WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

УДК 547.854.5:617.513-001-009.614-0.85-0.89.583.29 ГУСЕЙНОВ Тимур Юсуфович БАРБИТУРАТЫ И КРАНИО-ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГИПОТЕРМИЯ В АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ 14.00.37 —Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1984

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Первого Московского ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. И. М.

Сеченова на базе 2-го реанимационно-анестезиологического отделения Городской клинической больницы № 67 г. Москвы.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Колюцкая О. Д.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Маневич А. 3.

доктор медицинских наук, профессор Александров В. Н.

Ведущее учреждение—Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится « » _.. _ 1984 года в часов на заседании Специализированного Совета № 8 (К.074.05.01) в Первом Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им.

И. М. Сеченова (г. Москва, Б. Пироговская ул., Д. 2/6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « _,» _ 1984 года

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор мед. наук, профессор Э. В. Луцевич Актуальность темы. Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) относится к одному из самых тяжелых видов травматического повреждения организма. Среди общего травматизма процент ТЧМТ и степень ее тяжести значительно возрастают (Зотов Ю.В., Щедренок В.В,, 1982). Несмотря на значительные достижения нейрореаниматологии последних лет, летальность при ТЧМТ у оперированных больных составляет от 42 до 80% (Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х., 1973; Потапов А.А., и др., 1982; Gennarelli Th.A.et al.,1982 и др.).

Подверженность черепно-мозговой травме в основном лиц наиболее социально полезного возраста, а также высокий процент инвалидизации в случаях благоприятного исхода (Арутюнов А.И., 1978; Угрюмов В.М. и др., 1978) обуславливают большую медико-социальную значимость этой проблемы. В связи с этим первостепенной задачей нейрореаниматологии является не только сохранение жизни и личности больного, но и восстановление его трудоспособности.

На Международном симпозиуме по нейротравматологии и Конгрессе британских нейрохирургов (Англия, 1982) вопрос об организации нейротравматологической помощи, предупреждении и лечении нейротравматизма был первым программным вопросом. На симпозиуме отмечено, что ТЧМТ и спинальная травма являются первой причиной среди всех летальных исходов в возрасте до 45 лет. Причем летальность от ТЧМТ, осложненной внутричерепной гематомой, за последние годы снизилась незначительно и при рано развивающихся гематомах составляет 78%.

В последние годы в нейрореаниматологии наметилась тенденция разработки методов, направленных не только на сохранение жизни больного, но и на восстановление функции мозга, профилактику состояния вегетативной жизни (Коновалов А.Н., Маневич А.З., 1982; Safar P. et al.,1978). Safar P. (1978), Safar P. et al., (1978) это направление называют «реанимацией мозга» и придают при этом определенное значение применению барбитуратов.

Анестезия и интенсивная терапия являются неотъемлемой составной частью нейрохирургического комплекса. В современной нейроанестезиологии, в связи с определенными положительными свойствами, нашли широкое применение газовые анестетики, хотя известно, что последние, включая закись азота, повышают внутричерепное давление (Столкарц И.З. 1981; Hendricksen H.T. 1973), успешно применяются нейро-лептанальгезию, оксибутират натрия и другие анестетики. В интенсивной терапии послеоперационного периода нашли применение продленная ИВЛ, нейровегетативная блокада, терапия антигипоксантами, кранио-церебральная гипотермия (КЦГ) и другие методы.

Вместе с тем проблема анестезиологического обеспечения нейротравматологических больных сложна и полностью не решена. Большой научный и практический интерес представляет разработка и клиническое изучение методов анестезии, включающих не только обезболивание во время оперативных вмешательств по поводу ТЧМТ, коррекцию жизненно важных функций организма, но и профилактику и лечение внутричерепной гипертензии, гипоксии и отека головного мозга.

В связи с этим разработка и изучение методик комбинированной анестезии с использованием предоперационной КЦГ и анестезии барбитуратами с фентанилом, сочетающих анестезиологическое обеспечение с нейрореанимацией, являются весьма актуальными.

Цель работы. Для анестезии и интенсивной терапии при ТЧМТ разработать методику с предоперационной КЦГ и методику применения барбитуратов во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде как методов анестезиологического обеспечения, профилактики и лечения внутричерпной гипертензии, гипоксии и отека мозга. Определить показания для их применения.

Задачи исследования. При хирургических вмешательствах по поводу ТЧМТ провести анализ течения анестезии, операционного и послеоперационного периодов в условиях разработанных методик анестезии и интенсивной терапии с проведением предоперационной КЦГ и анестезии барбитуратами с фентанилом.

Провести их сравнительный анализ с группой больных, оперированных под эндотрахеальным наркозом закисью азота с кислородом и препаратами для НЛА по классической методике (контрольная группа).

На этапах наркоза и операции изучить показатели гемодинамики (артериальное давление, частоту пульса, некоторые показатели центральной гемодинамики), динамику температуры тела при проведении КЦГ, давления спиномозговой жидкости, в артериальной и оттекающей от мозга крови изучить изменения насыщения гемоглобина крови кислородом, кислотно-щелочное состояние, динамику основных показателей электролитного (натрий, калий), углеводного (глюкоза, пируват, лактат) и энергетического (АТФ, АДФ, АМФ) обмена мозга.

Научная новизна 1. При хирургических вмешательствах по поводу ТЧМТ разработаны методики анестезии и интенсивной терапии, включающие анестезиологическое обеспечение проведения оперативного вмешательства, профилактику и лечение внутричерепной гипертензии, гипоксии и отека головного мозга:

проведение предоперационной КЦГ промышленной моделью аппарата для КЦГ, поддерживаемой в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде; применение барбитуратов в комплексе анестезии и интенсивной терапии у больных с ТЧМТ.

2. У больных с ТЧМТ на этапах операции в условиях анестезии с предоперационной КЦГ и анестезии барбитуратами с фентанилом в артериальной и оттекающей от мозга крови изучены некоторые показатели электролитного (натрий, калий), углеводного (глюкоза, лактат, пируват) и энергетического (АТФ, АДФ, АМФ) обмена мозга.

Полученные результаты биохимических исследований свидетельствуют о положительной динамике процессов метаболизма мозга в условиях разработанных методик анестезии и интенсивной терапии, Практическая ценность. На основании клинических наблюдений, лабораторных и инструментальных исследований разработаны и внедрены в практику: методика комбинированной анестезии с проведением экстренной предоперационной КЦГ и методика комбинированной анестезии барбитуратами с фентанилом, применяемые у наиболее тяжелой категории нейрохирургических больных, экстренно оперируемых по поводу травматических внутричерепных гематом. Предлагаемые методики являются не только анестезиологическим пособием во время оперативного вмешательства, но и методами профилактики и лечения внутричерепной гипертензии, гипоксии и отека головного мозга, что улучшает результаты лечения больных с ТЧМТ.

Реализация работы. Методика комбинированной анестезии барбитуратами с фентанилом и методика анестезии с проведением предоперационной КЦГ внедрены для практического применения и широко применяются во 2-ом реанимационно-анестезиологическом отделении Городской клинической больницы № 6 7 с 1 9 7 9 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научных работы.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на научно-практической конференции (Ошибки, опасности и осложнения в анестезиологии и реаниматологии) 1 ММИ им.

И.М. Сеченова, 1982 г. и на научно-практической конференции ММИ им. И.М. Сеченова и Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей, посвященной 60-летию образования СССР, 1982 г.

Работа обсуждена на совместной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии 1 ММИ им. И.М. Сеченова и кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ММИ им. И.М. Сеченова 3 октября 1983 г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 8 рисунками. Библиография включает 224 работы, из них 111 отечественных и 113 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения и исследования проведены у больного с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ), оперированных по экстренным показаниям. Из них 151 больной оперированы в условиях методик анестезии и интенсивной терапии, включающих профилактику и лечение внутричерепной гипертензии, гипоксии и отека головного мозга.

В качестве контрольной группы нами проанализировано клиническое течение 80 больных с ТЧМТ, оперированных в условиях эндотрахеального наркоза закисью азота с кислородом с препаратами для НЛА.

У 47 больных в комплексе анестезиологической подготовки проводилась предоперационная КЦГ, поддерживаемая в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Основной компонент блокады терморегуляции (тиопентал-натрия или оксибутират натрия) использовался и как компонент анестезии во время оперативного вмешательства.

У 104 больных с ТЧМТ в период операции в комплексе анестезии и интенсивной терапии с целью защиты мозга от гипоксии применяли комбинированный наркоз барбитуратами с фентанилом, из них у 54 больных, по показаниям, продолжали использовать барбитураты и в ближайшем послеоперационном периоде.

Характеристика больных. При оценке степени тяжести ЧМТ выявлено, что все больные относились к самой тяжелой категории больных с ТЧМТ. Ушиб мозга средней и тяжелой степени на фоне сдавления был у 89,4% больных, оперированных: в условиях анестезии с КЦГ, в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом у 84,6%, в контрольной группе у 78,8% больных. Больные, оперированные в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом, были тяжелее больных, оперированных в условиях КЦГ, и больных контрольной группы: чаще отмечено отсутствие фотореакции (34,6%), чем в сравниваемых группах (19,1 и 22,5% соответственно), был выше процент больных, оперированных в состоянии комы (65,5%), чем в сравниваемых группах (48.9 и 57,6% соответствен но), чаще встречался перелом костей свода и основания черепа (46,2%), чем в сравниваемых группах (36,и 36,3% соответственно).

Больные, оперированные в условиях КЦГ, и больные контрольной группы по тяжести ЧМТ были в основном идентичны, однако у больных, оперированных в условиях анестезии с КЦГ, процент выполнения костно-пластических трепанаций черепа был выше (25,5%) по сравнению с больными, оперированными в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом, и больными контрольной группы (5,8 и 13,8% соответственно). Кроме того, в условиях анестезии с КЦГ больные с подостром периоде ТЧМТ оперировались чаще - 36,2%, в сравнении с больными, оперированными в условиях анестезии барбитуратами с фентанилом - 19,2%, и больными контрольной группы - 26,3%, Это связано с тем, что КЦГ проводили только больным без прогрессивно нарастающей дислокации головного мозга -обычно в случаях подострых гематом или гематом 2-х, 3-х суток подострого течения, Методики анестезии. Разработанные методики анестезии и интенсивной терапии применяли в комплексе общепринятых методов ведения больных с ТЧМТ. В первую очередь обеспечивали адекватную легочную вентиляцию. После стандартной премедикации и интубации трахеи на фоне миорелаксантов деполяризующего типа действия начинали ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Гемотрансфузия соответствовала кровопотере по объему и по времени. Уделяли большое внимание стабильности артериального давления и созданию оптимальных условий для нейрохирургического вмешательства.

П р и к о м б и н и р о в а н н о й а н е с т е з и и с п р е д о п е р а ц и о н ной КЦГ использовали промышленную модель аппарата «Тер мохолод ФВ» с воздушным теплоносителем в режиме -5°С» Для обеспечения стабильности гемодинамики одновременно с премедикацией проводили возмещение дефицита ОЦК. При проведении КЦГ и операции применяли два варианта анестезии и нейровегетативной блокады (НВБ): у 37 больных использовали тиопентал-натрия, у 10 - оксибутират натрия. Миорелаксацию обеспечивали однократным введением тубарина в дозе 15-45 мг, анальгезию - фракционным введением фентанила в дозе 0,мг/кг через 15-20 мин.

При индукции наркоза тиопентал-натрием (37 больных) его применяли в дозе 6-11 мг/кг. Во время проведения КЦГ блокаду терморегуляции проводили барбитуратами в дозе 100300 мг через 10-15 мин на фоне ингаляции фторотана 0,5-1,об.%. Во время операции анестезию и НВБ продолжали тиопентал-натрием в дозе 100-200 мг через 15-20 мин. При длительности проведения КЦГ 54 ±5,1 мин и операции ±6,12 мин дозы барбитуратов составили 1,46 ±0,11 г и 1,±0,9 г соответственно. После операции, в период спонтанного согревания, с целью НВБ барбитураты вводили по 300-500 мг внутримышечно через 1-2 ч в течение 6-10 ч, что составило 1,62 ±0,17 г. В последующее время спонтанного согревания (3-5 ч) НВБ продолжали литическими смесями - аминазин, пипольфен, пентамин по 25-50 мг через 1-1,5 ч.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»