WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

СУСЛИН АЛЕКСАНДР СТАНИСЛАВОВИЧ ДИФФУЗИОННО-ВЗВЕШЕННАЯ И ПЕРФУЗИОННАЯ МРТ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (клинико-нейровизуализационное сопоставление) 14.00.13 – нервные болезни 14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук Научные руководители:

доктор медицинских наук Танашян Маринэ Мовсесовна кандидат медицинских наук Кротенкова Марина Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович доктор медицинских наук, профессор Китаев Вячеслав Михайлович

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится « 23 » декабря 2008 года в 12 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских диссертаций Д 001.006.01 при Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НЦН РАМН

Автореферат разослан « 21 » ноября 2008 года.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций кандидат медицинских наук М.А. Домашенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Изучение различных аспектов острых нарушений мозгового кровообращения в последние годы значительно расширило существующие теоретические представления о конкретных механизмах возникновения и формирования ишемических поражений головного мозга, позволило сформулировать концепцию гетерогенности ишемического инсульта и определить рациональные подходы к его лечению и профилактике (Верещагин Н.В. и соавт., 2002; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008). Вопреки активным усилиям мировой медицинской общественности, цереброваскулярные заболевания остаются на третьем месте в структуре смертности, являясь при этом ведущей причиной инвалидизации среди взрослых (Варакин Ю.Я., 2005;

Higashida R.T., Furlan A.J., 2003). Смертность от инсульта по России намного выше, чем в других развитых странах, особенно в острейшем периоде ишемического инсульта (ИИ), превалирующего в структуре всех острых нарушений мозгового кровообращения (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2004; Asplund К., 2003; Branin M. et al., 2004).

Неудовлетворительные как с социальной, так и с медицинской точки зрения исходы этого заболевания требуют дальнейшего поиска новых подходов к тактике ведения больных. Успех в этом направлении может быть достигнут при возможности реальной оценки степени структурных изменений вещества мозга с целью минимизации размеров очага ишемии.

Среди существующих в настоящее время методов нейровизуализации ИИ ведущее место принадлежит магнитно-резонансной томографии (МРТ), в том числе таким ее методикам как диффузионно-взвешенная МРТ (ДВ-МРТ) и МРТ перфузия, позволяющим визуализировать очаг повреждения уже в первые минуты после его развития, а также оценивать при этом состояние кровотока в различных участках мозга (Коновалов А.Н с соавт, 1997; Moseley ME, 1990; Moritani Т., 2005; Gonzalez R.G., 2006). Наиболее информативным при ишемических нарушениях мозгового кровообращения является совместное использование ДВ-МРТ и МРТ перфузии головного мозга, которое позволяет выявлять зону «ишемической полутени» и индивидуализировать лечение больного. Есть основания полагать, что реперфузионная (тромболитическая) терапия, являющаяся ключевой и патогенетически обоснованной, будет наиболее эффективной при преобладании перфузионных изменений, в других случаях данное вмешательство может быть не только безрезультатным, но и привести к неблагоприятным последствиям. Вместе с тем, в настоящее время нет четких представлений о соотношении диффузионных и перфузионных характеристик ишемизированного мозга. В том числе не изучен вопрос о состоянии кровоснабжения мозга при гетерогенных ИИ, изучение которого имеет особую актуальность в связи с разработкой адекватного патогенетического лечения. Новые методы нейровизуализации могут явиться не только диагностическими, но и дополнительными прогностическими критериями для проведения патогенетически оправданной терапии.

Исходя из вышеизложенного, цель исследования: оценить диффузионные и перфузионные характеристики головного мозга с помощью магнитно-резонансной томографии при гетерогенных ишемических инсультах полушарной локализации.

Задачи исследования.

1. Оценить клиническую симптоматику больных с гетерогенными подтипами ИИ в динамике острого периода заболевания (первые 48 часов,7-8-е сутки, 20-21-е сутки).

2. Определить диффузионные характеристики головного мозга в динамике острого периода при атеротромботическом, кардиоэмболическом и лакунарном подтипах ИИ полушарной локализации.

3. Определить перфузионные характеристики головного мозга в динамике острого периода при атеротромботическом, кардиоэмболическом и лакунарном подтипах ИИ полушарной локализации.

4. Провести сравнительный анализ динамики очагового поражения вещества головного мозга по данным ДВ-МРТ и МРТ перфузии в остром периоде гетерогенных ИИ (первые 48 часов, 7-8-е сутки, 20-21-е сутки).

5. Определить клинико-нейровизуализационные корреляции в динамике острого периода гетерогенных подтипов ИИ.

Научная новизна: Впервые в остром периоде ИИ оценены диффузионные и перфузионные характеристики головного мозга с учетом патогенетической гетерогенности инсульта. При различных по этиологии и патогенезу, но наиболее часто встречающихся атеротромботическом, кардиоэмболическом и лакунарном подтипах ИИ определены особенности соотношения наличия и размеров повреждения мозга по данным ДВ-МРТ и МРТ перфузии как исходно, так и в динамике развития «острого» периода ИИ.

Впервые описаны отличительные признаки геморрагической трансформации в динамике ИИ – как клинические, так и нейровизуализационные. На основании детального клинико-нейровизуализационного исследования доказано, что геморрагическая трансформация, не сопровождаемая значимым клиническим ухудшением, наиболее часто встречается при кардиоэмболическом подтипе инсульта (преимущественно в первую неделю) и является отражением более ранних процессов спонтанной реперфузии.

Проведенные клинико-томографические сопоставления позволили предложить целесообразность использования различных режимов МРТ-исследования головного мозга в алгоритме обследования больных с ИИ, в том числе для проведения адекватной патогенетической терапии.

Практическая значимость: У больных с острым ИИ определены основные нейровизуализационные «портреты» атеротромботического, кардиоэмболического и лакунарного инсультов. Показаны этапы эволюции диффузионных и перфузионных характеристик мозга в динамике «острого» периода гетерогенных ИИ. Выявление геморрагической трансформации при МРТ исследовании не является предиктором их клинического ухудшения, а может быть маркером реперфузии. Полученные данные могут явиться основой для разработки алгоритма наиболее оптимального, в том числе во временном плане, МРТ-обследования пациентов, что ускорит их адресное лечение.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Возникновение ишемических инсультов сопровождается однонаправленным изменением диффузионных и перфузионных характеристик головного мозга, независимо от их патогенетической гетерогенности.

2. Установлены отличительные черты динамики изменений диффузионных и перфузионных характеристик мозга при ИИ, в зависимости от их гетерогенности.

3. Геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга – этап эволюции ишемического очага поражения, не сопровождается, как правило, клиническим ухудшением и может рассматриваться как маркёр реперфузии.

4. Неврологическая симптоматика не зависит от объема поражения вещества головного мозга, однако коррелирует с процессами реперфузии, определяемыми при помощи ДВ-МРТ и МРТ перфузии.

Апробация работы состоялась на совместном заседании научных сотрудников I-го, II-го, III-го, V-го, VI-го неврологических отделений, научно-консультативного, нейрохирургического отделений, отделения лучевой диагностики, отделения нейрореанимации и интенсивной терапии, лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, научно-координационного отдела, лаборатории экспериментальной патологии нервной системы, лаборатории гемореологии и гемостаза Научного центра неврологии РАМН.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на заседаниях Московского рентгенологического общества (2005-2007 г.г.), на Международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм, 2007 г.), на II Всероссийском Национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2008» (Москва, 2008 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, включает 19 таблиц и 33 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных больных и методов исследования, главы, отражающей собственные результаты, обсуждения полученных результатов, выводов, указателя литературы, насчитывающего 128 источников (в том числе 24 отечественных и 104 иностранных работ).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика обследованных лиц. В период с 2005 по 2008 г.г. был обследован 51 больной с первичным ишемическим инсультом (ИИ) супратенториальной локализации в возрасте от 43 до 84 лет (средний возраст 67 [59; 70] лет), из них мужчин и 23 женщин, поступивших в Научный центр неврологии РАМН в первые часов после развития заболевания. Кардиоэмболический подтип (КЭИ) диагностирован у 22 больных, атеротромботический подтип (АТИ) – у 18, лакунарный (ЛИ) – у 11.

Основным сосудистым заболеванием практически у всех пациентов была артериальная гипертония или ее сочетание с атеросклерозом. У большинства пациентов выявлялась сопутствующая соматическая патология, представленная болезнями системы кровообращения (ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией, постинфарктным кардиосклерозом, стенокардией напряжения), сахарным диабетом и др.

Методы. Для объективизации степени выраженности имеющихся клинических симптомов и оценки тяжести состояния больного при поступлении и в динамике нами применялись международные шкалы: National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) – с диапазоном значений от 0 до 36 баллов (норма – 0 баллов) и Modified Rankin Scale (mRS) с диапазоном значений от 0 до 5 баллов (норма 0 баллов).

Нейровизуализация пациентов проводилась на магнитно-резонансном томографе Magnetom Symphony (Siemens) с величиной магнитной индукции 1,5 Тесла: в день поступления больного в первые 48 часов (1-е исследование) и далее на 7-8-е (2-е исследование) и 20-21-е сутки (3-е исследование) от момента появления неврологической симптоматики. МРТ сканирование включало в себя стандартные режимы исследования (Т2-ВИ, Т1-ВИ, FLAIR, Т2*-ВИ) и МРТ с получением функциональных изображений.

Стандартные режимы оценивались в программе для работы с медицинскими изображениями eFilm Workstation.

При поступлении МРТ-исследование выполнялось в коронарной, сагиттальной и аксиальной плоскостях с использованием наибольшего количества режимов, что определялось необходимостью исключить иные причины возникновения острой мозговой симптоматики. Срезы в аксиальной плоскости были параллельны линии, проводимой между точными ориентирами: нижним краем гипофиза и дном четвертого желудочка, что позволяло компенсировать артефакты от гиперпульсации ликвора в интракраниальных субарахноидальных пространствах, влияющих на качество изображений.

Целью повторных МРТ обследований на 7-8-е и 20-21-е сутки была динамическая оценка структурного, биоэнергетического состояния очага ишемического повреждения и кровоснабжения головного мозга. В связи с этим выполнялись только режимы FLAIR, Т2*ВИ, ДВ-МРТ и МРТ перфузия. Эти сроки были выбраны в связи с максимальной выраженностью отека вокруг инфаркта на 7-8-е сутки и началом формирования кисты с 2021-х суток [Колтовер А.Н. и соавт., 1975; Верещагин Н.В. и соавт., 1997]. Определение объема инфаркта в стандартных режимах производилось по режиму FLAIR с целью минимизирования артефактов, вносимых гиперинтенсивным сигналом от спинномозговой жидкости. За первоначальный размер ишемического повреждения принимался объем гиперинтенсивного сигнала на изображениях, полученных при первом ДВ-МРТ исследовании, а конечный размер инфаркта рассчитывался по результатам FLAIR режима на 20-21-е сутки.

Рассчитывались следующие характеристики:

1. объем повреждения по ДВ-МРТ (b=1000 с/мм2) в динамике, в см3;

2. объем повреждения по данным МР-перфузионной карты rMTT в динамике, в см3;

3. объем повреждения в режиме FLAIR на 20-21-е сутки, в см3;

4. ИКД по ИКД-карте в зоне ишемии, а также в симметричной области противоположного, заведомо «здорового» полушария в динамике, в *10-5 мм2/сек;

5. относительный ИКД (relative ADC, rADC) – отношение ИКД в «пораженном» полушарии к ИКД в «здоровом» полушарии;

6. среднее время прохождения контрастного вещества (rMTT) по МРТ перфузии с помощью прикладного полуавтоматического программного обеспечения в зонах ядра инфаркта и «пенумбры» (ишемическая «полутень»), а также в симметричной области противоположного, заведомо «здорового» полушария в динамике, в сек.;

7. время достижения пика концентрации контрастного вещества (rTTP) по МРТ перфузии с помощью прикладного полуавтоматического программного обеспечения в зонах ядра инфаркта и «пенумбры», а также в симметричной области противоположного полушария в динамике, в сек.;

8. разница значений rMTT и rTTP в «пораженном» и «здоровом» полушариях (rMTT и rTTP), в сек.;

9. объем мозгового кровотока (rCBV) по карте rCBV с помощью прикладного полуавтоматического программного обеспечения в зонах ядра инфаркта и «пенумбры», а также в симметричной области противоположного полушария в динамике;

10. скорость мозгового кровотока (rCBF) по карте rCBF с помощью прикладного полуавтоматического программного обеспечения в зонах ядра инфаркта и «пенумбры», а также в симметричной области противоположного полушария в динамике;

11. отношение значений rCBV и rCBF в «пораженном» и «здоровом» полушариях (rrCBV и rrCBF).

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»