WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Таблица Частота встречаемости ГТ при гетерогенных ИИ в зависимости от сроков появления по типу гематомы по петехиальному типу до 7 сут после 7 сут до 7 сут после 7 сут АТИ 4 (22,22%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (16,67%) КЭИ 5 (22,73%) 1 (4,55%) 7 (31,82%) 1 (4,55%) ЛИ – – – – Так, появление ГТ по типу гематомы отмечалось у обследованных больных преимущественно в первые 7 суток от начала заболевания и практически в равной степени как у больных с АТИ, так и с КЭИ. В свою очередь ГТ по петехиальному типу в первые 7 суток заболевания была характерна для пациентов с КЭИ, в то время как у больных с АТИ она выявлялась после 7-х суток. Таким образом, наиболее часто ГТ встречается в первую неделю от начала заболевания у пациентов с КЭИ. При этом динамический нейровизуализационный мониторинг выявил так называемую нарастающую ГТ, при которой размеры кровоизлияния увеличивались значительно. Это в основном происходило в первую неделю от начала заболевания и встречалось только у пациентов с КЭИ (у 4 (19,05%) пациентов подгруппы).

Рассмотрение частоты встречаемости ГТ у пациентов с гетерогенными ИИ выявило, что в подгруппе с КЭИ она встречается в два раза чаще (у 14 (63,6%) из больных), чем у пациентов с АТИ (7 (38,9%) из 18 пациентов), а в подгруппе с ЛИ не отмечено случаев ГТ (таблица 3).

Таблица Частота встречаемости ГТ при гетерогенных ИИ по типу гематомы по петехиальному типу АТИ 4 (22,2%) 3 (16,7%) КЭИ 6 (27,3%) 8 (36,4%) ЛИ – – При этом, если ГТ по типу гематомы одинаково часто встречалась при АТИ и КЭИ, то отмечена большая частота петехиальных кровоизлияний при КЭИ.

При сопоставлении клинических данных с выявляемостью геморрагической трансформации было обнаружено, что у пациентов с АТИ по типу гематомы у больных отмечалось улучшение неврологической симптоматики, у 1 больного состояние оставалось стабильным и лишь у одного пациента клиническое состояние ухудшилось; у 2 больных с ГТ по петехиальному типу степень тяжести неврологического дефицита в течение всего острого периода заболевания оставалась стабильной, а у одного пациента наблюдалось улучшение состояния. При КЭИ к 20-21-м суткам заболевания улучшение неврологической симптоматики наблюдалось у всех больных с ГТ по типу гематомы, а при петехиальном типе ГТ – у 7 из 8 пациентов, а у состояние не изменилось. Таким образом, все пациенты с КЭИ вне зависимости от типа ГТ имели улучшение степени тяжести неврологического состояния, в отличие от больных с АТИ, где наблюдался разнонаправленный исход.

Рассмотрение диффузионных характеристик мозга у пациентов с ГТ по сравнительному анализу показателей ИКД с пациентами без ГТ выявило, что в первые 48 часов значения их достоверно не отличаются. При 2-м и 3-м исследованиях значения ИКД статистически значимо отличались у пациентов как с ГТ, так и без неё (p<0.05) (рис. 3).

Рис. 3. ИКД у пациентов с ИИ с ГТ и без нее (где * - p<0,05 между пациентами в группах с и без ГТ; # - p<0,05 между пациентами в группах с и без ГТ и ИКД в «здоровом» полушарии большого мозга).

МРТ перфузия при гетерогенных ИИ Визуальная (качественная) оценка мозгового кровотока (перфузии) по «сырым» данным и по перфузионным картам (rMTT, rTTP, rCBV, rCBF) выявила, что у всех обследованных больных объем очага поражения (область гипоперфузии) определялся на rМТТ-картах как зона измененного МР-сигнала в «пораженном» полушарии. При этом отмечено достоверное его снижение уже к концу «острейшего» периода на 7-8-е сутки (рис. 4).

Рис. 4. Эволюция объема очага поражения (область гипоперфузии) по данным МРТ перфузии по rМТТкарте у больных с гетерогенными ИИ (где * - p<0,05 - между АТИ, КЭИ и ЛИ в «пораженном» полушарии в первые 48 часов, на 7-8-е сутки и на 20-21-е сутки, соответственно; # - p<0,05 - между час и 7-8-ми сутками в динамике; & - p<0,05 - между 48 час и 20-21-ми сутками в динамике; $ - p<0,05 - между 7-8-ми сутками и 20-21-ми сутками в динамике).

Рассмотрение перфузионных характеристик мозга в гетерогенных подгруппах ИИ обнаружило, что при первом исследовании величины среднего объема гипоперфузии у больных с АТИ и КЭИ статистически значимо не отличались друг от друга, существенно отличаясь снижения перфузии у больных с ЛИ (p<0,05).

У пациентов с АТИ наблюдалось постепенное уменьшение очага гипоперфузии в течение всего периода наблюдения (до 64% редукции к концу «острого» периода заболевания), в то время как у больных с КЭИ этот процесс более выражен и уже к 7-8-м суткам заболевания объем гипоперфузии уменьшался на 92%. Сходные изменения наблюдались и в группе ЛИ, где очаг уменьшался на 81% уже ко второму исследованию.

Уменьшение размера гипоперфузии обусловлено процессом реперфузии, которая в динамике происходит как в полном, так и в частичном объеме (таблица 4).

Таблица Реперфузия у пациентов с гетерогенными ИИ АТИ КЭИ ЛИ полная частичная полная частичная полная частичная реперфузия реперфузия реперфузия реперфузия реперфузия реперфузия – – – – 2 (16%) – часов 7-8-е 4 (22%) 6 (33%) 6 (27%) 10 (46%) 4 (33,3%) 7 (66,7%) сутки 20-21-е 4 (22%) 8 (44%) 9 (41%) 9 (41%) 11 (100%) – сутки Так, при АТИ на 7-8-е сутки заболевания реперфузия наблюдалась у 10 (55%) пациентов, у 4-х (22%) из которых отмечалось полное восстановление кровотока, а у (33%) – частичная реперфузия. К 20-21-м суткам количество больных с АТИ с полной реперфузией не изменилось, а частичное восстановление кровотока наблюдалось уже у 8-х (44%) пациентов. При КЭИ восстановление кровотока на 7-8-е сутки наблюдалось у 16 (73%) пациентов, из них у 6 (27%) – полная и у 10 (46%) больных – частичная реперфузия. К 20-21-м суткам количество больных с КЭИ с полной и частичной реперфузией было поровну и составило по 9 (41%) пациентов.

При анализе подгруппы с ЛИ в первые 48 часов от начала заболевания у 2-х (16%) пациентов (при наличии очага повреждения по данным ДВ-МРТ) изменений на МТТкарте по данным МРТ перфузии не наблюдалось. На 7-8-е сутки восстановление кровотока определялось у всех 11 (100%) больных, но лишь у 4-х (33%) из них была полная реперфузия. Только к 20-21-м суткам заболевания кровоток у всех больных с ЛИ восстановился полностью.

Для количественного анализа МРТ перфузии проводилось вычисление временных показателей в зоне ишемии, а также в симметричной области здорового полушария большого мозга (таблица 5).

Таблица Временные показатели МРТ перфузии при подтипах ИИ в первые 48 ч, (в сек) Подтип ИИ/показатель «пораженное» полушарие «здоровое» полушарие АТИ rMTT 30 [23,8; 36,8]* 24 [21; 25] rTTP 23 [20; 27]# 20 [17; 21] MTT 8 [3; 13] TTP 4 [2; 7,5] КЭИ rMTT 32,5 [27,3; 39,5]* 24,5 [23; 30,3] rTTP 27 [23; 31]# 23,5 [18,3; 27] MTT 7,5 [6; 17,8] TTP 5,5 [3,3; 8] ЛИ rMTT 25,5 [22,3; 27,8]* 21,5 [21; 25,3] rTTP 19,5 [18,3; 21,5] 19,5 [17,3; 22,5] MTT 4 [2; 5] TTP 0 [0; 1,5] * - p<0,05 - rMTT между «пораженным» и здоровым # - p<0,05 - rTTP между «пораженным» и здоровым При сравнительном анализе rMTT между «пораженным» и «здоровым» полушариями при АТИ, КЭИ и ЛИ были получены статистически достоверные различия (p<0,05). Аналогичные данные наблюдались и при анализе показателей rTTP при АТИ и КЭИ. У больных с ЛИ различий в показателях rTTP между «пораженным» и «здоровым» полушариями выявлено не было.

При оценке rMTT между гетерогенными ИИ в первые 48 часов статистически достоверных различий между показателями в группах АТИ, КЭИ и ЛИ выявлено не было.

Аналогичные статистически значимые данные были получены и при сопоставлении данных rTTP. Разница значений rMTT и rTTP в «пораженном» и «здоровом» полушариях – MTT и TTP – у пациентов с гетерогенными ИИ статистически достоверно не отличались.

Показатели MTT и TTP свидетельствуют о наличии гипоперфузии, исход которой определяется степенью задержки контрастного вещества. MTT < 2 сек свидетельствует об отсутствии гипоперфузии, MTT от 2 до 6 сек соответствует «обратимой» гипоперфузии, MTT > 6 сек - «необратимой» гипоперфузии (Perthen J.E., 2002; Butcher K., 2003) (рис. 5).

Рис. 5. Исходы степени задержки контрастного вещества по данным MTT.

Показатели rrCBV и rrCBF вычислялись путем отношения значений rCBV и rCBF, соответственно, в «пораженном» полушарии к «здоровому». При статистическом анализе rrCBV у больных с АТИ, КЭИ и ЛИ в первые 48 часов были получены достоверные различия между показателями в перечисленных группах (p<0,05). При оценке показателей rrCBF были выявлены аналогичные статистически значимые данные (p<0,05).

Сопоставление диффузионных и перфузионных характеристик мозга гетерогенных ИИ Клинический полиморфизм обусловлен не только гетерогенным генезом ИИ, но и объемом пораженного вещества, причем не только истинного очага ишемии, но и зоны ишемической полутени, «пенумбры». В этом плане особую информативность представляет проведение сопоставления между диффузионными и перфузионными характеристиками пораженного мозга.

Для определения зоны «несоответствия/несовпадения» проводилось сопоставление объема очага повреждения по ДВИ (b1000) с объемом гипоперфузии по МТТ-карте (Vпенумбры = VMTT – VДВИ) (таблица 6).

Таблица Сопоставление объемов очага повреждения по ДВИ (b1000) и МТТ-карте при подтипах ИИ и «пенумбры» в динамике, (см3) 48 часов 7-8-е сутки 20-21-е сутки АТИ КЭИ АТИ КЭИ АТИ КЭИ 29,3 [19,95; 26,85[17,2; 27,6 [17,37; 30,15[20,55 12,7[10,08; 6,3 [3,81;

VДВИ 53,82] 58,7] 51,99] ; 70, 72] 30,89] 12,85] 124,9[49,6; 75,9[41,5; 78,9[10,6; 5,7[0,4; 43,9[0;

2,1[0; 10,4] VMTT 203,9] 131,8] 203,5] 58,3] 190,9] 54,8* 71,5 [29,7; 57,9 -1,4 7,9 [-0,9; -0,5 [-3,2;

Vпенумбры [-1,4;

135,4] [3,5; 98,4] [-9,6; 22,2] 117,5] 5,9] 173,1] * - p<0,002 - Vпенумбры между АТИ и КЭИ При сравнительном анализе объема «пенумбры» между АТИ и КЭИ в первые часов статистически достоверной разницы не получено. На 7-8-е сутки от начала заболевания отмечены значимые различия этих показателей (p<0,002), которые исчезали к концу наблюдения на 21-е сутки.

При сопоставлении данных ДВ-МРТ и МРТ перфузии (МТТ-карта) в первые часов зона повреждения по данным МРТ перфузии была больше, чем на ДВИ (b1000) у 35 (68%) пациентов. На 7-8-е сутки количество больных с наличием пенумбры составило 20 (39%), на 20-21-е сутки число таких пациентов не изменилось и осталось прежним – 20 (39%) человек. Таким образом, наблюдается уменьшение зоны гипоперфузии у части больных. Это связано не только с частичной реперфузией, но и с переходом зоны пенумбры в зону инфаркта (увеличение размера инфаркта).

При рассмотрении данных пациентов с гетерогенными ИИ было установлено, что у пациентов с ЛИ подтипом ИИ зона «несовпадения» не определялась.

48 часов 78 сутки 2021 сутки а) 48 часов 78 сутки 2021 сутки б) Рис 6. Соотношение инфаркт/пенумбра у больных с АТИ (а) и КЭИ (б) подтипами ИИ в динамике.

У пациентов с АТИ в первые 48 часов от начала заболевания зона «пенумбры» наблюдалась у всех 100% пациентов, в отличие от подгруппы КЭИ, где она выявлялась у 77% больных (рис. 6). На 7-8-е сутки заболевания количество больных с наличием ишемической полутени в подгруппе АТИ уменьшилось до 72% (13 больных), в то время как при КЭИ число больных с «пенумброй» уменьшилось в 2,5 раза и составило 32% наблюдений (7 больных). Наконец, к 20-21-м суткам выявляемость «пенумбры» в подгруппе АТИ пациентов сократилась на 61% (11 больных), а при КЭИ наоборот отмечалось увеличение зоны гипоперфузии до 41% (9 больных). Таким образом, это ещё одно подтверждение, что при АТИ наблюдается постепенная реперфузия к 20-21-м суткам заболевания, в то время как при КЭИ восстановление кровотока происходит преимущественно в первые 7-8 суток заболевания.

При более подробном распределении сопоставлений ДВ-МРТ и МРТ перфузии (не только по наличию или отсутствию «пенумбры») все пациенты с ИИ имели разные паттерны (варианты сопоставления) (рис. 7).

Рис. 7 Вариант несовпадения ДВ-МРТ и МРТ перфузии (МРТ перфузия > ДВ-МРТ).

Составляя таблицу 7, мы основывались на паттерны, предложенные Barber P.A. et al. (1998) и Gonzales R.G. et al. (2006).

При анализе вариантов сопоставления ДВ-МРТ и МРТ перфузии 1-й паттерн (МРТ перфузия > ДВ-МРТ) определялся при наличии зоны «ишемической полутени».

2-ой паттерн (МРТ перфузия = ДВ-МРТ) в первые 48 часов встречался у 11 (22%) пациентов, 9 (82%) из которых имели ЛИ и 2 (9%) – КЭИ. К 7-8-м суткам заболевания 2ой паттерн наблюдался лишь у 8 (16%) больных (5 (45%) при ЛИ, 3 (14%) – при КЭИ).

На 20-21-е сутки вариант сопоставления МРТ перфузия = ДВ-МРТ не встречался.

3-ый паттерн (МРТ перфузия < ДВ-МРТ) в первые 48 часов выявлялся у 3-х (6%) больных, причем все были с КЭИ (14%). На 7-8-е сутки количество больных с 3-м паттерном возросло до 7 (14%), у 6 (27%) из них был КЭИ и 1 (6%) больной – АТИ. К 20-21-м суткам лишь у 2 (4%) пациентов в группе КЭИ наблюдался 3-й вариант сопоставления ДВ-МРТ и МРТ перфузии.

Отсутствие гипоперфузии – 4-й паттерн (МРТ перфузия = 0) в первые 48 часов встречался у 2 (4%) больных с ЛИ. При АТИ и КЭИ этот вариант сопоставления ДВ-МРТ и МРТ перфузии при поступлении не определялся. Далее число больных в динамике значительно увеличивалось: на 7-8-е сутки заболевания составило 16 (31%) пациентов, большая часть из которых принадлежала к ЛИ – 6 (55%) человек. И, наконец, к 20-21-м суткам количество больных с полным восстановлением кровотока составило 29 (57%).

Таблица Варианты сопоставления ДВ-МРТ и МРТ перфузии при подтипах ИИ Паттерн / сутки АТИ КЭИ ЛИ ИИ 1. МРТ перфузия > 48 часов 18 (100%) 17 (77%) 0 35 (68%) ДВ-МРТ 7-8 сутки 13 (72%) 7 (32%) 0 20 (39%) 20-21 сутки 11 (61%) 9 (41%) 0 20 (39%) 2. МРТ перфузия = 48 часов 0 2 (9%) 9 (82%) 11 (22%) ДВ-МРТ 7-8 сутки 0 3 (14%) 5 (45%) 8 (16%) 20-21 сутки 0 0 0 3. МРТ перфузия < 48 часов 0 3 (14%) 0 3 (6%) ДВ-МРТ 7-8 сутки 1 (6%) 6 (27%) 0 7 (14%) 20-21 сутки 0 2 (9%) 0 2 (4%) 4. МРТ перфузия 48 часов 0 0 2 (18%) 2 (4%) =7-8 сутки 4 (22%) 6 (27%) 6 (55%) 16 (31%) 20-21 сутки 7 (39%) 11 (50%) 11(100%) 29 (57%) 5. ДВ-МРТ = 0 48 часов 0 0 0 7-8 сутки 0 0 0 20-21 сутки 0 0 0 В подгруппе АТИ отсутствие гипоперфузии наблюдалось в 39% (7 больных), в подгруппе КЭИ число таких больных достигло 50% (11 больных), а все больные с ЛИ к 20-21-м суткам заболевания имели полное восстановление кровотока.

Отсутствие изменений как на ДВ-МРТ, так и на МРТ перфузии при наличии неврологической симптоматики (5-й паттерн (а также 6-й (по Barber P.A. et al.)) у обследованных нами больных не встречалось.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»