WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

ПУЧКОВ Сергей Николаевич ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЛОКАЛЬНЫМИ ФОРМАМИ САРКОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ 14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология Авторе ферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации Актуальность темы Саркомы мягких тканей (СМТ) объединяют группу злокачественных Научные руководители:

опухолей преимущественно мезенхимального происхождения с широкой заслуженный деятель науки РФ, лауреат вариацией морфологической структуры. СМТ встречаются относительно Государственных премий СССР и РФ, доктор медицинских наук, профессор БРЮСОВ редко и составляют 0,8-2,6% среди всех злокачественных новообразований Павел Георгиевич [Трапезников Н.Н., Двойрин В.В., 1991; Schwarz R. et al., 1998; Weitz J. et кандидат медицинских наук СМОЛИН al., 2003]. Заболеваемость населения России СМТ в 2000 г. составила 2,14 Алексей Владимирович на 100 тыс. населения со среднегодовым темпом прироста 2,31%

Официальные оппоненты:

[Старинский В.В. и др., 2002]. Примерно 60-70% СМТ поражают доктор медицинских наук, профессор РОЗАНОВ Валерий Евгеньевич! конечности [Столяров В.И., 1998; O'Sullivan В. et al., 2003]. Опухоли доктор медицинских наук, профессор БОРИСОВ мягких тканей остаются одним из труднейших разделов онкоморфологии Василий Иванович [Франк Г.А., 2004]. Даже при точном морфологическом диагнозе нельзя с уверенностью прогнозировать клиническое течение заболевания

Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический [Рахманин Ю.А., 1992]. К главным особенностям заболевания относят госпиталь им. А.А. Вишневского.

высокую частоту местных рецидивов и отдаленное метастазирование [Даниэль-Бек К.В., 1968]. Склонность к многократному и упорному

Защита диссертации состоится « » 2007 г. в 14.00 на заседании рецидивированию присуща как высокодифференцированным, так и диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте i низкодифференцированным опухолям [Столяров В.И., 1991].

усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7). Частота ампутаций при лечении больных СМТ конечностей за последние 10-15 лет снизилась до 5-18% [Столяров В.И. и др., 1998; Trovik С. et al., 2000; Stojadinovic A. et а!., 2001]. В настоящее время в хирургии

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного СМТ конечностей наиболее распространены операции широкого института усовершенствования врачей МО РФ.

иссечения опухоли в пределах нормальных окружающих тканей [Тришкин В.А., 1993; Karakousis С. et al., 1999]. Радикальным считается иссечение с

Автореферат разослан « » 2007 г.

хирургическим краем более 5 см от реактивной зоны опухоли [Решетов И.В. и др., 2001; Matsumoto S. et al., 2003]. Большинство исследователей

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Зубрицкий В.Ф.

улучшение результатов лечения СМТ связывают с развитием совершенствования диагностики и лечения в клинической практике» Реализация результатов исследования (Москва, 1997); VI Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2002);

Основные результаты исследования используются в лечебной VI Дальневосточной онкологической конференции (Владивосток, 2004);

практике и педагогическом процессе Главного военного клинического VTII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2004).

госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко МО РФ, 32-го Центрального военно-морского клинического госпиталя МО РФ, кафедр онкологии и Публикации по теме диссертации хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1 - в РФ.

центральной печати.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту Объем и структура работы 1. Изолированное хирургическое лечение показано больным с Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и локальными формами первичных сарком мягких тканей конечностей состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов низкой степени злокачественности при условии выполнения широкого исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, иссечения опухоли с хирургическим краем более 5 см.

практических рекомендаций, списка литературы из 206 источников (2. Комбинированное лечение является оптимальным для больных с отечественных и 125 иностранных авторов). Работа иллюстрирована локальными формами первичных сарком мягких тканей конечностей рисунками и 43 таблицами.

низкой степени злокачественности в случаях широкого иссечения опухоли с хирургическим краем менее 5 см.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ 3. Комплексное лечение больных локальными формами первичных МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ сарком мягких тканей конечностей высокой степени злокачественности В основу исследования положены результаты обследования, лечения и больных с первым местным рецидивом опухоли позволяет добиваться и дальнейшего наблюдения за 169 больными саркомами мягких тканей лучших отдаленных результатов по сравнению с лечением таких больных конечностей, которые проходили стационарное лечение в хирургическим и комбинированным методами.

радиологическом центре ГВКГ им. Н.Н.Бурденко с января 1988 по декабрь 4. Эффективность неодъювантной лучевой терапии при рецидивах 2003 года. В исследование включались только те пациенты, которым при сарком мягких тканей конечностей уменьшается с каждым последующим первичном лечении и на этапе лечения местного рецидива выполнялись рецидивом опухоли.

органосохраняющие операции.

Общая характеристика больных представлена в таблице 1.

Апробация диссертации Преобладание среди больных мужчин (75,1%) по отношению к женщинам Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

не является достоверным и объясняется спецификой лечебного научно-практической конференции «Возможности и перспективы учреждения.

Первичные СМТ наблюдались у 83 больных. В 86 случаях пациенты поступили по поводу местного рецидива опухоли из других лечебных Для реализации цели и задач исследования анализ результатов лечения проводился раздельно у больных с первичным опухолевым учреждений, причем в 41 случае после выявления первого местного процессом и у пациентов с местными рецидивами СМТ. рецидива СМТ, в 28 - при выявлении второго местного рецидива, в 17 третьего рецидива.

Таблица Распределение больных СМТ конечностей по стадиям проводилось Общая характеристика больных на основании данных обследования в соответствии с Международной Количество больных Признаки классификацией злокачественных новообразований TNM (UICC, 2002).

абс. % Изучение больных с IV стадией не входило в задачу исследования. У Пол: мужчины / женщины 127/42 75,1/24,пациентов с рецидивами сарком высокой степени злокачественности Возраст: до 50 лет / после 50 лет 66 / 103 39,1/60,стадию установить не удалось из-за отсутствия данных о размерах и расположении по отношению к поверхностной фасции первичной Гистологический вариант опухоли:

опухоли.

- злокачественная фиброзная гистиоцитома 74 43,- фибросаркома 11,Морфологическое исследование препаратов выполнялось в 364-й - липосаркома 11,Центральной патологоанатомической лаборатории МО РФ, в 18 10,- нейрофибросаркома 14 8,- синовиальная саркома сомнительных случаях проводили консилиум морфологов с участием - рабдомиосаркома 7,ведущих специалистов МНИОИ им. П.А. Герцена и РОНЦ им. академика - лейомиосаркома 4,- неклассифицированная саркома 2,Н.Н. Блохина. Для оценки степени злокачественности применяли Локализация опухоли: верхние конечности / 51/118 30,2 / 69,трехстепенную систему (trojani grading system). Преобладали G2 опухоли нижние конечности 109 (64,5%). Меньше было СМТ со степенью злокачественности G1 - 57/112 32,7 / 66,Размер опухоли: до 5 см / более 5 см (31,4%). Самой малочисленной была группа G3 опухолей - 7 (4,1%). Для распределения больных СМТ конечностей по стадиям в соответствии с Стадия (TNM):

Международной классификацией злокачественных новообразований - IA 7,- IB 24,использовали переводную таблицу гистологических градаций (ШСС, 40 23,- ПА 2002).

4 2,- ПВ 54 32,- Ш При лечении больных первичными СМТ в 30 (36,1%) случаях 18 10,- не установлена применялся хирургический, в 32 (38,6%) - комбинированный (операция + Гистопатологическая дифферен цировка:

лучевая терапия) и в 21 (25,3%) - комплексный (операция + лучевая 53 31.- высокодифференцированные терапия + химиотерапия) методы. Лечение больных рецидивными 116 68,- низкодифференцированные непосредственного эффекта лучевой терапии использовали критерии ВОЗ.

саркомами мягких тканей выполнялось в 54 (54,0%) случаях Степень выраженности постлучевого патоморфоза определяли по комбинированным, в 46 (46,0%) - комплексным методами. В группу методике, разработанной в МНИОИ им. П.А. Герцена.

больных с местными рецидивами включены 14 пациентов, у которых Химиотерапия применялась 67 пациентам. Большинство больных имелись местные рецидивы после хирургического лечения первичных (89,5%) получили 6 курсов химиотерапии, 2 - по 4, 3 - по 3, 1 - 1 курс. Во СМТ, выполненного нами (у 12 - с первым рецидивом, у 2 - со вторым).

все схемы химиотерапии включались антрациклины (табл. 3).

Все пациент;:: ; рецидивами были разделены на три группы: I - лечение Таблица при первом рецидиве, П - при втором рецидиве, III - при третьем рецидиве.

Распределение больных с учетом схемы и режима химиотерапии Основным этапом лечения больных СМТ конечностей являлось Количество больных органосохраняющее хирургическое вмешательство. В зависимости от Схемы химиотерапии ширины иссечения окружающих саркому тканей выделялись следующие Неоадъювант- Адъювантный ный режим режим группы операций: с шириной иссечения менее 2 см тканей, от 2 до 5 см, абс. % абс. % более 5 см (табл. 2).

CyVADIC 12 35,3 7 21,Таблица ACM 12 35,3 10 30,Распределение больных по виду оперативного вмешательства CyVADact 4 11 33,11,Больные с Больные с VAC-II 5 14,7 3 9,первичными рецидивами Виды оперативных вмешательств CAPO 1 2,9 2 6,СМТ СМТ абс. % абс. % Все го... 34 100 33 Широкое иссечение до 2 см 36 43,4 47 47,Статистическую обработку материала проводили с помощью пакета Широкое иссечение от 2 см до 5 см 36 43,4 53 53,STATISTICA Ver. 5.1 (Stat Soft, Inc.) с определением средних, Широкое иссечение более 5 см 11 13,2 0 В сего... 83 100 100 100 максимальных и минимальных значений, медианы, стандартного отклонения среднего. Оценку значимости средних показателей проводили Лучевая терапия проводилась методом дистанционной гаммас помощью параметрического критерия: t-критерия Стьюдента, а также с терапии на отечественном аппарате серии «Рокус». Предоперационная использованием непараметрического критерия %~ при расчетах в таблицах лучевая терапия в 75 случаях выполнялась в режиме динамического 2x2. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Для анализа фракционирования дозы до СОД с учетом фактора время-дозавыживаемости использовали актуриальные кривые по методу Kaplan фракционирование, эквивалентной 42-46 Гр, в 23 случаях использовался Meier. Статистические различия между кривыми актуриальной режим классического фракционирования дозы до СОД 44-46 Гр.

выживаемости оценивали с помощью Wiicoxon-Gehan's теста. Если не Послеоперационная лучевая терапия проводилась 55 пациентам в режиме удавалось достичь медианы времени выживания, использовали 25-й классического фракционирования дозы до 46-54 Гр. Для оценки и процентиль выживаемости по методу Kaplan - Meier (период времени, в В 72 (86,7%) случаях выполнялось широкое иссечение опухоли с течение которого исследуемый исход происходил у 25% участников хирургическим краем менее 5 см. Десятилетняя выживаемость у больных с исследования).

СМТ низкой степени злокачественности при таком объеме оперативного Количество послеоперационных осложнений в группе больных вмешательства в группе хирургического лечения составила 45%, первичными СМТ составило 15 (18,1%): после хирургического лечения - комбинированного - 90%, комплексного - 50%. Выявлены статистически (16,7%), после комбинированого - 6 (18,7%), после комплексного - значимые различия (р<0,05) в показателях десяти- и двенадцатилетней (19,0%) случаев. После лечения больных с местными рецидивами СМТ выживаемости при лечении таких больных хирургическим и отмечено 22 (22,0%) случая осложнений (после первого рецидива - комбинированным методами (рис. 1).

(17,0%), после второго - 6 (20,0%), после третьего - 7 (41,2%)).

Десятилетняя выживаемость всех больных первичными СМТ ° Умершие + Выжившие конечностей составила 61% (25-й процентиль - 62 мес). При сравнении Хирургическое лечение 100% о- f> + Комбинированное лечение кривых выживаемости в изучаемых группах (в зависимости от метода 90% Комплексное лечение 80% лечения) статистически значимых различий получено не было. Однако -+ -Н-+ +••••+ о ++ + 70% показатели десятилетней выживаемости у пациентов, лечившихся 60% комбинированным и комплексным методами, были лучше.

л 50% ш к 40% да о Умершие + Выжившие 30% ю О 20% 100% л 10% н о но% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 о — Хирургическое лечение 80% Время, мес ш «о. Комбинированное лечение ш X 70% Комплексное лечение Рис. 2. Общая выживаемость больных первичными СМТ высокой * л 6 Ь степени злокачественности (при широком иссечении опухоли 60% m с хирургическим краем менее 5 см) к (С + 50% о н 1 ^ ю 40% О Анализ общей выживаемости больных с СМТ высокой степени злокачественности при широком иссечении опухоли с хирургическим 20 40 60 ВО 100 120 140 160 Время, мес краем менее 5 см показал, что семилетняя выживаемость в группе хирургического лечения составила 27%, комбинированного - 56%, Рис. 1. Общая выживаемость больных первичными СМТ низкой комплексного — 76% (рис. 2). Выявлены статистически значимые различия степени злокачественности (при широком иссечении опухоли (р<0,05) между показателями семилетней выживаемости при лечении этих с хирургическим краем менее 5 см) больных с СМТ высокой степени злокачественности после иссечении больных хирургическим и комплексным методами.

опухоли с краем более 5 см частота возникновения местных рецидивов В группе больных, лечившихся изолированным хирургические составила 28%.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»