WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

На правах рукописи

ЧУПРИС Виталий Геннадьевич ОСТРАЯ ТОНКОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ НЕОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА (ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ) (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.00.27 – хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2009 2

Работа выполнена в Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Научный консультант:

Член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор Багненко Сергей Федорович

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор Ерюхин Игорь Александрович доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич доктор медицинских наук профессор Гранов Дмитрий Анатольевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_» _ 2009 года в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «_» 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент Горбунов Г.Н.

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Несмотря на достижения современной науки, и практической медицины, проблема острой кишечной непроходимости в XX веке так и не была полностью разрешена. На протяжении многих лет она остается одной из самых сложных и трудноразрешимых проблем неотложной абдоминальной хирургии с высокой послеоперационной летальностью, достигающей по данным различных авторов 11,7 – 19,2% (Дедерер Ю.М., 1971; Рухляда Н.В. с соавт., 1987; Петров В.П. с соавт., 1989; Химичев В.Г., 1997; Белик Б.М., 2000; Майоров М.И., 2003;

Рыбачков В.В. с соавт., 2005). У 30 – 40% больных операция выполняется позднее 24 часов от начала заболевания, а послеоперационная летальность среди больных, госпитализированных позднее суток, достигает 20% (Корымасов У.А., Горбунов Ю.В., 2003). Принятие своевременного решения о проведении хирургического вмешательства или варианта комплексного консервативного лечения, позволяющего достичь положительного результата, определяет направление снижения этих показателей (Ерюхин И.А. и соавт., 1999; Брискин Б.С. с соавт., 2001; Корымасов У.А., Горбунов Ю.В., 2003; Wangensteen O.H., 1995; Kreis M.E. et al., 1999).

До сих пор остаются малоизученными изменения, происходящие в тонкой кишке после восстановления кровотока, когда кишка признается жизнеспособной и погружается в брюшную полость. Повреждения тканей и клеток, обусловленные ишемией, не подвергаются обратному развитию в результате восстановления кровотока при острой кишечной непроходимости. Напротив, восстановление кровотока усугубляет повреждения кишечной стенки (Laws E.G., Freeman D.E., 1995; Akcakaya A. et al., 2002).

Отсутствие общедоступных, быстрых и информативных методов оценки степени тяжести ишемии усложняет задачу и предопределяет тактику хирурга (Хрячков В.В., Сазанов В.В., 2000). Малейшие сомнения в жизнеспособности кишки решаются в пользу ее резекции. При этом рекомендуется удаление не только участка явного некроза, но и не менее 30 – 40 см макроскопически неизмененного отдела кишки в проксимальном направлении и 15 – 20 см в дис тальном (Гвоздев М.П. и соавт., 1983; Савельев В.С. и соавт., 1986; Ерюхин И.А. и соавт., 1999). Вместе с тем, уже при резекции 50 см подвздошной кишки, у больных наблюдается дефицит витамина В12, а удаление более 100 см – заканчивается развитием мальабсорбции и стеатореи (Хендерсон Дж.М., 1999; Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001).

Цель исследования – изучить новые аспекты патогенеза острой тонкокишечной непроходимости неопухолевого генеза, а на основании комплексного анализа современных способов диагностики и хирургического лечения данной патологии разработать рациональную диагностическую и лечебную программу, позволяющую снизить летальность и улучшить результаты хирургического лечения этой категории больных.

Задачи исследования:

1. На модели полной обратимой регионарной ишемии в эксперименте, в условиях острого опыта, изучить морфологические изменения в стенке тонкой кишки на свето- и электронно-оптическом уровнях в ишемическом периоде, а после разрешения странгуляционной кишечной непроходимости, некротические и некробиотические изменения в ней в раннем реперфузионном периоде, и оценить полученные данные с клинических позиций.

2. Определить роль «окислительного стресса» и реперфузионного эндотоксикоза в развитии ранних и поздних реперфузионных повреждений тонкой кишки при странгуляционной кишечной непроходимости в остром и хроническом опытах на животных.

3. Провести статистический анализ клинических наблюдений и на основании оценки диагностической значимости клинических проявлений, рентгенологического, ультразвукового методов исследования, а также по уровню продукции клеточных медиаторов – цитокинов предложить оптимальный алгоритм принятия решения по установлению диагноза и определения тактики лечения больных с ОКН при поступлении в стационар.

4. Оценить информативность и достоверность методов лазерной допплеровской флоуметрии и регионарной трансиллюминационной ангиотензометрии пристеночных и внутристеночных сосудов тонкой кишки в определении характера нарушений регионарной гемомикроциркуляции и жизнеспособности кишки при ОКН в экспериментальных и клинических условиях, а также установить коррелятивную связь этих нарушений с морфофункциональными изменениями в кишечнике.

5. Выявить стадийность развития ишемических поражений в тонкой кишке на основании изучения показателей визуальной, ангиотензометрической и допплерографической картины нарушений микроциркуляции в кишечной стенке. Разработать единые клинико-морфологические и инструментальные критерии для определения показаний к интубации кишечника и установлению границ резекции кишки при ее нежизнеспособности.

6. Разработать дифференцированную тактику консервативного лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости, оценить объем и целесообразность использования дополнительных диагностических методов исследования.

7. Уточнить возможности лапароскопии в диагностике и лечении острой спаечной тонкокишечной непроходимости, правила и условия профилактики осложнений при лапароскопическом адгезиолизисе. Определить лапароскопические признаки механической кишечной непроходимости и технические варианты лапароскопического адгезиолизиса.

8. Разработать рекомендации по применению патогенетически обоснованного способа профилактики ишемических и реперфузионных повреждений тонкой кишки при острой кишечной непроходимости.

9. Разработать стандарты энтеральной терапии при острой кишечной непроходимости и обосновать эффективность применение энтеральных инфузий электролитных, глюкозо-электролитных и полимерных питательных смесей, энтеросорбентов, препаратов пре- и пробиотического действия во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

10. Разработать стандарты диагностики и лечения острой тонкокишечной непроходимости неопухолевого генеза, а также оценить влияние разработанного комплекса диагностических и лечебных мероприятий на течение и исход ОКН.

Научная новизна исследования В эксперименте на лабораторных животных выявлены характер и динамика макроскопических и патоморфологических изменений в стенке тонкой кишки до, и после разрешения странгуляционной кишечной непроходимости на модели полной обратимой региональной ишемии, установлены особенности развития ишемических и реперфузионных повреждений в стенке тонкой кишки.

Оценена динамика маркеров «окислительного стресса» и реперфузионного эндотоксикоза до, и после восстановления магистрального кровотока в брыжейке тонкой кишки в системах воротной и нижней полой вен. Доказано прогрессирование явлений «окислительного стресса» в позднем реперфузионном периоде.

В хроническом опыте на кролях выявлены макроскопические изменения в тонкой кишке и явления позднего реперфузионного эндотоксикоза. На фоне применения современных антиоксидантных и антигипоксантных препаратов доказана их гистеропротекция не только в тонкой кишке, но и в печени, почках и легких.

В экспериментальных и клинических условиях обоснованы особенности развития качественных и количественных нарушений регионарной гемомикроциркуляции в стенке тонкой кишки при острой кишечной непроходимости. Методами лазерной доплеровской флоуметрии и регионарной трансиллюминационной ангиотензометрии пристеночных и внутристеночных сосудов тонкой кишки определены характер нарушений регионарной гемомикроциркуляции и жизнеспособность кишки при ОКН.

В результате проведенного исследования установлены особенности клинической картины острой кишечной непроходимости в зависимости от степени тяжести ишемического поражения тонкой кишки. Степень повреждения микроциркуляторного русла положена в основу дифференцированной хирургической тактики. Разработаны основные принципы выбора тактики оперативного пособия и консервативного лечения в зависимости от степени тяжести ишемии тонкой кишки. Конкретизированы показания к оперативному или консервативному лечению у больных со спаечной тонкокишечной непроходимостью.

Практическая значимость работы Полученные в ходе экспериментальных исследований данные свидетельствуют об отсутствии униполярного механизма развития ишемических/реперфузионных повреждений и указывают на необходимость комплексного подхода в лечении странгуляционной кишечной непроходимости. Результаты работы позволяют дополнить ряд до-, интра- и послеоперационных лечебных мероприятий назначением препаратов с вазотропным, эндотелиопротекторным, антиоксидантным, антигипоксантным и антицитокиновым механизмами действия.

Доказана возможность применения методов лазерной допплеровской флоуметрии и регионарной трансиллюминационной ангиотензометрии пристеночных и внутристеночных сосудов тонкой кишки в определении характера нарушений регионарной гемомикроциркуляции и жизнеспособности кишки при ОКН.

Предложенная методика комплексного консервативного лечения больных при острой спаечной тонкокишечной непроходимости, основанная на использования динамического контроля больных, позволяет, с одной стороны, избежать напрасной лапаротомии, а с другой, – своевременно принять решение о хирургическом вмешательстве.

Уточнены возможности лапароскопии в диагностике и лечении острой спаечной тонкокишечной непроходимости, а также предложены основные технические варианты лапароскопического адгезиолизиса. Опыт выполнения экстренных традиционных, лапароскопических и видеоассистированных операций при спаечной тонкокишечной непроходимости показал эффективность малоинвазивных вмешательств.

Доказано, что лечение больных с ОКН по протоколам диагностики и лечения острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза, принятых на конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга 16 февраля 2007 года, позволяет снизить число диагностических и тактических ошибок, уменьшить частоту инфекционных осложнений, общую и послеоперационную летальность при острой тонкокишечной непроходимости неопухолевого генеза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разрешение странгуляционной кишечной непроходимости, как правило, не сопровождается быстрым и полным обратным развитием патоморфологических изменений. Реперфузия тонкой кишки ведет к дальнейшему прогрессированию некробиотических и некротических процессов, главным образом, со стороны слизистой оболочки тонкой кишки и вегетативных ганглиев.

Восстановление магистрального кровотока путем разрешения странгуляции сопровождается выраженными вазоплегическими расстройствами со стороны гемомикроциркуляторного русла и реализуется «феноменом невосстановленного кровотока».

2. Устранение странгуляционной кишечной непроходимости характеризуется развитием «окислительного стресса», который проявляется активацией прооксидантной системы организма при декомпенсации эндогенной антиоксидантной системы. В позднем реперфузионном периоде наблюдается прогрессирование явлений «митохондриальной дисфункции» и реперфузионного эндотоксикоза не только в тонкой кишке, но и в печени, почках и, особенно, в легких.

3. Степень нарушения микроциркуляции в кишке и ее брыжейке определяет клиническую манифестацию ОКН, служит основным критерием для выработки тактических и технических вариантов консервативного, оперативного и послеоперационного лечения. Оценка степени нарушения микроциркуляции в стенке кишки с помощью трансиллюминационной ангиотензометрии и лазерной допплеровской флоуметрии составляет основу показаний к резекции кишки и ее интубации. Необходимая протяженность резекции кишки также определяется объективными сведениями о нарушении микроциркуляции.

4. Вопрос о реперфузионных повреждениях тонкой кишки при острой кишечной непроходимости принципиален не только из теоретических, но и из практических соображений, поскольку существование таковых предусматривает возможность уменьшения их выраженности за счет применения фармакологических препаратов. Препараты с антиоксидантным и антигипоксантным механизмами действия, введенные до разрешения острой кишечной непроходимо сти, во время устранения непроходимости и в послеоперационном периоде, позволяют улучшить эффективность гемомикроциркуляции и, в ряде случаев, приостановить прогрессирование патоморфологических изменений.

5. Лапароскопия позволяет не только уточнить диагноз непроходимости кишечника, но и успешно ее устранить с минимальной травмой для больного. Лапароскопические вмешательства, предпринимаемые в связи с острыми болями в животе, позволяют своевременно выявить и устранить странгуляционную непроходимость до развития необратимых ишемических повреждений тонкой кишки. Лапароскопия особенно показана у больных с острой кишечной непроходимостью при отсутствии операций в анамнезе и у пациентов с малыми лапаротомиями. В таких случаях лапароскопия применяется как диагностический метод, а при подтверждении диагноза спаечной непроходимости нередко перерастает в эндовидеохирургическую операцию.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»