WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

6. При лечении острой тонкокишечной непроходимости применение энтеральных инфузий электролитных, глюкозо-электролитных и полимерных питательных смесей, энтеросорбентов, препаратов пре- и пробиотического действия во время операции и в раннем послеоперационном периоде способствует быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и, в сочетании с комплексной внутривенной инфузионно-трансфузионной терапией, позволяет эффективнее корригировать метаболические нарушения: устранять белковые и водно-электролитные нарушения, снизить проявления катаболизма, стабилизировать показатели гемодинамики.

Личное участие автора в проведении исследования Автором и с его участием выполнено большинство оперативных вмешательств у пациентов, включенных в исследование. Им же было спланировано и организовано проведение экспериментальной части работы. Лично автором проведены сбор, статистическая обработка и анализ полученных результатов, разработаны новые методы профилактики ишемических и реперфузионных повреждений тонкой кишки.

Апробация работы Диссертация обсуждена на проблемной комиссии и заседании Ученого совета ГУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе.

Результаты исследований доложены на 2 и 4 научно-практических конференциях хирургов Северо-Запада России и 23 конференции Республики Карелии (Петрозаводск, 2000 г., 2003 г.), научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Дыскина Е.А. «Анатомия и военная медицина» (Санкт-Петербург, 2003 г.), научно-практической конференции хирургов РФ «Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (Санкт-Петербург, 2004 г.), 3 съезде морфологов Республики Узбекистан (Ташкент, 2004 г.), научно-практической конференции, посвященной 85летию профессора Лыткина М.И. (Санкт-Петербург, 2004 г.), VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005 г.), научной конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Земляного А.Г. (Санкт-Петербург, 2005 г.), 1 конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005 г.), научно-практической конференции, посвященной 75-летию медицинской службы ГУВД СПб и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2006 г.), 9 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы защиты и безопасности» (Санкт-Петербург, г.), VII Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Великий Новгород, 2007 г.), конференции Ассоциации хирургов СанктПетербурга «Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при ущемленных грыжах и острой кишечной непроходимости» (Санкт-Петербург, 2007 г.), Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России» (Тверь, 2008 г.).

Реализация результатов работы Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность и учебный процесс хирургических клиник Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, клинических базах 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военномедицинской академии имени С.М. Кирова, в больнице № 20 г. СанктПетербурга, а также используются в лекциях и учебно-методических пособиях для врачей.

Публикации По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, в том числе статей в центральных медицинских периодических изданиях, рекомендованных к опубликованию ВАК РФ. В процессе работы внесено 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 445 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список использованной литературы включает 291 отечественных и 221 иностранных источников. Работа иллюстрирована 106 рисунками, 76 таблицами, 12 формулами и 2 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Основу работы составили материалы собственных наблюдений, ретро- и проспективного анализа историй болезней 242 больных с острой тонкокишечной непроходимостью неопухолевого генеза, которые находились на лечении в клиниках Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе в 1998 – 2006 годах.

Все больные были распределены на две группы. В первую – вошли пациентов, при этом лечение этих больных осуществлялось без соблюдения протоколов диагностики и лечения острой кишечной непроходимости ввиду того, что они были приняты на Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга лишь февраля 2007 года. Вторую группу составили 73 пациента, при лечении которых соблюдались положения данного протокола, и в схему комплексного лечения острой кишечной непроходимости были включены антиоксидантные, антигипоксантные препараты (цитофлавин, рексод) и ранняя нутриционная поддержка.



Средний возраст больных первой группы составил 51,2 года, среди них преобладали лица трудоспособного возраста (65,0%). Пациенты старше 60 лет составили 35,0%. Самому молодому – было 16 лет, самому пожилому – 93 года.

Дело с ранней госпитализацией больных с острой кишечной непроходимостью обстоит далеко не благополучно. Только 22,5% пациентов госпитализируется в первые 6 часов от начала заболевания, от 6 до 12 часов – 20,7%, от 12 до 24 часов – 12,4%, а позже суток к нам попадает почти половина пациентов (44,4%).

Немаловажное значение имеет и своевременное оперативное вмешательство. В первые 4 часа оперируется более трети больных с острой кишечной непроходимостью (39,6%), но вместе с тем, 21 больной первой группы (12,8%) прооперирован только через сутки и более после поступления в стационар.

Оперировано в первой группе 164 пациента (97,0%), при этом совпадение предоперационного диагноза наблюдалось в 139 случаях (84,8%).

Наиболее часто тонкокишечная непроходимость возникала на уровне подвздошной кишки (80,5% случаев), значительно реже – на уровне тощей – (16,5%).

У 132 пациентов (80,5% случаев) оперативные вмешательства выполнены в условиях распространенного перитонита, при этом у 112 пациентов (68,3%) выпот в брюшной полости был серозный, а у 20 (12,2%) – серозногеморрагический; у 32 пациентов (19,5%) явления перитонита отсутствовали.

В ходе выполнения оперативных вмешательств выявлено расширение диаметра тонкой кишки у 108 пациентов (65,9%).

Необратимая ишемия и некроз тонкой кишки выявлен в 23 случаях (14,0%). Определение жизнеспособности кишки производили визуальным пу тем на основе макроскопических изменений, пульсации мезентериальных сосудов и кровоточивости тканей кишки.

Всем больным первой группы выполнен радикальный объем оперативных вмешательств. Устранение непроходимости выполнено у 27 больных (16,5%). Рассечение спаек, явившихся причиной образования кишечной непроходимости, произведено у 108 пациентов (65,9%). Резекция тонкой кишки потребовалась в 22 случаях (13,4%), при этом до 1 метра тонкой кишки пришлось резецировать у 18 больных (78,3%), более метра – у 3 пациентов (13,1%), и по одному случаю пришлось выполнить субтотальную резекцию тонкой кишки (4,3%) и правостороннюю гемиколэктомию (4,3%).

При выполнении резекции кишок наибольшее предпочтение хирурги отдавали анастомозу «бок в бок», выполненный у 18 больных (78,3%). Реже выполнялся анастомоз «конец в конец» – 4 случая (17,4%) и лишь в одном случае операция закончилась формированием анастомоза «конец в бок» (4,3%).

В послеоперационном периоде скончалось 13 больных первой группы (мужчин и 8 женщин), при этом мужчины скончались в трудоспособном возрасте, а женщины в большинстве своем умирали в возрасте старше 70 лет – больных (61,5%). Общая летальность в первой группе больных составила 7,7%, а послеоперационная – 7,9%.

Послеоперационная летальность при ОКН непосредственно связана со сроками госпитализации – чем раньше госпитализирован больной – тем ниже летальность и наоборот. Так, послеоперационная летальность в первой группе больных, при госпитализации спустя сутки и более, возрастала более чем в раза (с 1,8 до 7,9%).

Средний возраст больных второй группы составил 53,9 года (мужчин – 45,1, женщин – 62,9). Среди мужчин преобладали лица трудоспособного возраста – 29 (78,4%), а среди женщин – пожилого – 18 (50,0%). Пациенты старше 60 лет составили 41,1%. Самому молодому – было 21 год, самой пожилой – года.

Дело с ранней госпитализацией больных второй группы обстоит еще хуже, чем в первой. Только 11% пациентов госпитализированы в первые 6 ча сов от начала заболевания, от 6 до 12 часов – 17,8%, от 12 до 24 часов – 19,2%, а позже суток к нам госпитализировано более половины пациентов (52,0%).

В первые 4 часа оперируется чуть менее трети больных (24,7%), но вместе с тем, 13 больных (17,8%) с острой кишечной непроходимостью прооперированы только через сутки и более после поступления в стационар.

Оперировано во второй группе 73 пациента (100,0%), при этом предоперационный диагноз совпал с послеоперационным в 63 случаях (86,3%).

Наиболее часто тонкокишечная непроходимость во второй группе больных возникала на уровне подвздошной кишки – (82,2% случаев), значительно реже – на уровне тощей кишки (12,3%).

У 66 пациентов (90,4% случаев) оперативные вмешательства выполнены в условиях распространенного перитонита, при этом у 54 пациентов (74,0%) выпот в брюшной полости был серозный, а у 12 (16,4%) – серозногеморрагический; вместе с тем у 7 пациентов (9,6%) явления перитонита отсутствовали.

В ходе выполнения оперативных вмешательств выявлено расширение диаметра тонкой кишки у 51 пациента (69,9%).

Необратимая ишемия и некроз тонкой кишки выявлен в 7 случаях (9,6%). Определение жизнеспособности кишки производили визуальным путем на основе макроскопических изменений, пульсации мезентериальных сосудов, кровоточивости тканей кишки, а также с помощью трансиллюминационной ангиотензометрии и на основании показателей допплерографических оценок нарушений микроциркуляции в кишечной стенке.

Всем больным второй группы выполнен радикальный объем оперативных вмешательств. Устранение непроходимости выполнено у 9 больных (12,3%). Рассечение спаек, явившихся причиной образования кишечной непроходимости, произведено у 53 пациентов (72,6%). Резекция тонкой кишки потребовалась в 7 случаях (9,6%). Всем больным этой группы выполнена резекция тонкой кишки до 1 метра.

При выполнении резекции кишок у больных основной группы небольшое предпочтение хирурги отдавали анастомозу «бок в бок», выполненный у больных (57,1%). Реже выполнялся анастомоз «конец в конец» – 3 случая (42,9%).

В послеоперационном периоде скончалось 3 больных второй группы (мужчин и 1 женщина), при этом мужчины скончались в трудоспособном возрасте, а одна женщина умерла в возрасте 102 лет. Общая и послеоперационная летальность во второй группе больных составила 4,1%.

В обеих группах больных активность ПОЛ оценивали в течение 10 суток по данным спонтанной и индуцированной хемилюминесценции.

Исследование уровня цитокинов в сыворотке крови осуществляли путем определения содержания ИЛ-6, ФНО в сыворотке крови методом ИФА, используя тест-системы НПО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург.

Оценку состояния гемомикроциркуляции в стенке тонкой кишки до и после моделирования странгуляционной кишечной непроходимости в эксперименте и в клинических условиях осуществляли методом лазерной допплеровской флоуметрии. Использовался лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01, выпускаемый научно-производственным предприятием «Лазма» (Россия) (регистрационное удостоверение Министерства здравоохранения РФ № 29/02010193/2910-02 от 21 января 2002 года). Запись лазерной доплеровской флоуграммы проводилась в режиме красного излучения с длиной волн 0,63 мкм периодами по 5 минут на противобрыжеечном крае тонкой кишки. Стандартный анализ допплерограммы включал определение значения индекса микроциркуляции, являющегося функцией от концентрации эритроцитов в исследуемом объеме тканей и их усредненной линейной скорости; изучение амплитудно-частотных характеристик допплерограммы; расчет индекса эффективности микроциркуляции как соотношения сумм максимальных амплитуд флаксмоций в активном и пассивном диапазонах кровотока.

Методом регионарной трансиллюминационной ангиотензометрии пристеночных и внутристеночных сосудов тонкой кишки визуально оценивали состояние артериальных и венозных сосудов стенки кишки, характер кровотока, параметры систолического, диастолического и венозного давлений в них.

Материалом для проведенного экспериментального исследования в остром опыте явились 32 беспородные собаки обоего пола массой 12 – 24 кг. Опыты проводили в условиях общей неингаляционной анестезии. Все экспериментальные животные были разделены на три группы. Изменения в контрольной группе животных оценивались на фоне введения физиологического раствора. В опытной группе № 1 осуществлялось внутривенное капельное введение комбинированного антиоксидантного препарата «Цитофлавин». В опытной группе № 2 производилось внутривенное капельное введение рекомбинантной супероксиддисмутазы «Рексод». Группой двойного контроля послужили две собаки, у которых выполнялась простая лапаротомия без формирования заворота тонкой кишки.

Моделирование странгуляционной кишечной непроходимости осуществляли путем заворота на 360 и лигирования у основания сегмента подвздошной кишки длиной 25 см на расстоянии 30 – 40 см от илеоцекального угла до полного прекращения артериального притока крови в исследуемый сегмент.

Оценка результатов осуществлялась в доишемическом (после выполнения лапаротомии), ишемическом (через 2 часа после создания заворота) и реперфузионном (через 2 и 4 часа после разрешения странгуляции) периодах.

В каждой серии экспериментов предметом изучения являлись:

1. Изменения центральной гемодинамики.

2. Макро- и микроскопические изменения тонкой кишки в ишемическом и реперфузионном периодах.

3. Изменения регионарной гемомикроциркуляции в стенке тонкой кишки до и после разрешения странгуляционной кишечной непроходимости.

4. Динамика маркеров окислительного стресса и реперфузионного эндотоксикоза в крови из системы нижней полой и воротной вен, которая катетеризировалась сразу после лапаротомии через один из притоков селезеночной вены.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»