WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Непосредственные результаты лечения оценивались через 4-6 недель после ФДТ. Учитывая особенности распространения опухоли и достигаемую цель проводимой процедуры, к оценке результатов лечения поверхностных и распространенных опухолей подходили дифференцировано. Для поверхностно расположенных опухолей, не прорастающих стенку бронха и не распространяющихся на легочную паренхиму, степень ответа оценивалась следующим образом:

1. полная регрессия (ПР) – полное исчезновение всех проявлений болезни, клиническое и эндоскопическое, подтвержденное результатами морфологических исследований в течение 1-2 мес. после проведенного лечения;

2. частичная регрессия (ЧР) – уменьшение размеров опухоли на 50% и более, а также когда при внешнем полном отсутствии опухолевого роста при морфологическом исследовании выявлены опухолевые клетки;

3. уменьшение опухоли менее чем на 50% или отсутствие изменения размеров опухоли расценивалось как отсутствие эффекта.

Это наиболее часто используемая исследователями классификация, однако, она является не совсем удобной при оценке степени регрессии распространенных, прорастающих стенку бронха и поражающих легочную паренхиму новообразований. Во-первых, не всегда четко определим истинный размер первичной опухоли в просвете бронха до лечения. Во-вторых, за развитием некротических процессов следует формирование рубцовых изменений и деформаций, которые не позволяют полноценно высказаться о степени регрессии. В-третьих, при комбинированном лечении последующие морфологические исследования могут быть нивелированы повреждающими опухоль химио- и/или радиотерапией. Поэтому мы использовали классификацию, предложенную Hugt-Jones et al., 1987, согласно которой:

1. полная регрессия (ПР) – восстановление просвета обтурированного бронха на 90% и более;

2. частичная регрессия (ЧР) – восстановление просвета на 10-90%;

3. отсутствие изменений со стороны опухоли или восстановление просвета бронха менее чем на 10% расценивается как отсутствие эффекта.

При оценке степени повреждения опухоли, выполненной у 37 больных на 5-7 сутки, частота ответа опухоли составила 94,6%, глубокий некроз экзофитного компонента опухоли зарегистрирован у 73% больных (Табл. 1).

Таблица 1. Первичная реакция опухоли на 5-7 сутки.

№ Фотосенсибилизатор Кол-во Глубокий Поверхностный Без больных некроз некроз эффекта 1. Фотодитазин 12 9 (75%) 2(16,7%) 2. Фотолон 25 18 (72%) 6(24%) Всего 37 27 (73%) 8 (21,6%) 2 (5,4%) Эндоскопические результаты также оценивались через 4-5 недель после ФДТ, полученные данные наиболее полно отражают эндоскопическую эффективность лечебной процедуры, поскольку фототоксический эффект максимально реализуется на данных сроках (Табл. 2).

Таблица 2. Непосредственные эндоскопические результаты фотодинамической терапии центрального рака легкого с фотосенсибилизаторами хлоринового ряда.

№ Фотосенсибилизатор Кол-во Полная Частичная Без больных регрессия регрессия эффекта 1. Фотодитазин 12 7 (58,3%) 4(33,3%) 2. Фотолон 25 16 (64%) 8(32%) Всего 37 23 (62,2%) 12 (32,4%) 2 (5,4%) Существенных различий в частоте ответов опухоли при применении различных фотосенсибилизаторов не наблюдалось, что говорит об их одинаковой эффективности.

Одним из основных факторов, влияющих на результаты лечения, является доза лазерного излучения подведенного к опухоли. К настоящему времени вопросы дозиметрии светового воздействия во время проведения фотодинамической терапии остаются сложными и малоизученными, в большей степени это относится к опухолям внутренних органов, когда подведение лазерного излучения оказывается затруднено. К сожалению, накопленный мировой опыт не позволяет убедительно говорить об оптимальной дозе лазерного излучения, поскольку имеющиеся данные порой противоречивы.

Като et.al. (1998) при использовании дозы 150-200 Дж/см2 получили 81% полных регрессий, а в исследовании Sanfilippo et al. (2001), использовавших лазерное излучение в дозе 150 Дж/см2, был зарегистрирован выраженный некроз опухоли, приведший к летальному кровотечению. В других исследованиях применение лазерного излучения в дозе 300 Дж/см2 и более позволило добиться полной регрессии у 62-64% пациентов [Imamura S. et al., 1994; Patelli M. et al., 1999], что даже несколько меньше средних показателей.

Тем не менее наиболее адекватной считается доза 200 Дж/см2, при которой удается получить от 30,8% до 95% полных регрессий [Moghissi K. et al., 2003].

В ходе нашего исследования была выявлена зависимость степени первичного ответа опухоли от дозы лазерного излучения. Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3. Доза лазерного излучения и степень первичного ответа опухоли.

№ Световая доза Кол-во Выраженный некроз Поверхностный некроз (Дж/см2) больных Абс. % Абс. % 1. Менее 200. 11 5 45 5 2. 200 и более 26 22 84,6 3 11, Всего 37 27 73 8 21,Таким образом, при подведении дозы лазерного излучения 200 Дж/см2 и более выраженный некроз опухоли наблюдался практически в два раза чаще, чем при использовании меньших доз (p<0,05), что свидетельствует о необходимости подведения 200 Дж/см2 к опухоли для достижения лучшего терапевтического эффекта.

Как уже было сказано выше, наиболее полно эффект ФДТ реализуется на 4-5 неделе после лечебной манипуляции, поэтому на данном сроке была проанализирована зависимость непосредственных эндоскопических результатов ФДТ от подведенной дозы лазерного излучения. Данные представлены в таблице 4.

Таблица 4. Непосредственные результаты лечения и доза лазерного излучения.

Световая доза Кол-во Полная Частичная Без № (Дж/см2) больных регрессия регрессия эффекта Абс. % Абс. % Абс.(%) 1. Менее 200. 11 2 18,2 8 72,7 2. 200 и более 26 21 80,8 4 15,4 Из них 300 и более 6 3 50,0 2 33,3 Всего 37 23 62,2 12 32,4 2(5,4) При анализе результатов выявлено, что использование различных световых доз влияет на непосредственные результаты лечения (через 4-недель) и применение дозы 200 Дж/см2 и более вызывает достоверно большее число полных регрессий, чем применение дозы менее 200 Дж/см2 (p<0,5). Тогда как применение больших доз (300 Дж/см2 и более) не улучшило результатов лечения. В связи с тем, что количество наблюдений недостаточно для выявления отсутствия различий, такой вывод делать преждевременно, хотя тенденция прослеживается отчетливо.

Учитывая различную степень выраженности первичной реакции после процедуры фотодинамической терапии, нами была проанализирована зависимость степени регрессии опухоли от выраженности первичного ответа, результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5. Зависимость степени регрессии опухоли от выраженности первичного ответа.

Кол-во Полная Частичная № Первичная реакция больных регрессия регрессия Абс. % Абс. % 1. Выраженный некроз 27 22 81,5 5 18,2. Поверхностный некроз 8 1 12,5 7 87, Всего 35 23 65,7 12 34,Таким образом, можно утверждать, что степень регрессии зависит от выраженности первичного ответа опухоли (р,<0,05) и по нему можно прогнозировать отдаленные результаты процедуры.

Степень эндоскопически определяемой регрессии опухоли зависит от ее распространенности. Так, полной регрессии удается добиться в 80% случаев лечения опухолей с размером экзофитного компонента менее 2 см в наибольшем измерении, в то время как при лечении опухолей с размером 2 см и более полная регрессия достигнута у 41,2% больных (Табл. 6).

Таблица 6. Зависимость степени регрессии от размеров экзофитного компонента опухоли.

Размер Кол-во Полная Частичная Без № опухоли больных регрессия регрессия эффекта Абс. % Абс. % 1. Менее 2 см 20 16 80 3 15 2. 2 см и более 17 7 41,2 9 52,9 Всего 37 23 62,2 12 32,4 2 (5,4%) Учитывая вышеприведенное, можно сказать, что степень регрессии экзофитного компонента опухоли зависит от ее размера (р<0,05), чем меньше размер, тем чаще достигается полная регрессия.

Значительную трудность представляет лечение рецидивов опухоли, как НМРЛ, так и МРЛ в силу своей химио- и радиорезистентности, а в ряде случаев из-за невозможности проведения стандартного противоопухолевого лечения.

Результаты ФДТ первичных и рецидивных опухолей продемонстрированы в таблице 7.

Таблица 7. Эффективность ФДТ с использованием ФС хлоринового ряда у больных с первичным и рецидивным раком легкого.

Характер Кол-во Полная Частичная Без № опухоли больных регрессия регрессия эффекта Абс. % Абс. % Абс.

1. Первичная 31 21 67,7 8 25,8 2. Рецидив 6 2 33,3 4 66,7 Всего 37 23 62,2 12 32,4 Представленные в таблице 7 данные позволяют сделать вывод, что результаты лечения рецидивных опухолей хуже результатов лечения первичных опухолей, т.к. в меньшем числе случаев удается добиться полной регрессии (р>0,05). Это может объясняться структурными и метаболическими изменениями в опухоли после проведенного лечения, что может приводить к худшему накоплению фотосенсибилизатора и худшему проникновению лазерного излучения.

Клинически реализация эффекта ФДТ оценивалась по изменению симптомов заболевания: одышки, кашля кровохарканья (Табл. 8).

Таблица 8. Динамика симптомов рака легкого после ФДТ*.

Симптом Кол-во Исчезновение Уменьшение Без Усилебольных эффекта ние Одышка 38 7 11 18 Кашель 40 6 16 16 Кровохарканье 20 11 4 5 * - в случае развития воспалительных осложнений изменение симптомов оценивалось после их купирования.

Как видно из данных, представленных в таблице 8, наиболее эффективно можно применять ФДТ для купирования кровохарканья, с чуть меньшей эффективностью - для уменьшения кашля и одышки. Особенно важна указанная симптоматическая эффективность для больных с рецидивными опухолями, когда применение других методов противоопухолевого лечения невозможно, а ФДТ способна устранить на длительное время данный симптом и, тем самым, улучшить качество жизни больного. Отмечено также, что в первые 2-3 суток у больных может отмечаться как уменьшение (60%), так и усиление (40%) кашля. Первый факт может объясняться гибелью нервных окончаний в слизистой бронхов, которые ответственны за формирование кашлевого рефлекса. Во втором случае усиление кашля обуславливается гиперпродукцией слизи в ответ на эндобронхиальную манипуляцию, сопровождающуюся повреждением опухолевой, а иногда и здоровой ткани.

Данное предположение может подтверждаться тем, что усиление кашля в 87,5% случаев сопровождается увеличением количества отделяемой мокроты.

14 больным с вентиляционными нарушениями (ателектаз-12, гиповентиляция - 2) проводилось исследование функции внешнего дыхания до ФДТ и через 3-4 недели после нее. Оценивались следующие параметры: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), дыхательный объем (ДО), резервный объем вдоха (РОВд), резервный объем выдоха (РОВыд) (табл. 9, диаграмма 1, табл. 10).

Учитывая данные таблиц 9, 10 и диаграммы 1, можно сделать вывод, что в среднем процедура ФДТ позволяет восстановить 27% утраченной жизненной ёмкости легких (ЖЕЛ после - ЖЕЛ до / ЖЕЛ должное - ЖЕЛ до) и увеличить ее на 11% должной величины. Максимальное зафиксированное увеличение ЖЕЛ в нашем исследовании составило 33% от должной величины и 86% от исходного значения (1,63 л до ФДТ и 3,03 л после ФДТ). Увеличение данного показателя происходило в основном за счет увеличения резервного объема выдоха, в меньшей степени за счет резервного объема вдоха, а показатели дыхательного объема имели тенденцию к уменьшению. Это может быть связано с уменьшением дыхательной недостаточности, нормализацией частоты и ритма дыхания. Таким образом, ФДТ способна эффективно улучшить показатели спирометрии за счет увеличения объема вентилируемой легочной ткани после восстановления бронхиальной проходимости.

Таблица 9. Средние показатели ФВД на различных этапах лечения.

ЖЕЛ, % Срок исследования ЖЕЛ, л от ДО, л РОВд, л РОВыд, л должного До ФДТ 2,4 56,5 0,62 0,91 0,После ФДТ 2,9 67,4 0,61 0,96 1,Диаграмма 1. Изменение показателей ФВД после фотодинамической терапии.

3,3,2,РОВыд,л 2,РОВд,л 1,ДО,л 1,0,0,До ФДТ После ФДТ Таблица 10. Увеличение показателей ФВД после фотодинамической терапии.

Значение ЖЕЛ, л ЖЕЛ, % от РОВд, л РОВыд, л показателей должного Среднее 0,5 10,9 0,05 0,Максимальное 1,4 33 0,35 0,Рентгенологически выявляемая динамика заключалась в уменьшении вентиляционных нарушений, которые были зарегистрированы у 25 больных (ателектаз - 13 пациентов, гиповентиляция - 12). Положительный эффект отмечен у 21 больного (84%), разрешение ателектаза - у 11 из 13 (84,6%).

У всех больных введение фотосенсибилизатора протекало без побочных реакций, и переносимость этих фармпрепаратов была удовлетворительной. Ни у одного больного не отмечено боли по ходу вены, через которую осуществлялось введение препарата. Существенных изменений показателей периферической крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ) и биохимического состава крови (АлТ, АсТ, щелочная фосфатаза, общий билирубин, мочевина, креатинин) не отмечено. Ни в одном случае инфузии фотосенсибилизаторов не наблюдали аллергических реакций. Наиболее часто встречающимися осложнениями процедуры ФДТ являются местные воспалительные процессы. Из 39 наблюдаемых больных у развилась пневмония легкой степени тяжести течения, сопровождавшаяся характерной клинической и рентгенологической симптоматикой. У 4 больных - эндобронхит, проявлявшийся усилением кашля, увеличением количества отделяемой мокроты, повышением температуры тела до субфебрильных цифр, при эндоскопическом исследовании определялась очаговая отечность и гиперемия слизистой бронхов на стороне поражения.

В ходе выполнения исследования для снижения частоты воспалительных осложнений нами было принято решение использовать антибиотики широкого спектра действия сразу после процедуры ФДТ в течение 5-7 суток, что в значительной степени позволило уменьшить число бронхитов и пневмоний.

Результаты представлены в таблице 11.

Таблица 11. Частота воспалительных осложнений у больных.

Осложнение Без антибиотика С антибиотиком n-10 n-Пневмония 3 (30 %) 2 (6,9%) Бронхит 2(20%) 2 (6,9%) Всего 5(50%) 4(13,8%) Учитывая полученные данные, можно сделать вывод, что при применении антибиотиков удалось втрое сократить число воспалительных осложнений процедуры ФДТ (р<0,05), а также рекомендовать данный подход для их профилактики.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»