<0,01), причём рефлюксы по характеру были множественными и продолжительными. Обнаруженная связь между частотой изжоги и продолжительностью ацидификации внутри пищевода прямая, частная, средней силы (r+0,48 с достоверностью р< 0,05).

4. У детей, страдающих бронхиальной астмой на фоне заболевания гастродуоденальной зоны, даже вне приступа инструментально (проведение пробы с беротеком) отмечаются явления обструкции дыхательных путей (с достоверностью p<0,01для МОС50,75 и СОС 25-75; p<0,05 для МОС25 и ПОС), тогда как типичных изменений в иммунологическом статусе в этой группе детей не обнаружено, они соответствуют синдрому общей аллергии.

5. Лечение гастродуоденальной патологии должно начинаться сразу после купирования приступа после её тщательной диагностики, исходя из характера и формы поражения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Учитывая большую распространённость дисфункциональных нарушений и инфицированности хеликобактер пилори, необходимо назначать прокинетики и антихеликобактерные препараты.

6. Медикаментозное лечение патологии верхнего отдела пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой обеспечит длительную и стойкую ремиссию последнего заболевания. Все дети, страдающие бронхиальной астмой и гастродуоденальной патологией, должны находиться на диспансерном наблюдении аллерголога, пульмонолога и гастроэнтеролога.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Учитывая большую распространённость гастроэнтерологической патологии у детей с бронхиальной астмой, зачастую стертую клиническую картину поражений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, им следует в постприступный период бронхиальной астмы проводить эзофагогастродуоденоскопию и исследование на хеликобактер пилори.

2. После диагностики заболеваний органов пищеварения должно проводиться этиотропное и патогенетическое лечение, согласно выявленной патологии.

3. Все дети с сочетанным поражением органов дыхания и пищеварения должны находиться на диспансерном наблюдении. Разработаны сроки диспансерного наблюдения и противорецидивного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Изменения гастродуоденальной системы при бронхиальной астме у детей.// Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2005. - №5.

- С.21-22 (соавт.В.И.Григанов).

2.Функциональное состояние кардии у детей, страдающих сочетанным поражением – бронхиальной астмой и патологией гастродуоденальной зоны.// Южно-Российский медицинский журнал. - 2004. - №5-6. - С.

59-61 (соавт.В.И.Григанов).

3. Состояние иммунологической реактивности у детей с бронхиальной астмой, протекающей в сочетании с патологией верхнего отдела пищеварительного тракта.//Вопросы современной педиатрии, приложение «Сборник материалов 10-го съезда педиатров России». - Москва.-2005.- С.138 (соавт.В.И.Григанов).

4.Патология верхнего отдела пищеварительного тракта (эндоскопия, инфицированность Н.р.) у детей с бронхиальной астмой.// Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - Москва.-2005.-С.204-205 (соавт.В.И.Григанов).

5.Функциональное состояние кардии у детей с бронхиальной астмой.// Труды АГМА «Актуальные вопросы современной медицины».- Астрахань.- 2004.- Т.30(LIV) – С.57-60 (соавт.В.И.Григанов).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БА - бронхиальная астма ВОПТ – верхний отдел пищеварительного тракта ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс ДПК – двенадцатиперстная кишка ЖЁЛ – жизненная ёмкость лёгких МОС 25,50,75 – объемная максимальная скорость в момент выдоха 25, 50 и 75% ЖЁЛ ОФВ1 – объём форсированного выдоха за первую секунду ПОС – пиковая объемная скорость;

СОС 25-75 – средняя объёмная скорость в процессе выдоха от 25 до 75% ФЖЁЛ.

ЯБДК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки Н.р. – хеликобактер пилор.

Большая коллекция авторефератов по гастроэнтерологии и смежным специальностям: http://gastroscan.ru/avtoreferat.htm.

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»