WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

Минатуллаев Шамиль Абдулмуслимович ХРОНИЧЕСКИЕ СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ 14.00.13 - неврология 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009 2

Работа выполнена в Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович кандидат медицинских наук Шварц Павел Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Лобов Михаил Александрович Доктор медицинских наук, профессор Дутов Валерий Викторович Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится: «3» марта 2009 г., в «12.00» на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.006.01 при Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НЦН РАМН 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80 и на сайте Центра: www.neurology.ru

Автореферат разослан « » января 2009 г.

Ученый секретарь совета Д 001.006.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций, кандидат медицинских наук М.А. Домашенко 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Важным этапом развития современной неврологии является выделение междисциплинарных разделов: кардионеврологии, нейроофтальмологии, отоневрологии и нейроурологии. Появление этих направлений, в первую очередь, обусловлено возросшим интересом к системной организации физиологических функций, регулируемых центральной нервной системой. Предметом нейроурологического направления является изучение патофизиологических механизмов нарушения мочеиспускания у неврологических больных и разработка диагностических и лечебных алгоритмов для их коррекции. За последнее десятилетие достигнут определенный успех в изучении нарушений мочеиспускания при рассеянном склерозе (Шварц П.Г., 2004), болезни Паркинсона (Мазуренко Д.А., 2005), остром нарушении мозгового кровообращения (Doshi V.S., 2003). В то же время остаются мало изученными вопросы, связанные с механизмами формирования нейрогенных нарушений мочеиспускания при хронических сосудистых заболеваниях головного мозга (ХСЗГМ), и, как следствие этого, – отсутствие диагностических критериев и лечебных мероприятий, способствующих ранней диагностике указанных расстройств и их адекватной коррекции. ХСЗГМ являются одной из наиболее частых причин инвалидизации (Кадыков А.С. и соавт., 2006). Цереброваскулярная патология, развивающаяся при множественных очаговых и/или диффузных поражениях мозга, обозначаемая в отечественной литературе как «дисциркуляторная энцефалопатия», обусловлена длительной недостаточностью мозгового кровообращения и/или повторными эпизодами дисциркуляции, протекающими как с «острой» симптоматикой, так и субклинически (Максудов Г.А., 1975; Шмидт Е.В., 1985). К числу инвалидизирующих проявлений ХСЗГМ наряду с когнитивными нарушениями, расстройствами функции ходьбы относят функциональные (нейрогенные) нарушения мочеиспускания, которые вызывают резкое снижение качества жизни больных. Наиболее распространенной формой нарушения мочеиспускания при ХСЗГМ является недержание мочи, встречающееся у 48,8 % пациентов.

В настоящее время остаются недостаточно разработанными вопросы как клинической характеристики различных форм нарушения мочеиспускания (феноменология мочеиспускания) при ХСЗГМ, так и их диагностики и лечения.

Мало изучены возможные корреляции между локализацией очагов поражения, размерами и выраженностью лейкоареоза, степенью когнитивных нарушений, нарушений функции ходьбы и другими клиническими симптомами ХСЗГМ с одной стороны, и уродинамической формой расстройства мочеиспускания с другой.

Отсутствуют данные о роли дневника мочеиспусканий, а также Международной системы суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (шкалы IPSS) в выявлении симптомов нижних мочевых путей (СНМП) у больных ХСЗГМ. Остается не определенным влияние средств патогенетической терапии ХСЗГМ на нарушения акта мочеиспускания.

Несмотря на признанную роль фармакотерапии в лечении этих нарушений (Лопаткин Н.А., Толстова С.С., 2001) недостаточно отработанными являются вопросы эффективности и переносимости при ХСЗГМ таких симптоматических средств как антихолинергические средства, –1 адреноблокаторы, применение которых при нейрогенных дисфункциях акта мочеиспускания нередко сопровождаются развитием побочных эффектов (Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., 2000).

Все вышесказанное определяет актуальность данного исследования как с научной, так и с практической точек зрения.

Цель исследования.

Разработка алгоритма диагностики и лечения функциональных нарушений акта мочеиспускания у больных с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Задачи исследования.

1. Выявить особенности клинического течения функциональных нарушений мочеиспускания у больных с ХСЗГМ.

2. Определить возможные корреляции между основными клиническими проявлениями ХСЗГМ (степень когнитивных нарушений и нарушением функции ходьбы) и формой нарушения уродинамики.

3. Определить возможную корреляцию между локализацией очагов поражения, размерами и выраженностью лейкоареоза при нейровизуализационных методах исследования (компьютерная томография (КТ) и магнитно резонансная томография (МРТ)) и формой функционального нарушения мочеиспускания при ХСЗГМ.

4. Описать уродинамическую картину, характерную для функциональных нарушений акта мочеиспускания, выявленных у больных с ХСЗГМ.

5. Оценить влияние лекарственных средств, применяемых для лечения ХСЗГМ на функцию мочеиспускания.

6. Оценить эффективность и переносимость лекарственных средств, применяемых для симптоматического лечения функциональных нарушений мочеиспускания, у больных с ХСЗГМ.

Научная новизна.

В работе впервые изучены особенности функциональных нарушений мочеиспускания у больных с различными клиническими формами ХСЗГМ.

Определено значение локализации очагов поражения, локализации и выраженности лейкоареоза на нарушение мочеиспускания у больных ХСЗГМ.

Разработаны методы медикаментозной коррекции нарушений мочеиспускания у больных ХСЗГМ.

Практическая значимость работы.

Разработанный алгоритм диагностики и лечения функциональных нарушений мочеиспускания у больных с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга позволит улучшить качество оказываемой помощи больным. Выявленные у троспиума хлорида свойства купировать спастический запор у больных с ХСЗГМ позволят после дополнительных исследований использовать его в гастроэнтерологической практике.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Функциональные нарушения мочеиспускания – один из самых частых и ранних симптомов ХСЗГМ.

2. Больные ХСЗГМ с функциональным нарушением мочеиспускания нуждаются в квалифицированном обследовании у нейроуролога.

3. Среди функциональных нарушений мочеиспускания при ХСЗГМ преобладают ирритативные симптомы, которые значительно снижают качество жизни больных.

4. Формы нарушения мочеиспускания при различных клинических подтипах ХСЗГМ связаны с локализацией лакунарных инфарктов и лейкоареоза.

5. Антихолинергические средства являются препаратами первой линии в лечении ирритативных форм мочеиспускания при ХСЗГМ.

Апробация работы.

Работа апробирована и рекомендована на совместном заседании I,II,III сосудистых, научно - консультативного отделений, отделения лучевой диагностики, лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, лаборатории гемореологии и гемостаза, лаборатории клинической нейрофизиологии, лаборатории нейроурологии ГУ НЦН РАМН от 21 ноября года. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научной конференции НЦН РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в том числе 2 печатных работы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит таблиц и иллюстрирована 22 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных лиц и методов исследования, глав собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 88 источников литературы, из которых 59 отечественных и 29 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования.

Общая характеристика больных. В настоящей работе представлены данные комплексного клинико-лабораторного, инструментального обследования и лечения 76 больных с различными формами ХСЗГМ, имеющим функциональные нарушения акта мочеиспускания. Диагноз ХСЗГМ, у обследованных больных, устанавливался в условиях неврологического стационара (ГУ НЦН РАМН) на основании данных клинических и параклинических методов обследования. На этапе неврологического обследования особое внимание обращалось на состояние функции равновесия и ходьбы, наиболее часто страдающих при некоторых формах ХСЗГМ. Основными методами диагностики ХСЗГМ являлись нейровизуализационные (МРТ и КТ головного мозга) и нейропсихологические методы исследования. Всем больным проводилось ультразвуковое исследование (дуплексное сканирование) магистральных артерий головы, при необходимости транскраниальная доплерография.

Характеристика больных ХСЗГМ с функциональным нарушением акта мочеиспускания, включенных в исследование представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристика больных ХСЗГМ с нарушением акта мочеиспускания.

Данные Параметры  Количество больных Пол Мужчин Женщин Средний возраст, годы 69 (56-79) Средняя продолжительность заболевания, годы 15 (2-19) (предположительно с начала клинических проявлений) Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (САЭ) Мультиинфарктная гипертоническая Клиническая энцефалопатия (МИГЭ) форма ДЭ Вертебрально-базиллярная недостаточность (ВБН) Смешанные формы (гипертоническая +артериосклеротическая энцефалопатия) (СЭ) Как видно из таблицы 1, большинство обследуемых больных относятся к пожилому и старческому возрасту. Ведущим фактором риска ХСЗГМ артериальная гипертония (АГ) – 78 %, которая в большинстве случаев была причиной развития ХСЗГМ.

Методы исследования. Всем больным было проведено урологическое обследование, которое включало сбор анамнеза и жалоб (дневник мочеиспускания, шкалы IPSS и LISS), общий осмотр, проведение клинического анализа мочи, общего анализа крови, бактериологического исследования мочи. Суточный режим мочеиспусканий оценивали на основании ежедневного дневника, который самостоятельно велся больными под контролем врача. Дневник мочеиспусканий отражал количество и, по возможности, объем мочеиспусканий в дневное и ночное время.

Дополнительные методы обследования включали: УЗИ органов мочевой системы, комплексное уродинамическое исследование и соматосенсорные вызванные потенциалы со срамного нерва (n.pudendus).

Методы лечения СНМП у больных ХСЗГМ с нарушением акта мочеиспускания представлены в таблице 2. В настоящее время для лечения нарушений акта мочеиспускания у больных ХСЗГМ широко применяются антихолинергические средства. В работе использовали 2 препарата антихолинергического механизма действия. Вначале 53 больным с нейрогенной детрузорной гиперактивностью (НДГ) и 8 больным с гиперактивным мочевым пузырем (ГМП) без детрузорной гиперактивности назначали троспиума гидрохлорид по 5 мг х 3 раза в день.

По окончанию 6 месячного курса лечения троспиумом хлоридом в различные сроки после возобновления симптомов учащенного мочеиспускания всем больным назначали солифенацина сукцинат в дозе 2 мг в день в течение последующих 6-ти месяцев.

Таблица 2.

Механизм действия, дозы и продолжительность курсов симптоматической терапии нарушений акта мочеиспускания у больных ХСЗГМ.

Международное Основной механизм Суточная Высшая Лекарст- Продолжине патентованное действия доза суточная венная тельность название препарата доза форма курса терапии Троспиума хлорид Блокатор 15 мг 45 мг Таблетки 6 месяцев периферических М2, М3- холинорецепторов Солифенацина Блокатор 2 мг 2 мг Таблетки 6 месяцев сукцинат периферических и центральных М3- холинорецепторов Результаты исследования Клинические проявления нарушений мочеиспускания при различных клинических вариантах ХСЗГМ.

У всех 76 больных ХСЗГМ отмечались расстройства мочеиспускания (100%).

Ниже представлены данные, полученные при оценке СНМП у больных с вертебрально-базиллярной недостаточностью (ВБН), мультиинфарктной гипертонической энцефалопатией (МИГЭ), субкортикальной артериосклеротической энцефалопатией (САЭ) и смешанной энцефалопатией. При описании характера симптомов пользовались классификацией P. Abrams (2002) который для удобства выделил две группы симптомов, отражающих функции мочевого пузыря: «ирритативные симптомы» и «обструктивные симптомы».

Под ирритативными понимают симптомы нарушения накопительной функции, а под обструктивными – симптомы нарушения функции опорожнения. В том случае, если у больного имеются оба вида патологических симптомов, его жалобы считаются смешанными.

На рис. 1 представлены результаты, полученные при анализе дневников мочеиспусканий и шкал IPSS и LISS у больных ВБН.

Как видно из рис. 1, для пациентов с ВБН наиболее часто предъявляемой жалобой явилось недержание мочи при физическом напряжении, так называемой «стрессовое недержание мочи» или «недержание мочи при напряжении у женщин» (38%).

1; 8% 5; 38% 3; 23% 4; 31% 1. недержание мочи при напряжении (чихании, кашле, поднятии тяжести) 5; 38%;

2. смешанная симптоматика 4; 31% 3. наличие эпизодов императивного недержания мочи 3; 23% 4. ноктурия при учащенном мочеиспускании более 8 раз/сут 1; 8% Рис. 1. Распределение ирритативных симптомов, выявленных при заполнении дневника мочеиспусканий больными с вертебрально-базилярной недостаточностью (n=13).

Учитывая локализацию центров, регулирующих сторожевую (бессознательную) функцию внутреннего сфинктера уретры, расположенных в латеральной порции центра Барингтона, расположенного в варолиевом мосту, стрессовое недержание мочи можно рассматривать как симптом поражения этого центра.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»