WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

ТРИФАНОВА ВЕРА АНАТОЛЬЕВНА ПОЛИМОРФИЗМ КЛИНИЧЕСКИХ И ТОМОГРАФИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПРИ ИНФАРКТАХ МОЗГА В БАССЕЙНАХ АРТЕРИЙ КАРОТИДНОЙ СИСТЕМЫ 14.00.13 – нервные болезни 14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук Научные руководители:

доктор медицинских наук Максимова Марина Юрьевна кандидат медицинских наук Кротенкова Марина Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович доктор медицинских наук, профессор Китаев Вячеслав Михайлович

Ведущая организация:

Московский Государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится « 23 » декабря 2008 года в 12 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.006.01 при Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НЦН РАМН.

Автореферат разослан « 21 » ноября 2008 года.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций кандидат медицинских наук М.А. Домашенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема сосудистых заболеваний головного мозга занимает центральное место среди наиболее актуальных проблем здравоохранения.

Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что острые ишемические нарушения мозгового кровообращения продолжают доминировать в структуре цереброваскулярных заболеваний, а инфаркт мозга по-прежнему развивается в 4 раза чаще, чем кровоизлияние в мозг [Суслина З.А. и соавт., 2006].

Главными этиологическими факторами развития инсульта остаются по-прежнему атеросклероз и неконтролируемая артериальная гипертензия. При этом причины и механизмы инсульта разнообразны, равно как и условия его возникновения [Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008].

В настоящее время общепризнанна и продолжает развиваться концепция гетерогенности ишемических инсультов (ИИ). В основе патогенеза различных подтипов ишемических инсультов наиболее часто определяются атеротромбоз, эмболия (артериоартериальная и кардиогенная), сосудисто-мозговая недостаточность, гипертоническая ангиопатия и тромбофилические состояния крови.

На современном этапе развития ангионеврологии возрастает значение новейших исследовательских и диагностических методов, позволяющих изучать структуру, кровообращение, метаболизм и функции мозга в клинических условиях. К таким методам относятся рентгеновская компьютерная томография (КТ), магнитнорезонансная томография (МРТ), позитронная эмиссионная томография, компьютеризированные радиоизотопные методы количественного определения мозгового кровотока, ангиография и ультразвуковая локация церебральных сосудов.

В настоящее время КТ является одним из наиболее информативных методов диагностики сосудистых заболеваний головного мозга. Она позволяет определять локализацию, размеры (объем) и характер очага поражения при исследовании нарушений мозгового кровообращения с точностью 90-100% [Труфанов Г.Е., Фокин В.А., 2005].

Магнитно-резонансная томография существенно расширяет и дополняет диагностические возможности КТ. Преимуществом МРТ является возможность прижизненного раннего распознавания малых глубинных (лакунарных) инфарктов головного мозга, а также мелких очагов нарушений мозгового кровообращения в стволе мозга [Кротенкова М.В. и соавт., 2005].

Признаки острой очаговой ишемии мозга на МР-изображениях определяются уже через 6 часов от момента ее развития, т.е. задолго до их визуализации с помощью КТ. Критерием диагностики ишемического инсульта в остром периоде его развития является изменение интенсивности MP-сигнала, чаще обнаруживаемое спустя 4-часов от начала заболевания: на Т2-взвешанном изображении (Т2-ВИ) инфаркт выявляется в виде очага гиперинтенсивного МР-сигнала, на Т1-взвешанном изображении (Т1-ВИ) – в виде гипоинтенсивного МР-сигнала [Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., 1998].

В ряде случаев клиническая картина НМК и нейровизуализационные данные не позволяют однозначно судить о патогенезе инфарктов головного мозга, что с успехом может восполнить исследование артериальной системы мозга на уровне магистральных артерий головы, экстрацеребральных и интрацеребральных артерий.

До последнего времени традиционным и наиболее информативным методом диагностики патологии магистральных артерий головы и интракраниальных сосудов являлась дигитальная субтракционная ангиография. Однако, инвазивность метода, лучевая нагрузка, получение изображений лишь в 2-х плоскостях и существенный (14%) риск развития серьезных осложнений ограничивают его использование в клинике. Ситуация принципиально изменилась в последние годы в связи с внедрением в практику новых неинвазивных методов ангиовизуализации – КТангиографии (КТА) и МР-ангиографии (МРА). КТА и МРА являются конкурирующими методами, поэтому в конкретной ситуации предпочтение отдается одному из них в зависимости от предполагаемого уровня поражения.

Большинство выполненных в настоящее время нейро- и ангиовизуализационных работ основано на определении локализации инфарктов и их описании с учетом бассейна кровоснабжения. Однако только исследование «целого мозга» при разных патогенетических подтипах инсульта дает наиболее полную информацию о различных видах инфарктов мозга [Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1997].

Проведенные ранее исследования касаются отдельных аспектов патогенеза, клиники и диагностики ишемических нарушений мозгового кровообращения.

Установлены особенности клинического течения основных гетерогенных подтипов инсульта. Однако сопоставительного анализа клинического течения различных подтипов ишемического инсульта не проводилось.

Анализ одних клинических данных не всегда позволяет установить патогенетический подтип ишемического инсульта. Проведение комплексного анализа клинических данных, результатов нейровизуализационного исследования мозга и его сосудов может позволить с большой долей вероятности установить ведущие патогенетические факторы развития инфарктов мозга, что имеет большое значение для организации рационального лечения и вторичной профилактики ишемического инсульта.

Цель исследования. Анализ клинических и нейровизуализационных особенностей инфарктов мозга в бассейнах артерий каротидной системы.

Задачи исследования:

1. На основании анализа клинических данных, результатов инструментальных и лабораторных исследований установить ведущие патогенетические факторы развития инфарктов мозга в артериях каротидной системы.

2. Изучить клинические особенности ишемических нарушений мозгового кровообращения в зависимости от основных патогенетических факторов их развития.

3. Провести анализ КТ- и МРТ-данных в группах с установленным механизмом развития инсульта (определить число инфарктов, их величину, локализацию и изменения, сопутствующие инфарктам мозга).

4. Изучить частоту развития геморрагического пропитывания в зависимости от основных патогенетических факторов развития ИИ.

5. Провести сопоставительное изучение клинической картины нейро- и ангиовизуализационных данных в зависимости от основных патогенетических факторов развития ИИ.

Научная новизна. Уточнены основные патогенетические факторы развития инфарктов мозга в бассейнах артерий каротидной системы.

Получены новые данные о полиморфизме клинических и нейровизуализационных проявлений НМК, основанные на неоднородности ведущих патогенетических механизмов их возникновения и развития.

Установлено, что полиморфизм инфарктов головного мозга зависит не только от разнообразия патогенетических факторов, приводящих к их возникновению, но и от величины, локализации и количества их в каждом отдельном случае.

Практическая значимость. Использование современных неинвазивных методов визуализации головного мозга, его сосудов и сердца позволяет уточнить диагностику различных патогенетических подтипов ишемического инсульта.

Течение острого периода ишемического инсульта определяется локализацией и величиной инфаркта головного мозга.

Тяжесть неврологических нарушений в первые часы ишемического инсульта не зависит от размеров очага повреждения при ДВ-МРТ. Выявление зоны гипоперфузии и ее большие размеры по данным МРТ-перфузии сопряжено с выраженностью неврологической симптоматики.

Установлена высокая чувствительность МРТ в режиме Т2-GRE для определения геморрагического компонента в очаге инфаркта.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Проведение комплексного анализа клинических данных и результатов современных неинвазивных методов визуализации головного мозга, его сосудов и сердца позволяет установить ведущие патогенетические факторы развития инфарктов головного мозга.

2. Полиморфизм инфарктов головного мозга в бассейнах артерий каротидной системы зависит не только от разнообразия патогенетических факторов, приводящих к их возникновению, но и от величины, локализации и количества их в каждом отдельном случае.

3. Обширные, большие и средние инфаркты в бассейнах артерий каротидной системы патогенетически связаны с атеротромбозом, кардиогенной эмболией, сосудисто-мозговой недостаточностью и артериоартериальной атеро- и тромбоэмболией. Средние очаги инфарктов наиболее характерны для больных с эшелонированным (тандемным) атеростенозом и артериальной атеро- и тромбоэмболией. При гемодинамическом ишемическом инсульте и гемореологической микроокклюзии церебральных сосудов преобладают инфаркты средних и малых размеров. Наиболее многочисленными являются гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты головного мозга.

4. Течение острого периода ишемического инсульта определяется локализацией и величиной инфаркта головного мозга.

5. Выявление зоны гипоперфузии и ее большие размеры сопряжены с тяжестью неврологических нарушений в острейшем периоде ишемического инсульта.

Апробация работы состоялась 30 октября 2008 г. на совместном заседании научных сотрудников 1-го, 2-го, 3-го и 5-го неврологических, нейрохирургического отделения с группой сосудистой и эндоваскулярной хирургии, научноконсультативного отделения с лабораторией нейроурологии и уродинамики, отделения лучевой диагностики, лабораторий патологической анатомии, эпидемиологии и профилактики сосудистых заболеваний мозга, клинической нейрофизиологии, экспериментальной патологии нервной системы, клинической нейрохимии, гемореологии и гемостаза ГУ Научного центра неврологии РАМН.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научной конференции ГУ НЦН РАМН (Москва, 2005-2006 г.г.). Различные разделы диссертации докладывались на Московском рентгенологическом обществе (20042006 г.г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, состоящего из 76 работ отечественных и 128 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована таблицами и 52 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящая работа выполнена в ГУ Научном центре неврологии РАМН (директор – академик РАМН З.А.Суслина). Клиническая часть – во 2-м неврологическом отделении с блоком интенсивной терапии (отделение острых нарушений мозгового кровообращении), нейровизуализационная часть – МРТ, КТ, КТ-ангиография, МРТ-ангиография и дигитальная субтракционная ангиография в отделении лучевой диагностики.

С 1998 по 2007 гг. были обследованы 415 больных с ишемическим инсультом в каротидной системе, поступившие в ГУ Научный центр неврологии РАМН в первые 48 часов от начала заболевания без нарушений витальных функций (счет по шкале Глазго 12 –15 баллов).

На основании анализа клинических особенностей НМК, проводимого с учетом патологии магистральных и интракраниальных сосудов, а также данных КТ и МРТ, ЭХО-КГ и ряда других инструментальных и лабораторных методов исследования, были отобраны 286 больных с наиболее четкими диагностическими критериями определенного патогенетического механизма развития ишемического инсульта в возрасте от 50 до 70 лет (средний возраст 59±6 лет), из них 140 мужчин и 146 женщин.

Для определения степени тяжести НМК была использована Скандинавская шкала (Scandinavian Stroke Study Group, 1995). В ней оцениваются в баллах выраженность расстройств сознания, высших корковых функций и двигательный дефицит. При отсутствии указанных нарушений сумма баллов достигает 60, максимальная выраженность симптомов определяется при 2 баллах.

В зависимости от выраженности неврологических нарушений больные были условно разделены на имеющих тяжелую, среднюю и легкую степени тяжести.

Тяжелая степень неврологических нарушений была выявлена у 21 больного, при этом средняя оценка составила 11±1 баллов. Средняя степень тяжести определена у больных с неврологическими нарушениями в 34±2 баллов. У 90 больных течение заболевания трактовалось как легкое и было представлено негрубыми нарушениями в 45±5 баллов. Оценка неврологических нарушений у больных с ишемическим инсультом проводилась в динамике: в первые 48 часов заболевания и в конце острого периода (21-е сутки).

Помимо клинического обследования больных в работе использовались следующие инструментальные методы исследования:

- 24-часовое мониторирование АД (с помощью портативного аппарата "ВР 340");

- ЭКГ и ЭХО-КГ;

- для определения состояния МАГ и интракраниальных сосудов – ДС МАГ, дигитальная субтракционая ангиография (ДСА), КТ-ангиография (КТА) или МРангиография (МРА);

- нейровизуализационные методы - КТ, МРТ, ДВ-МРТ, МРТ-перфузия.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»