WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

глюконеогенез. Условия для течения глюконеогенеза при ТЧМТ могут создаваться вокруг областей ишемии с повышенным анаэробным обменом на границе их с тканями, способными к нормальному метаболизму и достаточно энергетических обеспеченными. Это могло бы способствовать ограничению и отграничению поступления лактата из зоны ишемии, поставке глюкозы в область интенсивного гликолиза, уменьшению тканевого ацидоза этой области, что, в свою очередь, - более полноценному восстановлению функции мозга.

Следует еще раз подчеркнуть, что все исследуемые больные относились к самой тяжелой категории больных с ТЧМТ.

Самая высокая летальность отмечена среди больных, оперированных в условиях НЛА (контрольная группа) - 61,3%. В группе больных, оперированных в условиях анестезии с КЦГ, летальность была 51,1%. В группе больных, оперированных в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом (по данным дооперационного обследования, самых тяжелых больных), летальность составила 52,9%. В этой группе отмечена сравнительно более быстрая реабилитация прогностически благоприятных больных с сокращением сроков ах стационарного лечения.

Анализ проведенных нами клинических, инструментальных и лабораторных исследований позволяет заключить, что разработанные нами методики анестезии, включающие интенсивную терапию больных с ТЧМТ, - проведение анестезии с предоперационной КЦГ и методика с использованием барбитуратов с фентанилом с целью защиты мозга от гипоксии - улучшают условия проведения оперативного вмешательства, обеспечивают благоприятный для мбзга режим метаболизма, способствуют снижению ликворного давления, улучшая результаты лечения больных с ТЧМТ.

ВЫВОДЫ 1. У больных с ТЧМТ предоперационное проведение КЦГ аппаратом «Термохолод ФВ» обеспечивает во время операции стабильность показателей АД и частоты пульса. При проведении КЦГ нейровегетативная блокада (НВБ) барбитуратами с фторотаном вызывает более выраженное снижение АД и обеспечивает более глубокое охлаждение тела, чем НВБ окснбутиратом натрия с нейролептиками, и наиболее показана физически здоровым лицам молодого и среднего возраста. НВБ оксибутиратом натрия с нейролептиками наиболее показана больным с сопутствующей сердечнососудистой патологией.

2. При хирургических вмешательствах по поводу ТЧМТ предлагаемая методика анестезии барбитуратами с фентанилом с предоперационным возмещением дефицита ОЦК, с оценкой дозы барбитуратов для индукции наркоза как тест-дозы на чувствительность гемодинамики, с ее профилактическим уменьшением у больных с исходной гипертензией обеспечивает стабильные показатели гемодинамики.

3. У больных с ТЧМТ во время операции в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом по предлагаемой методике отмечены снижение УО, повышение ЧСС. Показатели МОС и ОПС не менялись, оставаясь в пределах физиологических колебаний. Таким образом, изменения гемодинамики были невыраженными и носили компенсированный характер.

4. У больных с ТЧМТ, независимо от степени ее тяжести, в исходе до наркоза в артериальной и оттекающей от мозга крови отмечено повышенное содержание глюкозы на 15-67%, пирувата на 58-194%, сниженный уровень АТФ на 18-39% с параллельным возрастанием АДФ на 120-197% и АМФ на 566%, декомпенсированный метаболический ацидоз. К окончанию операции, проводимой в условиях разработанных методик анестезии, уменьшалась отрицательная артериовенозная разница по лактату и степень метаболического ацидоза в оттекающей от мозга крови. У больных, оперированных под анестезией барбитуратами с фентанилом, уменьшалась отрицательная артерио-венозная разница по пирувату. У больных с неблагоприятным исходом положительной динамики по данным биохимических исследований не отмечено, 5. Предоперационная КЦГ показана у больных, оперируемых по поводу подострых и острых гематом подострого течения с клиникой нейровегетативного синдрома, и ограничена в случаях необходимости экстренной декомпрессии мозга при явлениях прогрессивно нарастающей его дислокации и у больных с острой дооперационной кровопотерей.

6. Проведение комбинированной анестезии барбитуратами с фентанилом показано у больных в остром периоде ТЧМТ с клиникой прогрессирующего отека и дислокации мозга, нейро вегетативным синдромом и психомоторным возбуждением.

Предлагаемая методика не требует времени для подготовки больного к операции, входит в экстренные реанимационные мероприятия при ТЧМТ. Проведение анестезии барбитуратами с фентанилом не показано у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой и печеночной патологией, у больных с острой дооперационной кровопотерей.

7. У больных с ТЧМТ в случаях дооперационного коматозного состояния, клиники нейровегетативного синдрома, интраоперационного подтверждения тяжелого и обширного ушиба головного мозга и его отека целесообразно продолжить использование тиобарбитуратов в ближайшем послеоперационном периоде с целью лечения отека и гипоксии.

8. У больных с ТЧМТ оперативное вмешательство, проводимое в условиях анестезии с КЦГ, характеризуется снижением ликворного давления, отсутствием или незначительно выраженным отеком мозга, уменьшением кровоточивости тканей, большей радикальностью хирургического вмешательства, что улучшает результаты лечения больных с ТЧМТ, 9. При хирургических вмешательствах по поводу ТЧМТ анестезия барбитуратами с фентанилом по предлагаемой методике обеспечивает анестезиологическое пособие, профилактику и лечение внутричерепной гипертензии, гипоксии и отека головного мозга, что улучшает результаты хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При применении предоперационной КЦГ у больных с ТЧМТ рекомендуется следующее:

1. Для профилактики снижения АД и обеспечения условий для проведения НВБ параллельно с премедикацией рекомендуется возмещение дефицита ОЦК внутривенным введением низко- и среднемолекулярных декстранов в дозировке 6-17 мл/кг со скоростью 80-120 капель в мин.

2. С целью увеличения скорости охлаждения тела в жаркое время года, в случае высокой исходной температуры и большой массы тела, целесообразно кожные покровы больного дополнительно охлаждать с помощью фена или пузырями со льдом по ходу магистральных сосудов.

3. Для профилактики снижения АД в период проведения гипотермии у больных с исходной гипертензией доза барбитуратов для индукции наркоза и концентрация фторотана должны быть снижены.

4. Для профилактики возможной гипертермии в период спонтанного согревания (после достижения ректальной температуры 35°С) целесообразно профилактически охлаждать тело пузырями со льдом по ходу магистральных сосудов и, при необходимости, усилить НВБ.

При использовании барбитуратов в целях нестезиологического пособия и защиты мозга от гипоксии у больных с ТЧМТ рекомендуется следующее:

1. Для профилактики снижения АД параллельно с премедикацией рекомендуется возмещение дефицита ОЦК введением растворов декстранов в дозировке 6-15 мл/кг со скоростью 80120 капель в мин.

2. У больных с исходной гидертензией для профилактики снижения АД доза барбитуратов для индукции наркоза должна быть уменьшена.

3, Для профилактики кардиодепрессивного эффекта барбитуратов главным критерием дозировки следует считать динамику АД в частности использовать дозу барбитуратов для индукции наркоза как тест-дозу на чувствительность к ним гемодинамики. Капельное введение барбитуратов является предпочтительным.

4. При большой интраоперациоиной кровопотере целесообразно прекращение введения барбитуратов и продолжение наркоза фракционным введением наркотических анальгетиков.

5. У лиц с высокой степенью операционного риска или при ожидаемом и целесообразном восстановлении спонтанного дыхания и сознания сразу после операции методика может быть изменена и применена в виде сбалансированной анестезии. При этом стандартную премедикацию рекомендуем усилить внутривенным введением фентанила в дозе 0,002 мг/кг, индукцию в наркоз проводить барбитуратами в дозе 3-6 мг/кг, В последующем вводить тиопентал-натрия в дозе 50 мг и феитанил 0,001-0,002 мг/кг через 15-20 мин. Для миорелаксации использовать миорелаксанты деполяризующего типа действия.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЕРТАЦИИ 1. Обезболивание, интенсивная терапия и реанимация при тяжелой черепно-мозговой травме. - В кн.: Интенсивная терапия и реанимация в нейрохирургии и неврологии. Воронеж, 1979, с. 79-83 (соавт. О.Д. Колюцкая, Н.С. Бицунов, В.Г.

Егоров, С.В. Кравец, Т.В. Семченко).

2. Применение кранно-церебральной гипотермии в раннем посттравматическом периоде у больных с тяжелой черепно- мозговой травмой. - В кн.: Реанимация и интенсивная терапия в экспериментальной и клинической хирургии. Саранск, 1979, с.

184-185 (соавт. О.Д. Колюцкая, С.В. Кравец).

3. Барбитуровая защита мозга без и с применением краниоцеребральной гипотермии при хирургических вмешательствах у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. - В кн.: Тезисы Второго Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Красноярск, 1981, т. 1, с. 131-133.

4. Барбитуровая защита мозга при операциях по поводу тяжелой черепно-мозговой травмы.-В кн.: Материалы к сов местному совещанию проблемной комиссии "Анестезиология и реаниматология*' МЗ РСФСР и Шестого Пленума Правления Всероссийского научного медицинского общества анестезиологов и реаниматологов. Иркутск, 1983, с. 135-137.

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»