WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

ИОСИФОВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА МОТОРНАЯ МУЛЬТИФОКАЛЬНАЯ НЕЙРОПАТИЯ (КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.00.13 – Нервные болезни 14.00.16 – Патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор Завалишин И.А.

доктор медицинских наук, профессор Меркулова Д.М.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Кадыков А.С.

доктор медицинских наук, профессор Никитин С.С.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский государственный медико- стоматологический университет

Защита состоится “ ” 2009 года в часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д.001.006.01 при Научном Центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367 Москва, Волоколамское шоссе, 80)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦН неврологии РАМН (125367 Москва, Волоколамское шоссе, 80) Автореферат разослан “ ” 2009 года

Ученый секретарь совета по защите кандидатских и докторских диссертаций, кандидат медицинских наук М.А. Домашенко 1 

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы Моторная мультифокальная нейропатия (ММН) впервые была описана Льюис и Самнер (Lewis R.A., Sumner A.J., 1982) в 1982г., как редкая форма нейропатии со своеобразной клинической картиной: слабость и гипотрофии дистальных групп мышц по типу множественной мононевропатии при отсутствии тоннельного синдрома. Последующие исследования показали, что клинические проявления ММН очень схожи с дегенеративным заболеванием нервной системы – боковым амиотрофическим склерозом (БАС) – заболеванием, которое на сегодняшний день является неизлечимым.

В отличие от БАС, ММН имеет доказанную аутоиммунную природу. Kaji R.

с соавторами показали участие анти-GM1-ганглиозидов в формировании стойких иммунных комплексов с последующей их фиксацией в миелиновой оболочке периферических нервов, нарушающих их целостность и препятствующих ремиелинизации (Kaji R. et al., 1993). В сыворотке крови больных ММН выявляются высокие титры IgM (анти-GM1-ганглиозидов), обнаруженных Pestronk A. с соавт. (1988), которыми большинство авторов объясняют локальную и стойкую демиелинизацию периферических нервов, т.н. блоков проведения возбуждения (БПВ) (Cornblath D.R., 1991).

Персистирующая локальная демиелинизация приводит к вторичным аксональным нарушениям и нейротрофическим расстройствам, которые клинически проявляются формированием локальных амиотрофий в мышцах, иннервируемых пораженными нервами. Объективизация БПВ возможна методом стимуляционной электромиографии (ЭМГ) (Cappellari А. et al., 1997). J.Kimura для информативности поиска БПВ предложил использовать методику пошагового исследования нерва - метод «inching» (Kimura J., 1993).

Б.М. Гехт выделил БПВ 1 степени - снижение площади последующего Мответа по отношению к предыдущему в диапазоне от 25 до 49% при увеличении длительности М-ответа не более 15%, и БПВ 2 степени - 2  снижение площади последующего М-ответа по отношению к предыдущему на 50% и более по отношению к предыдущему ответу при увеличении длительности М-ответа не более 15% (Гехт Б.М. и соавт, 1995).

Вместе с тем, многие исследователи показали возможность обратного развития локальной демиелинизации на фоне адекватной патогенетической терапии иммуносупрессантами (циклофосфан, азатиоприн) при условии своевременной диагностики заболевания (Cornblath D.R., 1991; Parry G., 1993; Yuki N., Miyagi F. et al., 1996).

Вместе с тем, в российской литературе этот вопрос освящен недостаточно и представлен отдельными работами (Гехт Б.М., Меркулова Д.М., 1997; Кононенко Ю.В., 2005; Меркулова Д.М., Меркулов Ю.А., 2005), что обусловливает актуальность настоящего исследования. Диагноз ММН не устанавливается практическими врачами, и пациенты не получают адекватного лечения. Части больных моторной мультифокальной невропатией выставляется диагноз БАС, и они живут с постоянным чувством страха неизбежной скорой смерти. В отдельных случаях вместо ММН больному устанавливается диагноз хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ХВДП). Дифференциальная диагностика этих заболеваний важна, главным образом, из-за различного подхода к лечению, поскольку применяемый при лечении ХВДП преднизолон часто не эффективен в лечении ММН, а, по мнению некоторых исследователей, может даже приводить к ухудшению состояния (Chaudhry V., Cone A. M., Cornblath D. R., 1993).

Выявление больных с ММН среди пациентов с заболеваниями периферического нейромоторного аппарата, недостаточная изученность как клиники, так и диагностики моторной мультифокальной нейропатии, трудности дифференциального диагноза с боковым амиотрофическим склерозом и хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией определили цели и задачи настоящего исследования.

3  Цель исследования: Разработать дифференциально-диагностические критерии моторной мультифокальной нейропатии.

Задачи исследования:

1. Выявить больных с ММН из числа пациентов с поражением нейромоторного аппарата и изучить клинические проявления моторной мультифокальной нейропатии.

2. Исследовать нейрофизиологические особенности ММН при помощи стимуляционной, игольчатой электромиографии, метода магнитной стимуляции.

3. Проанализировать качество жизни больных ММН, используя шкалу инвалидизации в руках.

4. Уточнить дифференциально-диагностические критерии между ММН и БАС и дифференциально-диагностические критерии между ММН и ХВДП.

5. По результатам исследования уточнить патогенетические механизмы развития ММН.

Научная новизна исследования:

Результаты проведенных исследований показали, что формирование персистирующих блоков проведения возбуждения на различных участках нерва определяют основные клинические и нейрофизиологические особенности данного заболевания: патологические изменения наблюдались только в тех мышечных группах, которые иннервировались нервами, имевшими блок проведения возбуждения (БПВ), создавая впечатление «неоднородности, мозаичности» поражения. Мышцы же, иннервируемые нервными стволами без БПВ оставались интактными, даже если они располагались в непосредственной близости от мышц, иннервированных пораженными нервами.

Эти особенности играют главную роль в дифференциальной диагностике ММН с БАС и ХВДП, что позволяет на ранней стадии 4  установить правильный диагноз и назначить адекватное патогенетическое лечение.

Практическая значимость работы:

В результате исследования впервые в России выявлена большая группа больных с моторной мультифокальной нейропатией, составившая 2,3% от числа пациентов с заболеваниями периферического нейромоторного аппарата, что соответствует данным мировой статистики. До настоящего исследования диагноз ММН не был установлен ни у одного из пациентов (человек из этих больных (64,7%) наблюдались с диагнозом БАС, 5 человек (29,4%) - с диагнозом ХВДП, и 1 человек (5,9%) – с кубитальным тоннельным синдромом).

Проведена комплексная оценка клинических, нейрофизиологических и функциональных особенностей пациентов ММН.

Выявлены критерии дифференциальной диагностики ММН с клинически и электромиографически схожими нозологическими формами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В России выявлена и тщательно обследована большая группа больных с моторной мультифокальной нейропатией (ММН) – 17 человек.

2. Клинически ММН больше всего напоминает БАС: наличие выраженных амиотрофий, слабости, фасцикуляций при отсутствии чувствительных нарушений. Электромиографическая картина также сходна при этих заболеваниях: относительная сохранность скоростей распространения возбуждения (СРВ) и выраженные признаки текущего денервационно-реиннервационного процесса (ДРП), однако только в тех мышечных группах, которые иннервируются нервами, имеющими БПВ.

Таким образом, принципиальным отличием ММН от БАС является «мозаичность» (или отсутствие системности) поражения.

3. В дифференциальной диагностике ММН с ХВДП также большое значение имеет «разнородность, мозаичность» распределения слабости, 5  амиотрофий, а также признаков ДРП при относительной сохранности СРВ по периферическим нервам.

4. В генезе возникновения фасцикуляций при ММН патофизиологическое значение имеет феномен эктопической активности демиелинизированного участка аксона, возникающий в результате персистирующей локальной демиелинизации.

Апробация работы Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников II, III сосудистых, научно-консультативного, нейрогенетического и нейроинфекционного отделений, отделения нейрореанимации, лаборатории клинической нейрофизиологии, лаборатории экспериментальной патологии нервной системы ГУ НЦН РАМН от 02.07.08г.

Публикации По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 1 печатная работа принята в печать.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания пациентов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 36 рисунками. Библиография включает в себя источников, из них 27 отечественных и 109 зарубежных.

Пациенты и методы исследования.

В основу настоящего исследования легли результаты анализа обследования 17 пациентов (7 женщин, 10 мужчин) с диагнозом «Моторная мультифокальная нейропатия». Средний возраст составил 49,6±7,9 лет Давность болезни к моменту первичного обследования колебалась от 1 года до 20 лет.

6  Критериями включения пациентов в исследование были:

1 наличие при клиническом осмотре в неврологическом статусе парезов по типу множественной мононевропатии при отсутствии тоннельных синдромов.

2 выявление БПВ по данным стимуляционной ЭМГ.

Исключались из исследования все пациенты, имевшие в неврологическом статусе пирамидную симптоматику и диффузное снижение скорости распространения возбуждения (СРВ) по периферическим нервам.

В связи с тем, что всем больным с ММН первоначально был выставлен диагноз: БАС или ХВДП, с целью уточнения алгоритма дифференциальной диагностики нами было исследовано в группах сравнения 30 человек с диагнозом «Боковой амиотрофический склероз» и 18 человек с диагнозом «Хроническая воспалительная полинейропатия».

Методы обследования включали:

1. Клиническое обследование Проводился анализ развития заболевания и неврологическое обследование. При сборе анамнеза учитывалась длительность заболевания, возраст начала заболевания и на момент осмотра, течение заболевания и провоцирующие факторы начала заболевания.

При исследовании неврологического статуса оценивались преимущественное распределение слабости в руках или в ногах, а также наличие мышечной слабости преимущественно в проксимальных или дистальных мышцах, степень выраженности мышечных атрофий, состояние рефлекторной сферы, чувствительные функции, изменение мышечного тонуса, наличие и распределение фасцикуляций, патологические знаки, наличие/отсутствие бульбарного и псевдобульбарного синдромов, тазовых нарушений.

Все клинические показатели были оценены по 4-хбальной шкале, где - отсутствие патологического признака, 1 - незначительная выраженность 7  патологического признака, 2 - умеренная выраженность патологического признака, 3 - наибольшая выраженность патологического признака.

Также использовалась шкала инвалидизации в руках для воспалительных нейропатий (Overall Disability Sum Score-ODSS) 2. Нейрофизиологическое обследование.

Нейрофизиологическое обследование включало в себя стимуляционную электромиографию, игольчатую электромиографию и транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС). Стимуляционная и игольчатая ЭМГ-исследования велись на компьютерном электромиографе фирмы МВН (Россия).

При стимуляционной ЭМГ исследовались следующие нервы:

срединные, локтевые, лучевые, малоберцовые и большеберцовые.

Исследование проводилось с 2-сторон.

Амплитуда М-ответа измерялась от изолинии до пика негативной фазы, длительность негативной фазы М-ответа – от момента подъема восходящей части М-ответа до возврата к изолинии (в норме амплитуда М-ответа % составляет 98%).

Величина СРВ рассчитывалась делением расстояния между двумя точками стимуляции нерва, выраженного в см, на время прохождения нервного импульса между этими точками, выраженное в милисекундах, т.е.

на разность латентных периодов М-ответа, вызванных стимуляцией соответствующих точек ствола нерва (в норме СРВ% составляет 93%).

Определялся проксимо-дистальный коэффициент – ПДК (Гехт Б.М., 1993) - как отношение скорости распространения возбуждения на проксимальном участке нерва к скорости распространения возбуждения на дистальном участке нерва (в норме >1).

Блоком проведения 1 степени (Гехт Б.М., 1995) считалось снижение площади последующего М-ответа по отношению к предыдущему в диапазоне от 25 до 49% при увеличении длительности М-ответа не более чем на 15%.

8  Блоком проведения возбуждения 2 степени считалось снижение площади последующего М-ответа по отношению к предыдущему на 50% и более при увеличении длительности М-ответа не более чем на 15%.

Использовалась методика пошагового исследования нерва - метод «inching» (Kimura J., 1993).

Игольчатая ЭМГ велась по стандартной методике. Исследовались клинически пораженные мышцы, а также клинически интактные мышцы с целью исключения системности поражения. Анализировались следующие параметры: длительность ПДЕ, спонтанная активность мышечных волокон (число потенциалов фибрилляций и положительных острых волн), а также потенциалы фасцикуляций.

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) велась по стандартной методике. Время центрального проведения (ВЦМП) определялось как разность латентностей времени общего проведения и времени периферического проведения.

Для унификации сопоставления различных параметров использовались нормализованные величины – процентная составляющая от нижней/верхней границы нормы.

Статистическая обработка полученных данных.

Статистический анализ проводился с использованием методов медицинской статистики с помощью программы Statistica 6.0.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»