WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 ||

Клшически Прочие Всего злокачественные И менее 5 см,Рис. 8. Частота (в %) макроскопических особенностей клиникоП 5-9 см морфологически злокачественных и прочих GIST • 10 и более см Гистологически веретеноклеточный тип GIST был диагности­ рован в 22 наблюдениях (61%), эпителиоидно-клеточный — в (14%), и смешанный — в 9 (25%) (рис. 21). Это соответствует дан­ Рис. 6. Частота (в %) GIST разного диаметра ным других исследований, согласно которым большинство GIST Средний диаметр клинико-морфологически злокачественных отличаются мономорфным строением и соответствуют веретенокGIST составил 9,7±4,8 (желудок) и 13 см (кишечник) против леточному типу. Инвазия в слизистую оболочку в 3,8 раза, очаги - 12- - 1 3 Таким образом, видно, что применение системы FNCLCC при некроза — в 3,1 раза, выраженный клеточный полиморфизм — в градации GIST по степени злокачественности приводит к боль­ 1,9 раз чаще были выявлены в клинико-морфологически злокаче­ шому разбросу результатов, не соответствует, часто, биологиче­ ственных GIST (рис. 9).

ским особенностям роста опухоли и, поэтому, не может быть 100 И инвазия опухоли признано целесообразным для диагностики их прогноза.

91., GIST также были разделены по системе критериев «риска аг­ в слизистую рессивности», рекомендованной С. Fletcher и соавт. (2002) и оболочку М. Miettinen и соавт. (2002, 2005) для определения их прогноза, на опухоли очень низкого (1 опухоль; 4%) низкого (5 опухолей;

• очаги некроза 20%), среднего (14 опухолей; 52%) и высокого (16 опухолей;

24%) риска. Критерии диагностики степени риска агрессивности 13 клеточный GIST указаны в таблице 2.

полиморфизм Таблица КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ КАТЕГОРИЙ «РИСКА АГРЕССИВНОСТИ» Прочие Всего Клинически (С. FLETCHER И СОАВТ., 2002; М. MIETTINEN И СОАВТ., 2002,2005) злокачественные СТЕПЕНЬ РИСКА Рис. 9. Частота (в %) гистологических особенностей клиникоМИТОТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС РАЗМЕРЫ морфологически злокачественных и прочих GIST АГРЕССИВНОСТИ (число митозов в 50 полях ОПУХОЛИ зрения при увеличении 400) (ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ) Распределение 11-и клинико-морфологически злокачествен­ Очень низкий риск <2см <ных GIST и 25-и опухолей без инвазии и метастазов по степени Низкий риск 2-5 см <злокачественности (Grade) с использованием системы, предло­ женной для сарком Федерацией французских национальных он­ Средний риск <5 6-кологических центров — FNCLCC (Guillou L., et al., 1997) не вы­ 5-10 см <явило каких-либо закономерностей. 7 из 11 (64%) злокачествен­ Высокий риск >5 см >ных GIST оказались в группе Grade 1, 4 (36%) — в Grade 2 и ни >10см любой одной — в Grade 3. При этом 6 из 19 (24%) GIST без инвазивного любой >роста и/или метастазов, некоторые менее 5 см диаметром, без ин­ вазии в слизистую оболочку, были отнесены к группе Grade (рис.10).

очень низкий низкий средний высокий Рис. 11. Распределение (в абс. цифрах) клинико-морфологически Рис. 10. Распределение (абс. цифры) клинико-морфологически злокачественных GIST и прочих (без инвазии и/или метастазов) злокачественных GIST и опухолей без инвазии и/или метастазов по степени риска агрессивности по системе FNCLCC (1997) - 15- 14Таким образом, результаты проведенного исследования согла­ суются с мнением тех авторов, которые не рекомендуют примене­ ние системы FNCLCC для GIST (Fletcher С et al., 2002;

Miettinen M. et al., 2005). Из имеющихся систем определения сте­ пени злокачественности и прогноза GIST, вычисление «риска аг­ рессивности» по С. Fletcher и соавт. (2002) и М. Miettenen и соавт.

(2002, 2005), представляет собой в настоящее время наиболее точ­ ный метод. В свою очередь это подтверждает целесообразность отношения к GIST как к потенциально злокачественным опухолям.

Рис. 13. Частота (в %) GIST с разным фенотипом К сожалению, даже наиболее удачная система оценки «риска (гладкомышечным, смешанным и «нулевым») агрессивности» в ряде случаев не позволяет предсказать биологи­ ческое поведение GIST и до настоящего времени не подкреплена Проведенное исследование не выявило статистически достовер­ долгосрочными наблюдениями за репрезентативными группами ной зависимости между особенностями экспрессии CD 117, CD34, больных (Hamilton S., Aaltonen L., 2000; Fletcher С, et al., 2002;

виментина, гладкомышечного актина, десмина, белка S-100 и гис­ Miettinen M., et al., 2005). Хотя феномен агрессивного поведения тологическим типом GIST, а также другими макроскопическими и гистологически «доброкачественных» GIST относительно редок, гистологическими особенностями и биологическим поведением но он для них характерен, и поэтому был введен термин опухоли опухолей.

«неясного злокачественного потенциала» («uncertain malignant Для различных опухолей продемонстрирована достоверная potential») (Hamilton S., Aaltonen L., 2000; Fletcher C, et al., 2002;

корреляция между экспрессией р27 и степенью их дифференциMiettinen M., et al., 2005).

ровки, стадией заболевания и прогнозом больных, что рекомен­ На этом основании многие исследователи полагают, что для довано использовать в диагностических целях и при химиотера­ определения степени злокачественности GIST важно разрабаты­ пии (Lloyd R. et al., 1999; Fillies Т. et al., 2007; Karlidag T. et al., вать методы иммуногистохимического и молекулярно-генетичес2007). T. Gelen и соавт. (2003) поддерживают мнение о роли экс­ кого исследований (Emory Т., et al., 1999; Hamilton S., Aaltonen L., прессии р27, как надежного прогностического маркера в опреде­ 2000; Miettinen M., et al., 2005).

лении риска рецидива GIST. Однако N. Nakamura и соавт. (2005) Экспрессия CD34 отмечалась в 32 GIST (88,9%), виментина — и некоторые другие авторы показали отсутствие корреляции меж­ в 33 (91,7%), гладкомышечного актина— в 5 (13,9%), десмина — в ду экспрессией р27 и прогнозом GIST.

3 (8,3%), белка S-100 — в 2 (5,6%). Так как белок S-100 выявлялся Проведенное исследование экспрессии р27 показало, что она одновременно с гладкомышечным актином, то 86% GIST следует не коррелируют со степенью злокачественности GIST, подтвер­ отнести к так называемому «нулевому» фенотипу. 8% опухолей жденной наличием инвазивного роста и/или метастазов, а также с были с гладкомышечной, а 6% — со смешанной, гладкомышечной рассчитанной по системе оценки риска агрессивности (Рис. 14).

и нейрогенной дифференцировкой (Рис. 12. 13).

HCD100 92 ECDРис. 14. Экспрессия р27 в GIST разной степени риска агрессив­ Рис. 12. Частота (в %) экспрессии б изученных иммуногистохиности мических маркеров в 36 исследованных GIST - 17-16Следовательно, иммуногистохимическое исследование под­ Однако полученные данные о статистически достоверно повы­ твердило целесообразность практического применения системы шенной экспрессии р27 в GIST с выраженным клеточным поли­ определения групп «риска агрессивности», предложенной морфизмом и прямая корреляция экспрессии р27 и CD 117 (г=0,37, С. Fletcher и соавт. (2002) и М. Miettenen и соавт. (2002, 2005), и р=0,03) представляют определенный интерес.

продемонстрировало, что показатель экспрессии Ki-67 свыше Таким образом, результаты исследования экспрессии р27 де­ 10% может быть одним из маркеров степени злокачественности и монстрируют, что р27 не может использоваться как маркер при неблагоприятного прогноза GIST.

диагностике степени злокачественности GIST и определения про­ Результаты проведенного комплексного клинико-морфологигноза опухоли, и, следовательно, необходим поиск других мар­ ческого исследования позволяют сделать заключение о том, что керов.

неблагоприятный прогноз (даже при отсутствии инвазивного рос­ Ряд исследований показал, что маркеры пролиферативной ак­ та и/или метастазов GIST) может быть основан на следующих кри­ тивности — Ki-67 и его аналоги (MIB-1 и Ki-S5) достоверно кор­ териях: макроскопические: диаметр опухоли > 5 см, очаги некроза, релируют с клиническим курсом и прогнозом GIST. Так, предло­ изъязвление, смешанный (эндо-экзоорганный) тип роста; гисто­ жено расценивать как опухоли с высоким риском злокачествен­ логические: средний и высокий «риск агрессивности», инвазия в ности новообразования с пролиферативным индексом более 10%, слизистую и серозную оболочки, в сосуды, очаги некроза, выра­ определяемым с помощью маркеров пролиферации PCNA или женный клеточный полиморфизм; иммуноморфологический: экс­ Ki-67 (и его аналогов MIB-1 и Ki-S5) (Hamilton S., Aaltonen L., прессия Ki-67 > 10% клеток опухоли. Рекомендуемый алгоритм 2000; Hasegawa Т., et al., 2002; Toquet C, et al., 2002).

морфологической диагностики и определения прогноза GIST Результаты проведенного исследования показали, что экспрес­ представлен на схеме.

сия Ki-67 прямо связана со степенью дифференцировки опухоли, а именно, риском ее «агрессивности», и этот маркер может быть рекомендован для уточнения степени злокачественности GIST и определения прогноза заболевания.

Выявлена статистически достоверная разница пролифератив­ ной активности (процента экспрессии Ki-67 ядрами опухолевых клеток) между группами опухолей с низким и высоким «риском агрессивности» и тенденция к такой разнице между группами со средним и высоким риском. Показатель экспрессии Ki-67 клетка­ ми GIST высокой степени риска равен или превышает 10% при подсчете клеток в 10 полях зрения, х400 (Рис. 15).

10,Рис. 15. Процент ядер клеток GIST, экспрессирующих Ki-67 в опухолях разной степени риска агрессивности. Различия стати­ стически достоверны (р=0,02) между 1-й и 3-й группами.

- 19- 18Выводы Алгоритм морфологической диагностики и определения прогноза GIST 1. На материале 36 наблюдений GIST были диагностированы у больных в возрасте от 23 до 90 лет (в среднем — 68,7±17,1 лет).

Опухоли желудка в 1,4 раза чаще встретились у мужчин, а ки­ шечника — в 1,5 раз чаще у женщин. В клинической картине GIST преобладали болевой синдром (52,8% пациентов) и желу­ дочно-кишечные кровотечения (41,7%). Клинические симптомы не зависели от пола и возраста больных, локализации и других особенностей GIST.

2. GIST следует расценивать как потенциально злокачественные опухоли. Макроскопическими относительными прогностически­ ми признаками злокачественности GIST являются: размеры опу­ холи 5 см и более; изъязвление слизистой оболочки; очаги некро­ за и смешанный (эндо- и экзоорганный) тип роста.

3. Гистологическими относительными прогностическими призна­ ками злокачественности GIST являются: опухолевая инфильтра­ ция слизистой оболочки (ее следует рассматривать как проявле­ ние инвазивного роста опухоли); очаги некроза и выраженный клеточный полиморфизм.

4. Зависимость между особенностями экспрессии CD 117, CD34, виментина, гладкомышечного актина, десмина, белка S-100 и гистологическим типом GIST, а также другими макроскопически­ ми и гистологическими особенностями опухолей отсутствует.

5. Использование системы, предложенной Федерацией француз­ ских национальных онкологических центров для градации GIST по степени злокачественности, неэффективно. Применение систе­ мы расчета «риска агрессивности» GIST, основанной на размерах опухоли и числе митозов в 50 полях зрения при увеличении 400, является более целесообразным.

6. Экспрессия р27 не коррелирует со степенью злокачественности GIST и не может использоваться как прогностический маркер.

Однако она прямо связана с уровнем экспрессии CD 117, а также повышена в GIST с выраженным клеточным полиморфизмом.

7. Экспрессия Ki-67 достоверно возрастает с повышением «риска агрессивности» GIST. Индекс экспрессии Ki-67 в опухолях высо­ кого риска равен или превышает 10% (при подсчете клеток в полях зрения при увеличении 400) и может быть рекомендован в качестве иммуногистохимического маркера степени злокачест­ венности и неблагоприятного прогноза GIST.

- 2 0 - -21 Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Shirin Н., Kravtsov V., Shahmurov М., Petchenko P., Boaz M., Moss S., Avni Y., Avinoach I. p27kipl expression is inversely related to the grade of gastric MALT lymphoma. // Int. J. Gastrointest. Cancer. - 2005. - V.35. -1.

P.25-32.

2. Menczer J., Kravtsov V., Levy Т., Berger E., Glezerman M., Avinoach I.

Expression of c-kit in uterine carcinosarcoma. // Gynecol. Oncol. - 2005. V.96.-1.-P.210-215.

3. Кравцов ВТ, Шахмуров М.Г., Сукманов О.В., Зайратьянц О.В., Ши­ рин Х.И. Экспрессия р27 в аденокарциноме желудка. // Труды II Съезда Российского общества патологоанатомов. - Москва, 2006. - Том 2, - С.

326-4. Кравцов ВТ., Шахмуров М.Г., Сукманов О.В., Зайратьянц О.В., Ши­ рин Х.И. Экспрессия циклин-зависимой киназы р27 в низкодифференцированной аденокарциноме желудка. // Архив патологии. - 2006. Вып. 5.-С. 14-16.

Владимир Григорьевич Кравцов 5. Shirin Н., Kravtsov V., Shahmurov М., Sehayek Shabat V., Krinshpon I., КЛИНИКО-МОРФОЛОгаЧЕСКАЯ, ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И Alin A., Avinoach I., Avni Y. The Cyclin-Dependent Kinase Inhibitor, p27, КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА ГАСТГОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ СТРОМАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ Has No Correlation with the Malignant Potential of GIST. // Digestion. Автореферат 2007.-V.75.-1.-P.4-9.

диссертации на соискание ученой степени 6. Кравцов ВТ., Зайратьянц O.B., Ширин X., Шахмуров М., Шабат В., кандидата медицинских наук Крипшпон И., Алин А., Авиноач И., Авни И. Иммуноморфологическая характеристика и критерии прогноза гастроинтестинальных стромаль­ ных опухолей (GIST). // Архив патологии. - 2007. - Вып. 5. - С. 25-28. Подписано в печать 15.09.7. Кравцов ВТ., Зайратьянц О.В.. Клинико-морфологическая характери­ Формат 90x60 Vi6. Гарнитура «Тайме». Объем 1 усл. печ. лист.

стика гастроинтестинальных стромальных опухолей (GIST). // Архив Тираж 100 экз. Бумага офсетная №1. Печать трафаретная патологии. - 2007. - Вып. 5. - С. 54-61.

Отпечатано в РМАПО, Москва, Баррикадная у л, 2/1.

Pages:     | 1 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»