WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Мы сравнили общую заболеваемость детей здоровых и больных бронхиальной астмой, оказалось, что у детей с бронхиальной астмой она значительно выше. При присоединении заболеваний органов пищеварения имели значение острые респираторные инфекции, бронхиты ( р < 0,05), пневмонии, острые кишечные инфекции (р< 0,01) и аллергия (р < 0,01).

Тенденция к широкому распространению сочетания гастроэнтерологических заболеваний и бронхиальной астмы, на наш взгляд, связана с дезинтеграцией между ростом детей и морфологическим и физиологическим состоянием пищевода. Оказалось, что процентные отношения длины пищевода и длины тела в наших возрастных группировках составляло 21 – 22 %. Таким образом, у этих детей был относительно короткий пищевод, который создавал условия для кардиоэзофагеального рефлюкса, развития эзофагита и приступа бронхиальной астмы. При антропометрии наблюдавшихся детей отмечено, что у этой группы имеются выраженные изменения физического развития, с отклонением, по сравнению с нормальными показателями, в сторону средних и нижнесредних.

При исследовании сердечно сосудистой системы у наблюдавшихся детей выявлены нарушения вегетативной иннервации сердца, электролитные нарушения, свидетельствующие о реципрокном влиянии изменений в легких и пищеводе на работу сердца.

При исследовании периферической крови мы обратили внимание на большую частоту эозинофилии у наблюдавшихся детей (53 %), что является прямым показателем сенсибилизации организма.

Для оценки состояния слизистой оболочки ЖКТ проводилась ЭГДС. Исследования проводились аппаратами фирмы «Pentaх FQ» и «Olympus» модели gif-p1 и gif-p2. Эндоскопическая картина слизистой оболочки ВОПТ оценивалась согласно Сиднейской классификации.

Наличие Н.р. определялось гистологически. Степень обсеменённости Н.р. оценивали микроскопически по 3 степеням. Одновременно проводили определение Н.р. методом «быстрого уреазного теста» и методом ПЦР в желудочном соке.

Внутрипищеводная рН – метрия проводилась с целью регистрации желудочно – пищеводных рефлюксов, на радиотелеметрической системе «Малышка 2». Во время исследования проводился ряд нагрузочных проб: перемещение из вертикального положения в горизонтальное, покашливание, глубокое дыхание, компрессия области эпигастрия.

Оценка состояния иммунной системы организма проводилась путём определения количества Т и В – лимфоцитов крови, их функциональной активности (методами Е-РОК и ЕМ-РОК). Для выяснения иммунорегулирующего индекса использовался метод моноклональных антител. Общий иммуноглобулин Е в сыворотке крови определяли методом ИФА. У всех больных детей определялись уровни Ig M, Ig G, IgA (в г/л), оценивались показатели фагоцитоза.

У всех детей старше семи лет (87человек) исследовалась функция внешнего дыхания с проведением фармакологической пробы с беротеком (бета-2- адреномиметик).

Полученные данные обрабатывались с помощью программ «Microsoft Office Word» и «Microsoft Office Excel» для Windows – 2003.Применялись стандартные методы вариационной статистики.

При нормальном распределении величин для оценки достоверности различий применяли параметрический метод. Для оценки взаимосвязи между изучаемыми явлениями рассчитывался коэффициент корреляции r Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение Из 100 обследованных детей с бронхиальной астмой у 86 были диагностированы различные поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. У основной части детей (51%) бронхиальная астма сочеталась с гастродуоденитом, у 15% детей – с эзофагитом и гастритом, у 9% – с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. У 11% детей при эндоскопическом исследовании не было выявлено воспалительных изменений слизистой оболочки, но были морфофункциональные изменения в виде дуоденогастрального рефлюкса и недостаточности кардии. При клиническом наблюдении у 75 детей с воспалительными изменениями ВОПТ отмечались характерные объективные симптомы обострения гастроэнтерологических заболеваний. В своей работе при постановке диагноза мы пользовались классификацией гастроэнтерологических заболеваний, предложенной А.В. Мазуриным и В.А. Филиным.

У детей с бронхиальной астмой при проведении ФГДС найдены различные изменения слизистой оболочки пищевода и желудка.

Чаще всего, у детей с эзофагитом отмечался терминальный эзофагит (78,7%), распространенный (у21,3%). По форме он был эрозивный (46,6%) или поверхностный (53,4%). Изменения в желудке в виде распространенного гастрита были у 75% детей. Чаще диагностировался распространенный гастрит (51%), нежели антральный (49%).

По форме первое место занимал поверхностный гастрит (72%), второе место - эрозивный процесс (10,5%), гипертрофические формы были у 6%, смешанные - у 6% и субатрофические у 5,5% детей. Эрозивные формы гастрита протекали на фоне поверхностных или гипертрофических изменений.

Изменения в двенадцатиперстной кишке наблюдались у 75 детей. По локализации чаще диагностировался дуоденит (у 95%), реже был бульбит (5%). Эндоскопически поверхностные изменения слизистой оболочки ДПК диагностировались у 69,2% детей, эрозивный процесс был у 13%, гипертрофический у 6,5%, смешанный у 6,5% и субатрофический у 4,7% детей.

Картина ЯБДК характеризовалась наличием эзофагита у 66,6% детей, из них у 33,3% он был эрозивным. У всех детей был выраженный гастродуоденит. Язвы у 66,6% были множественными, у 33,4% - единичными.

Кроме этого у всех детей была недостаточность кардии, у 55,5% -диагностирован дуоденогастральный рефлюкс, у 22,2% выявлена скользящая грыжа пищевода.

У 11 детей с бронхиальной астмой диагностированы различные дисфункциональные изменения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Воспалительных изменений ВОПТ у них не было. У этих детей диагностировалось недостаточность кардии (100%), в сочетании с ГПОД -5%, а у 10 был дуоденогастральный рефлюкс. У детей с эзофагитом и гастродуоденитом эндоскопически отмечена большая частота двигательных нарушений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Так у 51 ребенка (68 %) диагностирована недостаточность кардии, у 20 (26 %) - аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и у 37 (49 %) - дуоденогастральные рефлюксы.

Таким образом, у детей с бронхиальной астмой отмечена большая частота воспалительной патологии ВОПТ - у 75%, кроме этого, обращает на себя внимание большая частота функциональных изменений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, диагностированных эндоскопически. С патологией ВОПТ она регистрируется у 68% детей, без патологии - у 44%.

При проведении эндоскопии 20 детям параллельно проводилось гистологическое исследование биоптатов желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме этого, при изучении слизистой оболочки при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки мы брали биоптат для гистологического исследования из краёв язвы.

При исследовании пищевода у 18 детей преобладали явления эзофагита, у 2 детей изменений не было. У 13 преобладали диффузные изменения слизистой оболочки, поверхностные изменения были у детей, эндоскопические эрозии были у 13 детей. Поверхностные формы гастрита были у 7 детей, диффузные - у 8, субатрофические – у детей. При этом эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки желудка зарегистрирована у 5 (25%) детей. При исследовании биоптатов из двенадцатиперстной кишки первое место по частоте занимал диффузный дуоденит (у 18), второе место занимал субатрофический дуоденит (у 2). Эозинофилия при микроскопии биоптатов двенадцатиперстной кишки выявлена у 4 детей.

Таким образом, гистологически у детей с сочетанным поражением органов пищеварения и БА, аллергический компонент воспаления зарегистрирован всего у 25% детей. Что значительно реже по сравнению с ранее проведёнными исследованиями (Филин В.А., Вендик А.О, 1993). Такой низкий показатель эозинофильной инфильтрации обусловлен, скорее всего, тем, что дети ранее в комплексе терапии бронхиальной астмы получали десенсибилизирующие и противовоспалительные препараты, и к моменту исследования гистоморфологические признаки гастроинтестинальной аллергии оказались нивелированы.

Дети также обследовались на предмет инфицированности H.p.В группе детей (86) имеющих патологию ВОПТ 59 человек было Н.р.(+). Даже среди детей, у которых не была обнаружена ни функциональная, ни органическая патология ВОПТ, были дети, инфицированные H.p.(8 детей из 14).Не исключено, что в будущем у этих детей она проявится, поэтому они тоже должны находится под наблюдением врача-гастроэнтеролога. Если рассматривать инфицированность по возрастам, то по нашим данным меньше всего инфицированы дети 3-лет, в группе из 13 человек Н.р. (+) всего 5(38,4%).В группе детей 7-лет из 46 человек инфицировано 28(60,9%), а в возрасте 12-15 лет из 41 ребёнка Н.р.(+) 36 детей, что составляет 87,8%.Иначе говоря, процент инфицированности увеличивается с возрастом. Степень обсеменённости Н.р. (+,+ +, + + +) зависела от тяжести поражения, при сочетанном и глубоком поражении гастродуоденальной зоны она была выше, при функциональной патологии или носительстве – ниже.

Внутрипищеводная рН – метрия проводилась с применением радиокапсулы аппарата «Малышка – 2». Исследования проведены у всех 100 детей, страдающих бронхиальной астмой. Все исследования проводились после купирования приступа бронхиальной астмы. Детям от 7 до 15 лет исследование проводилось в период обострения патологии гастродуоденальной зоны (69 детей), на фоне наличия дисфункции пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (8 детей), и без эндоскопически выявленных признаков воспаления ВОПТ и нарушения их функций (10 детей).

Считается, что у здоровых детей рН пищевода в области на 2 – 5 см выше кардии колеблется от 5 до 8,5. Измерения проводили в течение 2 часов. За гастроэзофагеальный рефлюкс мы принимали снижение рН в пищеводе ниже 5. Колебание рН между 5 и 4 рассматривали как умеренное закисление пищевода, снижение рН ниже 4 – как значительное закисление.

При оценке рН – граммы учитывалось также и количество ГЭР. Единичным считалось наличие до 3 рефлюксов, множественным – 4 и более в течение двухчасового исследования. Учитывалась продолжительность ГЭР: кратковременные – до 2 минут, продолжительные – более 2 минут на каждый рефлюкс. Анализировались формы рефлюкса: спонтанные (в спокойном состоянии, сидя) и форсированные (при перемене положения тела, нагрузочных тестах), а также их возникновение в зависимости от приёма пищи и стимуляции желудочной секреции. Результаты исследования представлены в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, у большинства детей всех групп выявлен ГЭР. При этом в сочетании бронхиальной астмы с гастродуоденитом ГЭР отсутствовал у 3 детей, при бронхиальной астме без патологии ВОПТ – у 3 детей. Единичные ГЭР регистрировались у 7 детей с бронхиальной астмой и гастродуоденитом. Множественные ГЭР были у 36 детей с гастродуоденитом, у 15 - с эзофагитом и гастродуоденитом и у 9 – с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

У 7 детей ГЭР регистрировался без патологии ВОПТ, то есть при изменении рН в пищеводе у детей без изменения кардии были нарушения функции кардиоэзофагеального отдела. По существу регистрировалась недостаточность кардии.

Почти у всех детей с изучаемым сочетанием патологий регистрировалось снижение показателя рН в пищеводе менее 4 (от 70 до 100% детей).

Множественный характер рефлюкса отмечался у 80% детей с гастродуоденитом, у 100% детей с эзофагитом и гастродуоденитом, у 100% детей с ЯБДК, у 100% детей с проявлениями НК и у 70% - без поражения ВОПТ.

По нашим данным, во всех группах детей превалировал именно множественный характер ГЭР, а также спонтанный или спонтанный и форсированный ГЭР. При единичном ГЭР заброс желудочного содержимого в пищевод чаще наблюдался после нагрузочных тестов (у 52% детей).

У детей с эзофагитом уровень рН в пищеводе у большинства (79%) был ниже 3. Существенных различий в уровне рН у других детей без эзофагита нами не найдено. То есть первичным в поражении пищевода и бронхиального дерева у детей с астмой является рефлюкс желудочного содержимого в пищевод. При этом вероятность возникновения бронхиальной астмы возможна при рН в пищеводе менее 3( при р <0,01).

Одним из наиболее характерных клинических симптомов свойственных НК является изжога. При изжоге ГЭР выявлялся у 100% детей. При отсутствии ГЭР, но с сочетанным поражением органов пищеварения изжога выявлялась у 6 детей. Определялась изжога наряду со снижением рН в пищеводе (менее 3). ГЭР по характеру были множественными и продолжительными. Обнаруженная связь между частотой изжоги и продолжительностью ацидификации внутри пищевода прямая, частная, средней силы (r+0,48 с достоверностью р< 0,05).

Следовательно, при исследовании рН пищевода у детей с изучаемой сочетанной патологией зарегистрирована большая частота ГЭР (параллельно со снижением рН). Таким образом, течение бронхиальной астмы осложняется ГЭР и есть возможность попадания кислого содержимого желудка в пищевод и дыхательные пути, что является предпосылкой для возникновения, поддержания и усугубления воспалительного процесса в бронхах.

При исследовании ФВД учитывались максимальные значения не менее чем трех показателей: ЖЁЛ, ОФВ1, ПОС, МОС 25, МОС 50, МОС 75. При проведении фармакологической пробы с беротеком пробы ингалировали одну дозу препарата, согласно прилагаемой инструкции. Исследования проводились во внеприступный период. Показатели регистрировались до и через 15 минут после ингаляции. Для оценки показателей полученную разницу выражали в процентах от должной величины. Эти показатели сравнивались с предложенными величинами (Ширяева И.С., Реутова В.С,1998).

На фоне изучения функции внешнего дыхания определяли обратимость обструктивных нарушений. Поэтому она служила для диагностики степени тяжести бронхиальной астмы. Её же оценивали на основе анамнеза, частоты и клинической характеристики приступов, переносимости физической нагрузки, показателей ОФВ и МОС, суточных колебаний бронхопроводимости. Обструкция дыхательных путей при бронхиальной астме проявляется прежде всего в снижении показателей ЖЁЛ, ОФВ1 и ПОС, которые отражают состояние крупных бронхов.

После применения бронхолитиков эти показатели обычно нормализуются, поэтому в нашем исследовании, после проведённого лечения в межприступном периоде БА, средние значения ЖЁЛ, ОФВ1 и ПОС при исследовании поток – объём были в пределах возрастной нормы, т.е. обструкция крупных бронхов в итоге была успешно устранена.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»