WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

Таким образом, при проведении ТТЭ с контрастированием можно определить ООО любого размера, при этом функциональный сброс соответствует анатомической величине незаращенного овального отверстия (R=0,45, p<0,05). По данным контрастной ТКД, функциональный размер шунта также коррелирует (рис. 5) с анатомическими размерами открытого овального окна (R=0,54, p<0,001). Однако небольшое ООО при ТКД может быть не распознано.

Размер шунта (ТКД) Рисунок 5. Взаимосвязь диаметра ООО (мм) и функционального размера шунта по данным ТКД. R=0, 54, p<0,001.

При сопоставлении функциональных размеров шунта, полученных при проведении ТТЭ и ТКД с контрастом, у больных с ООО была выявлена прямая корреляционная взаимосвязь показателей (рис. 6).

-0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,Размер шунта (ТТЭ) Рисунок 6. Взаимосвязь функциональных размеров венозноартериального шунта, обусловленного ООО, выявленного с помощью ТТЭ и ТКД. R=0, 80, p<0,0001.

Во 2 группе (15 больных), по данным ТТЭ с контрастом, сброс в ЛП был выявлен у 10 (67%) больных, носил поздний характер (появление контраста в левых отделах сердца более чем через 3 сердечных цикла) и Диаметр ООО Размер шунта (ТКД) проникал через устье легочных вен (табл. 8). При этом у 7 (47%) больных сброс был малый, у 3 (20%) пациентов – средний. В покое сброс был зафиксирован у 9 (60%) пациентов, при пробе Вальсальвы – у 8 (53%).

Положительный тест в условиях закрытого овального отверстия и отсутствия дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок мог быть обусловлен наличием ЛШ с артерио-венозным сбросом.

Таблица Результаты контрастных ТТЭ и ТКД у больных без ООО Условия проведения Число больных, имеющих сброс, % диагностического способа ТТЭ (n=15) ТКД (n=15) Покой 9 (60%) 2 (13%) * Проба Вальсальвы 8 (53%) 5 (33%) * - p = 0,01 при сравнении результатов двух тестов, выполненных в покое.

По данным контрастной ТКД, МЭС были зарегистрированы всего у (33%) пациентов, причем в покое сигналы выявлены у 2 (13%), а при пробе Вальсальвы – у 5 (33%) больных (табл. 8). У всех пациентов шунт был малого размера. Среднее время регистрации первого сигнала после введения контраста составило 18,6 сек (15; 22), что статистически значимо (p<0,001) отличалось от времени регистрации МЭС при наличии ООО - 6,7 сек (3; 12).

Следовательно, ТТЭ имеет преимущество перед ТКД в идентификации легочных шунтов, особенно при проведении теста в состоянии покоя.

Таким образом, использование контрастных ТТЭ и ТКД позволяет верифицировать центральный венозно-артериальный сброс, степень его выраженности и косвенно определить анатомический размер ООО. При этом ТТЭ в отличие от ТКД дает возможность прямой визуализации пути проникновения контраста в ЛП (МПП, устье легочных вен), а, следовательно, дифференцировать причину сброса. ТКД по сравнению с ТТЭ является менее информативным методом выявления шунта малых размеров, однако с учетом невысокого значения малых функциональных шунтов в патогенезе ишемического инсульта это ограничение представляется несущественным. Более того, именно с помощью ТКД на основании количества контраста, достигшего СМА, можно предположительно оценить риск церебрального поражения.

ВЫВОДЫ 1. Центральный венозно-артериальный шунт выявляется более чем у половины пациентов с различными подтипами ишемического инсульта независимо от возраста и пола и представлен открытым овальным окном (47% больных) и внутрилегочными коммуникациями (20% больных).

Шунтирующий кровоток, в основном, имеет малые и средние функциональные размеры. При криптогенном инсульте центральный венозно-артериальный шунт встречается достоверно чаще (95% больных), чем при уточненных подтипах инсульта, и имеет, как правило, бльшие функциональные размеры.

2. ООО диагностируется преимущественно в молодом возрасте; с увеличением возраста выявляемость и функциональные размеры ООО уменьшаются. При криптогенном инсульте ООО обнаруживается достоверно чаще, чем у больных с уточненными подтипами инсульта. ЛШ более часто встречается у пожилых пациентов, имеет только малые и средние размеры;

различий в распространенности ЛШ в зависимости от подтипа инсульта не выявлено.

3. Парадоксальная эмболия у больных с центральным венозноартериальным шунтированием не является ведущим патогенетическим механизмом нарушения мозгового кровообращения. Как при уточненном, так и криптогенном инсульте наличие ООО не ассоциируется с какими-либо особенностями ишемического очагового поражения головного мозга.

4. При уточненных подтипах инсульта ООО имеет, преимущественно, туннельный тип строения, малый и средний функциональный размер. При криптогенном инсульте чаще встречается ООО большого анатомического и функционального размера, клапанного или окончатого типа строения.

5. Контрастная трансторакальная эхокардиография является высоко информативным методом диагностики венозно-артериального шунта любого функционального размера. Контрастная транскраниальная допплерография менее информативна в обнаружении сброса малой величины, но может иметь преимущество в оценке риска церебрального поражения. Проведение пробы Вальсальвы увеличивает чувствительность обоих методов в идентификации право-левого шунтирующего кровотока.

6. Все больные с криптогенным инсультом должны быть обследованы на предмет наличия факторов риска парадоксальной церебральной эмболии.

Комбинация ООО размером > 3 мм с большим функциональным шунтом, определенным методом контрастной транскраниальной допплерографии, может иметь самостоятельное патогенетическое значение в развитии ишемического инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Всем больным с криптогенным ишемическим инсультом, предположительно, эмболического генеза рекомендуется обследование с целью поиска факторов риска парадоксальной эмболии.

2. Для скрининг-диагностики право-левого шунтирования кровотока и оценки вероятности церебральной эмболии рекомендуется использование ТТЭ или ТКД с контрастированием с обязательным проведением пробы Вальсальвы.

3. Проведение ТЭЭ рекомендуется больным с КИ при выявлении большого право-левого шунта для идентификации его причины, оценки анатомических характеристик (размер, тип строения) и верификации тромбоза ООО, что определяет тактику вторичной профилактики инсульта. При отсутствии или малом функциональном размере праволевого шунта при криптогенном инсульте ТЭЭ проводится с целью поиска всех вероятных кардиогенных причин церебрального поражения различного генеза.

4. Вторичная профилактика при уточненных подтипах инсульта, вне зависимости от наличия условий для ПЭ, должна проводиться согласно общепринятым рекомендациям. Вопрос специфической профилактики криптогенного инсульта, ассоциированного с ООО, рассматривается с учетом размера и типа ООО, наличия гиперкоагуляционного состояния и венозных тромбозов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Глебов М.В., Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Ишемический инсульт, парадоксальная церебральная эмболия и открытое овальное окно.

Практична ангiологiя 2007; 2: 42-46.

2. Чечеткин А.О., Фонякин А.В., Глебов М.В., Никитин Ю.М., Гераскина Л.А., Кравченко М.А. Контрастная транскраниальная допплерография в диагностике венозно-артериального шунта у больных с ишемическим инсультом. Материалы XIV Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине «Ангиодоп2007», С-Пб: С. 85-88.

3. Чечеткин А.О., Фонякин А.В., Глебов М.В., Гераскина Л.А., Никитин Ю.М., Кравченко М.А. Алгоритм диагностики открытого овального окна у больных с ишемическим инсультом. Материалы 5 съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.

Москва, 2007: С. 107.

4. Фонякин А.В., Чечеткин А.О., Глебов М.В., Гераскина Л.А., Никитин Ю.М., Кравченко М.А. Значение открытого овального окна в патогенезе ишемического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им.

С.С. Корсакова. Инсульт (спецвыпуск) 2007: С. 326 - 327.

5. Фонякин А.В., Чечеткин А.О., Глебов М.В., Гераскина Л.А., Никитин Ю.М., Кравченко М.А. Ишемический инсульт и парадоксальная церебральная эмболия. Материалы Российского национального конгресса кардиологов.

Москва, 2007: С. 324.

6. Фонякин А.В., Чечеткин А.О., Глебов М.В., Гераскина Л.А., Никитин Ю.М., Кравченко М.А. Современные методы диагностики открытого овального окна у больных с ишемическим инсультом. Материалы Шестой международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века». Испания, 2007: С. 8.

7. Фонякин А.В., Чечеткин А.О., Глебов М.В., Гераскина Л.А., Никитин Ю.М., Кравченко М.А. Предпосылки к парадоксальной церебральной эмболии у пациентов с ишемическим инсультом. Материалы X Международной конференции «Актуальные вопросы неврологии» Судак, АР Крым, 2008:

С. 100-101.

8. Глебов М.В., Фонякин А.В., Чечеткин А.О., Гераскина Л.А., Никитин Ю.М., Кравченко М.А. Современные методы диагностики открытого овального окна у больных с ишемическим инсультом. Артериальная гипертензия 2008; том 14, приложение 1: 87.

9. Фонякин А.В., Глебов М.В., Чечеткин А.О., Гераскина Л.А., Никитин Ю.М., Кравченко М.А. Предрасположенность к парадоксальной церебральной эмболии у пациентов с ишемическим инсультом. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; 7 (6), приложение 1: 385.

10. Фонякин А.В., Глебов М.В., Чечеткин А.О., Гераскина Л.А., Никитин Ю.М., Кравченко М.А. Незаращенное овальное отверстие и патогенетические механизмы ишемического инсульта. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; 7(6), приложение 1: 385.

11. Суслина З.А., Фонякин А.В., Чечеткин А.О., Глебов М.В., Гераскина Л.А., Никитин Ю.М., Кравченко М.А. Парадоксальные эмболии у больных ишемическим инсультом. Клиническая медицина 2008; 9: 35-39.

12. Яхно Н.Н., Мозолевский Ю.В., Фонякин А.В., Стогова Ю.В., Глебов М.В.

Кардиоэмболический инсульт в молодом возрасте при незаращенном овальном отверстии. Неврологический журнал 2008; 5: 35-38.

13. Глебов М.В., Чечеткин А.О., Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Никитин Ю.М.

Современные методы оценки риска парадоксальной церебральной эмболии. Труды I Национального конгресса «Кардионеврология».

Москва, 2008: С. 80-82.

14. Суслина З.А., Фонякин А.В., Чечеткин А.О., Глебов М.В., Гераскина Л.А., Никитин Ю.М., Кравченко М.А. Патогенетическая гетерогенность ишемического инсульта и открытое овальное отверстие. Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2008; 3: 4-8.

15. Фонякин А.В., Глебов М.А., Гераскина Л.А Незаращенное овальное отверстие и парадоксальная церебральная эмболия. Креативная кардиология 2008; 2: 5-14.

16. Суслина З.А., Фонякин А.В., Глебов М.В., Гераскина Л.А., Чечеткин А.О., Кравченко М.А. Оценка патогенетического значения незаращенного овального отверстия у пациентов с установленной причиной ишемического инсульта. Клиническая медицина 2009; 4: 14-18.

17. Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Глебов М.В. Кардиоэмболический инсульт: подходы к кардиологической диагностике. Материалы XI Международной конференции «Новые стратегии в неврологии». Судак, АР Крым, 2009 (в печати).

18. Суслина З.А., Фонякин А.В., Чечеткин А.О., Глебов М.В., Гераскина Л.А., Кравченко М.А. Способ диагностики парадоксальной эмболии при криптогенном ишемическом инсульте. Заявка на изобретение. Рег. № 2008106466 от 21.02.2008.

19. Суслина З.А., Фонякин А.В., Чечеткин А.О., Глебов М.В., Гераскина Л.А., Кравченко М.А. Способ диагностики открытого овального отверстия при криптогенном ишемическом инсульте. Заявка на изобретение. Рег. № 2008106467 от 21.02.2008.

20. Суслина З.А., Фонякин А.В., Глебов М.В., Чечеткин А.О., Гераскина Л.А., Кравченко М.А. Способ транскраниальной оценки размера открытого овального отверстия сердца при ишемическом инсульте. Заявка на изобретение. Рег. № 2008124380 от 19.06.2008.

21. Суслина З.А., Фонякин А.В., Глебов М.В., Гераскина Л.А. Способ трансторакальной оценки величины открытого овального отверстия сердца при ишемическом инсульте. Заявка на изобретение. Рег. № 2008124381 от 19.06.2008.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ АГ Артериальная гипертония АТИ Атеротромботический инсульт ВБС Вертебрально-базилярная система ГДИ Гемодинамический инсульт ГЛЖ Гипертрофия левого желудочка ЗСЛЖ Задняя стенка левого желудочка ИБС Ишемическая болезнь сердца КИ Криптогенный инсульт КС Каротидная система КТ Компьютерная томография КЭИ Кардиоэмболический инсульт ЛЖ Левый желудочек ЛИ Лакунарный инсульт ЛП Левое предсердие ЛШ Легочный шунт МЖП Межжелудочковая перегородка МПП Межпредсердная перегородка МРТ Магнитно-резонансная томография МЭС Микроэмболический сигнал ОНМК Острое нарушение мозгового кровообращения ООО Открытое овальное окно ПИКС Постинфарктный кардиосклероз ПЭ Парадоксальная эмболия СМА Средняя мозговая артерия ТКД Транскраниальная допплерография ТТЭ Трансторакальная эхокардиография ТЭЭ Трансэзофагеальная эхокардиография ФП Фибрилляция предсердий ХСН Хроническая сердечная недостаточность ЭКГ Электрокардиография

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»