WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Именно эта область головного мозга кровоснабжается вертебрально-базилярной системой. Подобный симптом не встречался у больных других групп.

При анализе симптомов, выявленных у больных 2 группы (МИГЭ) отмечено большое разнообразие симптомов по сравнению с 1 группой (Рис. 2).

Для этой группы характерно учащение мочеиспускания более 8 раз в сутки (18%), в том числе с ноктурией (17%), наличие эпизодов императивного недержания мочи (12%) и уменьшения объема каждого мочеиспускания в среднем до 157, 5±23, 7 мл.

2; 6% 3; 9% 8; 23% 4; 12% 6; 17% 5; 15% 6; 18% 1. наличие императивных позывов - 8; 23%;

2. ноктурия при мочеиспускании до 8 раз/сут – 6; 17%;

3. учащенное мочеиспускание более 8 раз/сут – 6; 18%;

4. ограничение потребления жидкости – 5; 15%;

5. наличие эпизодов императивного недержания мочи – 4; 12%;

Рис. 2. Распределение ирритативных симптомов, выявленных при заполнении дневника мочеиспусканий больными с мультиинфарктной гипертонической энцефалопатией (n=19).

Подобная симптоматика, по мнению Шварца П.Г., 2004, даже без проведения дополнительного комплексного уродинамического обследования может свидетельствовать о наличии нейрогенной детрузорной гиперактивности.

Интересной особенностью этих больных было изменение поведения в виде ограничения питьевого режима и знание всех туалетов и других мест, удобных для мочеиспускания. Поведенческий характер данных симптомов может быть проверен при назначении специализированных лекарственных средств антихолинергического действия (метод фармакологического анализа). Несмотря на уменьшение выраженности или полное исчезновение ирритативной симптоматики больные продолжали часто посещать туалет, что при анализах дневников мочеиспускания выражалось в учащенном мочеиспускании более 8 раз/сут.

1; 5% 2; 10% 5; 23% 2; 10% 2; 10% 5; 23% 4; 19% 1. смешанная симптоматика – 5; 23%.

2. учащенное мочеиспускание более 8 раз/сут –5; 23%;

3. наличие императивных позывов - 4; 19%;

4. ноктурия при мочеиспускании более 8 раз/сут – 2; 10%;

5. ограничение потребления жидкости – 2; 10%;

Рис. 3. Распределение ирритативных симптомов, выявленных при заполнении дневника мочеиспусканий больными с субкортикальной артериосклеротической энцефалопатией (n=21).

Сами больные при полном удовлетворении от результатов лечения комментировали такое поведение как привычку. Такое поведение больных МИГЭ можно связать с ишемическим поражением базальных ганглиев (в случае лакунарных инфарктов). В этой же группе отмечалась ноктурия при сохранной частоте мочеиспускания, что может быть расценено как изменение суточных ритмов.

Анализ дневников мочеиспускания больных 3 группы, страдающих САЭ показал, что наиболее часто больные отмечали комплекс симптомов (23%), а также изолированно учащенное мочеиспускание (23%), наличие императивных позывов (19%) и др. (Рис. 3).

В целом эти данные были сходны с таковыми во второй группе. Причиной нейроурологических симптомов САЭ мог стать разрыв связей между лобными, височными и стволовыми центрами, с одной стороны, и подкорковыми центрами, с другой, вследствие сосудистой демиелинизации. Схожесть симптомов нарушения мочеиспускания у пациентов второй и третьей групп может указывать на то, что предположительное повреждение центров (2 группа) и разрыв их связей (3 группа) приводит к схожей клинической картине.

Для больных с смешанной энцефалопатией было характерно учащение количества суточных мочеиспусканий (9%) связанное с появлением императивных позывов к мочеиспусканию (9%), ноктурией при учащенном мочеиспускании (17%) (Рис. 4).

1; 4% 3; 13% 2; 9% 11; 48% 2; 9% 4; 17% 1. смешанная симптоматика – 11; 48%.

2. ноктурия при мочеиспускании более 8 раз/сут – 4; 17%;

3. ограничение потребления жидкости – 2; 9%;

4. учащенное мочеиспускание более 8 раз/сут – 2; 9%;

5. наличие императивных позывов - 2; 9%;

Рис. 4. Распределение ирритативных симптомов, выявленных при заполнении дневника мочеиспусканий больными со смешанной энцефалопатией (n=23).

В клинической картине преобладало сочетание ирритативных симптомов (48%).

К наиболее вероятным причинам смешанной ирритативной симптоматики можно отнести следующие: прием антигипертензивных лекарственных средств, физиологическая полиурия с целью уменьшения объема циркулирующей крови, а также ишемическое повреждение высших корковых (лобных) центров мочеиспускания. Произвольность мочеиспускания, отказ от ограничения в питьевом режиме и других поведенческих реакциях при адекватной терапии указывает на меньшую роль подкорковых и стволовых (безусловных) структур в формировании нарушений мочеиспускания в 4 группе больных.

Выявление с помощью дневника мочеиспусканий, шкал IPSS и LISS таких ирритативных симптомов как ноктурия, учащенное мочеиспускание и императивное недержание мочи, явилось важным этапом диагностики нарушений акта мочеиспускания у больных ХСЗГМ.

Нарушение качества жизни вследствие нарушения мочеиспускания мы оценивали с помощью индекса QOL, применяемого у больных с заболеваниями простаты. Было замечено, что отдельные жалобы по-разному воспринимаются больными с позиции оказываемого ими дискомфорта (Таблица 3).

Таблица 3.

Качество жизни больных ХСЗГМ, в зависимости от наличия жалоб со стороны нарушения акта мочеиспускания (n=76)*.

Характер жалобы Жалоба Балл индекса QOL Ирритативный Ноктурия при нормальном количестве мочеиспусканий в дневное время Ноктурия при учащенном мочеиспускании в дневное время Ограничение потребления жидкости в связи с расстройствами мочеиспускания Мочеиспускание чаще, чем через 2 часа (более 8 раз в день) Наличие императивных позывов на мочеиспускание Наличие эпизодов императивного недержания мочи Наличие эпизодов недержания мочи при повышении брюшного давления Недержание мочи, вызванное шумом падающей воды *приведены средние значения.

Так, ирритативная симптоматика воспринималась больными хуже, чем обструктивная. Это объясняется, в первую очередь, ограниченными возможностями больных ХСЗГМ к активному передвижению, вследствие страха перед возможным недержанием мочи и необходимостью ограничивать потребление жидкости, в частности напитков, обладающих мочегонным эффектом (чай, кофе, алкогольные напитки).

Как видно из таблицы 3, наибольший дискомфорт больным доставляла ирритативная симптоматика, особенно императивное недержание мочи.

Императивные позывы и учащенное (в том числе ночное) мочеиспускание также заметно снижали качество жизни больных ХСЗГМ.

При сборе урологического анамнеза особое внимание уделяли выяснению времени появления первых признаков нарушения акта мочеиспускания.

Соотношение между длительностью заболевания ХСЗГМ и появлением первых клинических признаков нарушения акта мочеиспускания представлены на рис. 5.

8 8 6 6 5 4 3 3 2 2 2 1 1 1 1 0 1 2 3 4 5 6 1 2 6 3 ВБН 1 5 8 4 МИГЭ 3 3 7 5 2 САЭ 0 1 2 4 2 6 смешанная форма ДЭ Длительность ДЭ, годы ВБН МИГЭ САЭ смешанная форма ДЭ Рис. 5. Соотношение длительности заболевания ХСЗГМ и появления первых клинических признаков нарушения акта мочеиспускания (больные с клиническими признаками нарушения акта мочеиспускания).

Как видно из рис. 5, нарушения акта мочеиспускания у большинства больных ХСЗГМ (1, 2 и 3 группы) клинически проявлялись до 3-4-го года заболевания и, следовательно, были одним из наиболее ранних проявлений ХСЗГМ, наряду с нарушениями походки и когнитивным дефицитом. Полученные данные коррелируют с результатами работами Sakakibara et al. (1999), в которых СМНП рассматриваются как наиболее ранние симптомы САЭ.

Нарушения мочеиспускания у больных ВБН появлялись на 2-м-3-м годах заболевания (n=9 (69%)), при МИГЭ в указанные сроки СНМП отмечены у (74%), а при САЭ – 18 (86%) больных. Напротив, у пациентов со смешанной мочеиспускания (n=76) Больные ДЭ с нарушением формой ХСЗГМ урологические осложнения отмечались в отдаленном периоде и достигали максимальных значений к 8-му году. Отдаленные сроки возникновения нарушения мочеиспускания у больных со смешанной формой, вероятно, можно объяснить более плавным течением заболевания, отсутствием лакунарных инфарктов в значимых для мочеиспускания областях головного мозга и отсутствием лейкоареоза.

Результаты нейрофизиологических методов исследования (сомато-сенсорные вызванные потенциалы с nn. pudendus dexter et sinister).

Важным этапом наших исследований явилось изучение причин возникновения нейрогенных нарушений мочеиспускания и связи нарушений мочеиспускания в пожилом возрасте с поражением нервной системы, т.е. физиологических расстройств. Исследования афферентных нервных импульсов (ССВП) с n. pudendus позволяют отметить особенности нарушения иннервации у больных с различными клиническими формами ХСЗГМ. Для выявления особенностей проведения нервных импульсов в условиях хронической ишемии белого вещества головного мозга и лакунарных инфарктов мозга обследовали 13 больных с САЭ и 11 больных с МИГЭ. При исследовании ССВП n.pudendus регистрировались ответы центрального (Cz) – Р42 и периферического уровня LI. Результаты исследования приведены в таблице 4. При стимуляции n. pudendus sin/dex корковый выделялся.

Было отмечено увеличение латентности и снижение амплитуды ответа.

Периферические ответы не выделялись, следовательно, не возможно было определить и время ЦВП.

У больных с МИГЭ отмечались уменьшения значений амплитуд импульсов при сохранных значениях латентностей, в то время как в группе САЭ отмечалось удлинение латентностей и, следовательно, увеличение значений центрального времени проведения (ЦВП). Это объясняется преимущественно ишемическим поражением подкорковых структур у больных МИГЭ и центральной сосудистой демиелинизацией у больных САЭ.

Выраженность изменений на ССВП у больных разных групп при стимуляции n.

pudendus sin/dex свидетельствует о различных механизмах нарушения проведения нервных импульсов при отдельных формах ХСЗГМ.

Таблица 4.

Результаты исследования ССВП при стимуляции n. pudendus sinister et dexter у больных ДЭ.

Группы больных Нормальные МИГЭ САЭ показатели* (n=11) (n=13) Показатели ССВП Латентность, мсек 42,3±1,9 Отсутствует 43,7±1,Корковый у 40% У 7 больных ответ P 1 больных 44,5±3,Амплитуда, мкВ 0,5-2 0,3±0,1 1,0 ±0,У 7 больных Латентность, мсек 42,3±1,9 Отсутствует 43,8±2,Корковый у 40% У 7 больных ответ P 1 больных 42,1±2,Амплитуда, мкВ 0,5-2 0,3±4,9 2,5±0,У 7 больных Латентность, мсек 42,3±1,9 Не выделены Не выделены Корковый ответ P 0,5-2 Не выделены Не выделены Амплитуда, мкВ * нормальные показатели по Haldeman et al. 1982.

Разнородность изменений ССВП при стимуляции n. pudendus sin/dex в разных группах позволяет предположить различные механизмы формирования одних и тех же уродинамических нарушений при каждой конкретной форме заболевании. В этой связи роль ССВП при стимуляции n. pudendus sin/dex на ряду с уродинамическим исследованием можно использовать на диагностическом этапе обследования больных с подозрением на нейрогенные расстройства акта мочеиспускания.

Результаты методов нейровизуализации (КТ и МРТ головного мозга) В работах Sakakibara et al., 1999 отмечается, что степень выраженности ЛА четко коррелирует с наличием и прогрессированием нарушений мочеиспускания у больных ХСЗГМ. Кроме того, авторы обращает свое внимание на более раннее появление СНМП на фоне ранних проявлений центральной сосудистой демиелинизации по сравнению с нарушениями ходьбы и когнитивными расстройствами.

При соотношении нейровизуализационных признаков ХСЗГМ с уродинамическими формами нарушения мочеиспускания были выявлены следующие корреляции:

sinister n. pudendus электроды Кольцевые dexter • Нейрогенная детрузорная гиперактивность (моторная форма) выявлена у больных с передним и задним лейкоареозом, лакунарными инфарктами в паравентрикулярной и преоптической областях, а также в области Варолиева моста.

• Сенсорные расстройства мочеиспускания отмечены у больных с передним лейкоареозом.

• Сфинктерные нарушения выявлены у больных с лакунарными инфарктами в области Варолиева моста.

Результаты лечения нарушений мочеиспускания при ХСЗГМ В настоящее время существует устойчивое представление, что средства патегенетической терапии ХСЗГМ, к которым, в первую очередь, относят антигипертензивные средства и нейропротекторы, стабилизируя течение основного заболевания, уменьшают отдельные клинические проявления (симптомы).

Полученные нами данные показывают, что патогенетическое лечение ХСЗГМ оказывает положительное воздействие на различные функциональные системы ЦНС, что подтверждается достоверным снижением балла неврологической симптоматики, однако не влияет на течение функциональных расстройств НМП.

Фармакотерапия является основным видом лечения НДГ. Основными задачами

этого вида лечения являются снижение сократительной активности детрузора и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря, что клинически выражается в урежении мочеиспусканий и выраженности императивных позывов, а при наличии ургентного недержания мочи – ликвидации последнего. К наиболее часто используемым группам препаратов симптоматической терапии ирритативных СНМП, встречавшихся наиболее часто среди обследованных больных относятся антихолинергические средства, обладающие преимущественно действием на периферический отдел нервной системы и трициклические антидепрессанты, оказывающие в разной степени выраженное влияние на центральные холинергические структуры. Антихолинергические средства рассматриваются в настоящее время в качестве препаратов первой линии в лечении НДГ и ГМП. Однако ни один из таких традиционно применяемых препаратов (оксибутинин, пропантелин и др.) не отвечают в полной мере современным требованиям, часто вызывают побочные эффекты, что ограничивает их применение, особенно у геронтологических больных. Поэтому представляет интерес изучение у больных ХСЗГМ с НДГ новых антихолинергических средств:

троспиума хлорида (не проникающего через ГЭБ) и солифенацина сукцината (селективного по отношению к мускариновым рецепторам мочевого пузыря подтипа 3), ранее не применявшихся при ХСЗГМ.

Остается открытым вопрос о влиянии антихолинергических средств, проникающих через ГЭБ на экстрапирамидную регуляцию сокращений детрузора.

В исследование были включены 27 больных (из них уродинамическим методом у 19 выявлена НДГ и у 8 ГМП без детрузорной гиперактивности), в том числе женщин и 9 мужчин. Средний возраст больных составил 69 лет (от 56 до 79 лет).

Результаты клинических симптомов представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»