WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

Таким образом, увеличение числа больных 2-го, 3-го и тем более 4-го паттернов ко 2-му и 3-му МРТ-исследованию связано с естественными процессами реперфузии, вследствие чего объем зоны гипоперфузии по МТТ-карте в динамике уменьшался, а зачастую мозговой кровоток восстанавливается полностью и даже наблюдался феномен гиперперфузии.

Сопоставляя между собой объемы очага повреждения по ДВ-МРТ (ДВИ b1000) и МРТ перфузии (МТТ-карта) мы смогли отдифференцировать собственно зону инфаркта от зоны «пенумбры», в результате чего были получены перфузионные показатели (rMTT, rTTP, rCBV, rCBF) отдельно по зонам повреждения (таблицы 8-10).

Таблица MTT и ТТР в зонах инфаркта и «пенумбры» при подтипах ИИ в первые 48 ч, (в сек) ИИ АТИ КЭИ инфаркт 5 [1,75; 12,75] 6 [0; 12,25] 9,5 [6; 24,25] «пенумбра» 5,5 [3; 9,75] 9 [5; 13] 7 [3,75; 10,25] очаг 5 [2; 11,75] 8 [3; 13] 7,5 [6; 17,75] повреждения по МТТ-карте инфаркт 3,5 [1,75; 8] 5 [2; 8] 7 [4; 13,25] «пенумбра» 2,5 [1,25; 6] 3,5 [2; 6,75] 4,5 [2; 6] очаг 3 [1,25; 7] 4 [2; 7,5] 5,5 [3,25; 8] повреждения по МТТ-карте При статистическом анализе MTT и ТТР отдельно в зонах инфаркта и «пенумбры» достоверных различий как при АТИ, так и при КЭИ выявлено не было.

В первые 48 часов от начала заболевания у всех больных с ИИ, а также у пациентов с АТИ при сравнении rrCBV в зонах инфаркта и «пенумбры» наблюдались статистически достоверные различия в сторону увеличения rrCBV в «пенумбре» (p<0,02), в то время как при КЭИ таковых различий не выявлялось. При последующих двух МРТ исследованиях сравнение rrCBV в зонах инфаркта и «пенумбры» не выявило статистически значимых различий не только в целом по группе ИИ, но и у пациентов с АТИ и КЭИ, при этом исследование в динамике также не выявило разницы при сравнении аналогичных показателей. (таблица 9).

MTT ТТР Таблица rrCBV в зонах инфаркта и «пенумбры» при подтипах ИИ в динамике 48 часов 7-8-е сутки 20-21-е сутки ИИ АТИ КЭИ ИИ АТИ КЭИ ИИ АТИ КЭИ инфаркт 0,9* 0,48* 1,02 1,03 0,79 0,96 1,04 1,17 1,«пенумбра» 1,3 1,28 1,5 1,26 1,26 1,24 1,0 1,6 0,очаг повреждения 1,1 0,97 1,23 1,17 1,22 1,05 1,02 1,42 1,по МТТ-карте * - p<0,02 - между зонами инфаркта и «пенумбры».

Таблица rrCBF в зонах инфаркта и «пенумбры» при подтипах ИИ в динамике 48 часов 7-8-е сутки 20-21-е сутки ИИ АТИ КЭИ ИИ АТИ КЭИ ИИ АТИ КЭИ инфаркт 0,8 0,43* 1,01 0,98 1,11 1,0 0,92 1,11 0,«пенумбра» 0,71 0,71 0,73 0,99 1,06 0,9 0,6 1,01 0,очаг повреждения 0,76 0,62 0,86 0,99 1,09 0,96 0,9 1,08 0,по МТТ-карте * - p<0,01 - между зонами инфаркта при АТИ и КЭИ.

Анализ значений rrCBF в зонах инфаркта и «пенумбры» при АТИ и КЭИ, а также у больных с ИИ не выявил разницы при всех проведенных МРТ-исследованиях. Однако при сравнении rrCBF в зоне инфаркта между АТИ и КЭИ было получено статистически достоверное различие в сторону увеличения значений при последнем в первые 48 часов заболевания (p<0,01).

Сопоставление степени тяжести неврологического дефицита (по унифицированной шкале NIHSS) с объемом гипоперфузии (по МТТ-карте) в динамике у больных с гетерогенными ИИ приводится на рисунках 8 и 9.

Рис. 8. Изменение тяжести неврологического дефицита в динамике (по NIHSS), в баллах.

Рис. 9. Изменение объема поражения по данным МРТ перфузии (МТТ карта), в см3.

Установлено, что степень тяжести неврологической симптоматики у больных с АТИ статистически достоверно снижается на 20-21-е сутки заболевания, в то время как на 7-8-е сутки таковой разницы с баллами в первые 48 часов по шкале NIHSS не определяется.

Аналогичные изменения наблюдаются при анализе объемов гипоперфузии по МТТ-карте в динамике. При сопоставлении клинических данных с объемом гипоперфузии у больных с КЭИ выявлены противоположные зависимости: так, к 7-8-м суткам обнаружено статистически достоверное уменьшение неврологического дефицита, сопровождаемое значимым уменьшением объемов гипоперфузии на МТТ-карте.

Таким образом, улучшение клинической симптоматики, вероятнее всего, связано, в том числе, и с уменьшением объема гипоперфузии. Причем при АТИ эта закономерность прослеживается в течение всего острого периода заболевания, но больше всего выражена во второй его половине, а при КЭИ – преимущественно в первые 7-8 суток от появления неврологической симптоматики.

Отмечено отсутствие корреляции степени выраженности неврологического дефицита и перфузионных характеристик мозга при ЛИ во все периоды наблюдения.

ВЫВОДЫ 1. Ишемические инсульты сопровождаются однонаправленными изменениями кровоснабжения головного мозга. Независимо от основного патогенетического подтипа развития ИИ выявлено исходное единообразие как клинических, так и нейровизуализационных (диффузионных и перфузионных) характеристик. На этом фоне гетерогенным ишемическим инсультам свойственны некоторые отличительные черты, заключающиеся в различных темпах клинической и нейровизуализационной эволюции в пределах «острого» (первые 21 суток) периода заболевания.

2. Улучшение клинической симптоматики при атеротромботическом подтипе инсульта в представленной выборке пациентов наступает в более поздние сроки (после 7-х суток с момента развития) по сравнению с кардиоэмболическим и лакунарным инсультом (в первые 7 суток), однако к концу острого периода на 21-й день основные неврологические параметры (оценка по баллам унифицированных шкал) в среднем выравниваются.

3. Определены отличительные нейровизуализационные характеристики гетерогенных подтипов ИИ. Так, при атеротромботическом инсульте выявлена наиболее обширная зона перфузионных нарушений с максимальной длительностью их существования, в то время как при лакунарном инсульте наблюдается минимальная выраженность и быстрый регресс изменений перфузионных характеристик (к 21-м суткам они отсутствовали). В группе больных кардиоэмболическим инсультом отмечены: а) наиболее высокие показатели ИКД в течение всего периода наблюдения, б) наиболее ранние процессы реперфузии, в) наиболее частая (63%) и ранняя (в первые 7 дней) геморрагическая трансформация ишемического очага.

4. Геморрагическая трансформация, определяемая с помощью нейровизуализационных параметров в динамике (первые 48-часов, 7-е и 21-е сутки заболевания), протекает, как правило, клинически асимптомно, что позволяет не расценивать её как осложнение инсульта, а как маркер реперфузии и этап в развитии очага ишемии в мозге.

5. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий при клинико-МРтомографических сопоставлениях между балльной оценкой тяжести неврологического дефицита и объемом поражения по данным нейровизуализации, выявлена прямая корреляция процессов реперфузии с клиническим улучшением.

6. Полученные данные позволили предложить использование различных режимов МРТ-исследования головного мозга в алгоритме исследования больных с ОНМК, в том числе для проведения адекватной патогенетической терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. МРТ-исследование головного мозга в различных режимах необходимо проводить в первые часы возникновения инсульта, т.к. именно в этот период вероятность восстановления потенциально жизнеспособной ткани наиболее велика.

2. Выявление несоответствия между размерами поражения мозга по данным ДВ-МРТ и МР-перфузии является прогностически перспективным методом оценки вероятности роста инфаркта мозга в динамике «острого» периода ишемического инсульта. В связи с этим, сочетанное применение ДВ-МРТ и МРТ перфузии может помочь в определении подтипа ИИ и индивидуализировать тактику лечения.

3. Применение ДВ-МРТ для определения размера очага нецелесообразно после суток от начала заболевания.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Суслина З.А., Танашян М.М., Кротенкова М.В., Умарова Р.М., Коновалов Р. Н., Суслин А.С. Новые подходы к оптимизации лечения ишемического инсульта (опыт применения диффузионно-взвешенного МРТ-исследования головного мозга) // Неврологический журнал. – 2005. – №4. – С. 21-24.

2. Пугачева О.В., Брюхов В.В., Суслин А.С., Коновалов Р.Н., Кротенкова М.В.

Применение парамагнитных контрастных веществ в диагностике рассеянного склероза, тезисы на конференцию «Нейроиммунология», Санкт-Петербург, 2007 г.

3. Лаврентьева А.Н., Суслин А.С., Брюхов В.В., Сергеев Д.В., Коновалов Р.Н., Кротенкова М.В. Возможности КТ перфузии в диагностике острого ишемического инсульта, тезисы на конференцию «II Российский Международный конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт», С-Пб, 17-20 сентября 2007 г.

4. Давыденко И.С., Кротенкова М.В., Коновалов Р.Н., Процкий С.В., Брюхов В.В., Суслин А.С. Методы спиральной компьютерной ангиографии и магнитнорезонансной ангиографии в диагностике окклюзирующих поражений магистральных артерий головы, тезисы на конференцию «II Российский Международный конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт», С-Пб, 17-сентября 2007 г.

5. Суслин А.С., Кротенкова М.В., Коновалов Р.Н., Танашян М.М., Умарова Р.М. Роль магнитно-резонансной томографии в остром периоде ишемического инсульта // тезисы на конференцию «II Российский Международный конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт», С-Пб, 17-20 сентября 2007 г.

6. Коновалов Р.Н., Суслин А.С., Танашян М.М., Кротенкова М.В. Нейровизуализация в диагностике острого ишемического инсульта // тезисы на международной конференции: «Высшие медицинские технологии», Испания, Бенидорм, 2007 г.

7. Суслин А.С., Кротенкова М.В., Коновалов Р.Н., Танашян М.М., Умарова Р.М.

Возможности ДВ- и ПВ-МРТ головного мозга в определении процессов формирования ишемического очага в остром периоде ишемического инсульта // тезисы докладов международного научного конгресса «Бехтерев – основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность», приложение к журналу «Неврологический вестник», том XXXIX, выпуск 1, Казань, 2007 г.

8. Домашенко М.А., Орлов С.В., Суслин А.С., Костырева М.В., Кротенкова М.В., Танашян М.М., Ионова В.Г., Суслина З.А. Дисфункция эндотелия в остром периоде ишемического инсульта // тезисы докладов международного научного конгресса «Бехтерев – основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность», приложение к журналу «Неврологический вестник», том XXXIX, выпуск 1, Казань, 2007 г.

9. Domashenko M.A., Orlov S.V., Tanashyan M.M., Ionova V.G., Kostyreva M.V., Umarova R.M., Suslin A.S., Krotenkova M.V., Suslina Z.A. Endothelial dysfunction in acute ischemic stroke is correlated with stroke severity and size of the brain infarction // Cerebrovascular diseases. 16th European stroke conference. Glazgow, UK. 29 may – june 2007.

10. Суслин А.С., Кротенкова М.В., Танашян М.М., Коновалов Р.Н., Брюхов В.В., Трифанова В.А. Диффузионные и перфузионные характеристики кардиоэмболического инсульта (клинико-нейровизуализационные сопоставления), тезисы на I национальный конгресс «Кардионеврология», 1-2 декабря 2008 года.

11. Суслин А.С., Кротенкова М.В., Танашян М.М., Коновалов Р.Н., Брюхов В.В., Трифанова В.А. Особенности геморрагической трансформации при подтипах ишемического инсульта (по данным МРТ исследования), тезисы на I национальный конгресс «Кардионеврология», 1-2 декабря 2008 года.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения ИИ ишемический инсульт АТИ атеротромботический инсульт КЭИ кардиоэмболический инсульт ЛИ лакунарный инсульт ДС МАГ дуплексное сканирование магистральных артерий головы МРТ магнитно-резонансная томография КТ компьютерная томография (рентгеновская) TR time repetition – время повторения ТE time echo – время эхо NIHSS National Institute of Health (NIH) Stroke Scale – шкала (оценки тяжести) инсульта Национального института здоровья (США) Т1-ВИ МР-изображения, взвешенные по ТТ2-ВИ МР-изображения, взвешенные по ТFLAIR частный случай ИП IR с подавлением сигнала от свободного ликвора rMTT relative Mean Transit Time – относительное среднее время прохождения (контрастного вещества) rTTP relative Time To Peak – относительное время до пика rCBF relative Cerebral Blood Flow – относительная скорость мозгового кровотока rCBV relative Cerebral Blood Volume – относительный объем мозгового кровотока Т2*-ВИ быстрые Т2 изображения (ИП GRE) ДВИ диффузионно-взвешенные изображения ДВ-МРТ диффузионно-взвешенная МРТ ИКД измеряемый (методом ДВ-МРТ) коэффициент диффузии ИП импульсная последовательность ADC apparent diffusion coefficient – измеряемый коэффициент диффузии

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»