WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Таблица Клиническая характеристика больных в зависимости от наличия ООО 1 группа 2 группа Клинические показатели (n=56) (n=64) с ООО без ООО Пол, м/ж 34/22 34/Возраст, лет 40,9±21,3 56,1±13,6* АГ, число больных (%) 35 (63%) 50 (78%) Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), 4 (7%) 7 (11%) число больных (%) Приобретенные пороки аортального и/или 2 (4%) 11 (17%) * митрального клапана, число больных (%) ХСН, число больных (%) 15 (27%) 38 (59%) * ФП, число больных (%) 2 (4%) 14 (22%) * Заболевания вен нижних конечностей (варикозное расширение, тромбозы, 1 (2%) 6 (9%) тромбофлебиты) * - p<0,05 при сравнении с 1 группой.

Для оценки возможного влияния ООО на структурное и функциональное состояние сердца был проведен сопоставительный анализ данных эхокардиографии. В 1 группе больных, несмотря на наличие межпредсердного сообщения и шунтирующего кровотока, расширения полостей сердца не зарегистрировано. Напротив, более выраженные изменения отмечены во 2 группе, где размеры ЛП были увеличены, чаще встречалась гипертрофия ЛЖ и диастолическая дисфункция ЛЖ (р<0,05).

Толщина МЖП и ЗСЛЖ во 2 группе также превышала значения 1 группы пациентов (p<0,05). Таким образом, небольшая врожденная межпредсердная коммуникация не сопровождается кардиальной дисфункцией. Наличие межпредсердного шунтирующего кровотока не оказывает самостоятельного влияния на состояние сердца, ремоделирование которого было обусловлено, прежде всего, приобретенными сердечно–сосудистыми нарушениями (АГ, ХСН, ФП, пороки сердца).

Для ответа на вопрос, какие патогенетические подтипы инсульта и другие характеристики церебрального поражения свойственны пациентам с ООО, было проведено клинико-инструментальное сопоставление вышеописанных групп (табл. 3).

Таблица Неврологическая характеристика больных в зависимости от наличия ООО 1 группа (n=56) 2 группа (n=64) Неврологические параметры с ООО без ООО Подтип ишемического инсульта (число больных, %) КЭИ 17 (30%) 25 (38%) ЛИ 14 (25%) 21 (33%) АТИ 4 (7%) 10 (16%) Прочие уточненные подтипы 5 (9%) 5 (8%) КИ 16 (29%)* 3 (5%) Величина ишемического очага (число больных, %) Малый 19 (34%) 14 (22%) Средний 27 (48%) 33 (51%) Большой 8 (14%) 10 (16%) Обширный 2 (4%) 7 (11%) Множественное очаговое поражение 12 (21%) 19 (30%) Локализация церебрального поражения (число больных, %) КС 33 (59%) 23 (36%) ВБС 23 (41%) 41 (64%) ОНМК в анамнезе, число больных (%) 8 (14%) 11 (17%) Неврологический дефицит (баллы) 54,7±10,7 56,0±13,* - р<0,001 по сравнению со 2-ой группой.

Было установлено, что ЛИ, КЭИ, АТИ и прочие уточненные подтипы инсульта у больных с ООО регистрировались с той же частотой, как и у пациентов без ООО. Исключением стал лишь КИ, чаще имевший место в группе по сравнению со 2 группой: 16 (29%) против 3 (5%) пациентов соответственно (p<0,001). При сопоставительном анализе внутри 1 группы больных установлено, что инсульт при наличии ООО чаще развивался по уточненному механизму (71% пациентов), также как и в группе без ООО (95% больных) (р>0,05).

В 1-ой группе у 19 (34%) больных были выявлены очаги малых размеров; у 27 (48%) пациентов - очаги средней величины; у 8 (14%) человек - большие, а у 2 (4%) пациентов – обширные очаги. При этом у 12 (21%) пациентов было выявлено множественное очаговое поражение головного мозга. Во 2-ой группе малые очаги зарегистрированы у 14 (22%) больных, средние – у 33 (52%) пациентов. Большие очаги выявлены у 10 (16%) пациентов, а обширные – у 7 (11%) больных (р>0,05 по сравнению с группой). Множественное поражение головного мозга выявлено у 19 (30%) больных. При сопоставлении локализации ишемического поражения и степени тяжести неврологического дефицита различий между группами не обнаружено. Наличие ООО не ассоциировалось с увеличением числа церебральных очагов, предшествующих ОНМК, и утяжелением неврологической симптоматики.

Таким образом, у больных с ООО определяются те же патогенетические подтипы ишемического инсульта, что и у пациентов без ООО, другими словами, ПЭ не является ведущим механизмом церебрального поражения. Вместе с тем, КИ ассоциируется, преимущественно, с ООО.

Значение открытого овального отверстия у пациентов с уточненным генезом ишемического инсульта С целью изучения распространенности ООО в группах с установленными подтипами ишемического инсульта и оценки возможности дополнительного влияния ООО на церебральное поражение был отдельно изучен 101 больной с ишемическим инсультом уточненной этиологии. (40%) больных с ООО составили 1 группу, 61 (60%) больной без ООО - группу. У всех пациентов, как в 1-ой, так и во 2-ой группе, были выявлены АГ, ХСН, ФП, изменения клапанов сердца, ПИКС, заболевания вен нижних конечностей. У 18% пациентов 1 группы и у 10% больных 2-ой группы имелись в анамнезе предшествующие ОНМК.

При сопоставительном анализе пациентов в зависимости от наличия ООО существенных различий между группами выявлено не было, за исключением того, что больные без ООО были несколько старше, чаще имели ХСН и ФП (p<0,05). Вместе с тем, не отмечено достоверной разницы по таким показателям, как степень выраженности неврологической симптоматики и величина инфаркта мозга. Так, величина ишемического очага (по данным КТ/МРТ) в группе с ООО была, в основном, малой и средней, как и у больных без ООО. Кроме того, не было выявлено разницы по наличию множественного очагового поражения головного мозга, а также по числу пациентов с повторными ОНМК. При анализе распределения патогенетических подтипов инсульта в зависимости от наличия ООО достоверных различий выявлено не было. Церебральные очаговые изменения также не имели особенностей в обеих группах пациентов.

Таким образом, при наличии других более значимых патогенетических факторов состоявшегося ишемического инсульта ООО не сопряжено с развитием дополнительного ишемического очагового поражения головного мозга. Наличие ООО не утяжеляет неврологический дефицит, а также не связано с развитием какого-либо определенного подтипа инсульта.

Открытое овальное отверстие и криптогенный инсульт С целью изучения клинико-инструментальных, неврологических и кардиологических особенностей пациентов с КИ, ассоциированным с ООО, все пациенты с ООО (n=56) были разделены на 2 группы. В 1 группу вошли 40 (71%) больных с уточненным патогенетическим механизмом инсульта, во 2 группу - 16 (29%) пациентов с КИ. Между группами был проведен сопоставительный анализ по полу и возрасту. Оценивались также анатомические и функциональные размеры ООО, величина и множественность очагового поражения головного мозга, степень тяжести неврологического дефицита (табл. 4). С целью исследования анатомических характеристик ООО 31 (55%) пациенту 1 группы и 15 (94%) пациентам группы выполнена ТЭЭ. Для оценки функциональных размеров шунтирующего кровотока были использованы обе контрастные методики (ТТЭ и ТКД). Средний возраст пациентов во 2 группе был меньше, чем в группе (p<0,05). Неврологические расстройства были более выражены в группе (р=0,05). При сравнении величины ишемических очагов в головном мозге выяснилось, что малые очаги встречались у пациентов 1 и 2 групп приблизительно с одинаковой частотой: 35% и 31% больных соответственно (р>0,05). Существенных различий между группами в количестве пациентов со средними и большими очагами также не зафиксировано (р>0,05).

Обширные очаги и множественное поражение вещества головного мозга были выявлены только у пациентов 1 группы, что, вероятно, и определило более тяжелое неврологическое поражение.

Размер ООО у пациентов 2-ой группы был больше, чем в 1-ой группе:

3,4±2,8 мм и 2,6±1,0 мм соответственно (р>0,05). При КИ, ассоциированным с ООО, по сравнению с 1 группой в сумме чаще обнаруживали клапанный и окончатый типы ООО: 40% против 19% больных соответственно (p=0,1).

Таблица Клиническая характеристика больных с ООО Клиническая характеристика 1 группа (n=40) 2 группа (n=16) Пол, м/ж 27/13 8/Возраст 50,4±16,5* 38±Неврологический дефицит (баллы) 53±12* 57,9±2,Величина ишемических очагов по данным МРТ (число больных, %) Малые 14 (35%) 5 (31%) Средние 18 (45%) 9 (56%) Большие 5 (13%) 2 (12%) Обширные 3 (8%) Множественные ишемические очаги 12 (30%)* - (число больных, %) ОНМК в анамнезе (число больных, %) 9 (23%) 2 (13%) Функциональный размер ООО (ТКД) n=37 (%) n=16 (%) Нет шунта 2 (5%) 2 (13%) Малый 15 (41%) 5 (31%) Средний 11 (30%) 2 (13%) Большой 9 (24%) 7 (43%) Функциональный размер ООО (ТТЭ) n=33 (%) n=14 (%) Нет шунта 1 (3%) Малый 5 (15%) 5 (36%) Средний 23 (70%) 7 (50%) Большой 4 (12%) 2 (14%) Средний анатомический размер ООО, мм (ТЭЭ) 2,6±1,3 3,4±2,Тромбоз ООО (число больных, %) - 1 (6%) Тип ООО (число больных, %) n=31 (%) n=15 (%) Туннельный 25 (81%) 9 (60%) Окончатый 2 (6%) 2 (13%) Клапанный 4 (13%) 4 (27%) Гипермобильная МПП (число больных, %) 4 (13%) 1 (6%) * - p <0,05 при сравнении со 2 группой.

Именно эти типы ООО характеризуются бльшим размером по сравнению с туннельным: 4,6±2,9 и 2,3±0,8 мм соответственно (р<0,01). При сравнении функциональных размеров ООО у пациентов двух групп обнаружено, что большой шунт по данным ТТЭ и ТКД несколько чаще (р>0,05) выявлялся во 2 группе (14% и 43% больных соответственно), чем в 1-ой (12% и 24% больных соответственно). Гипермобильная МПП (фактор, увеличивающий риск кардиоцеребральной эмболии у больных с ООО) встречалась со сходной частотой в обеих группах. Заболевания вен нижних конечностей (варикозное расширение вен, тромбофлебиты) имели 4 (10%) больных в 1 группе и 2 (8%) пациентов во 2 группе.

Таким образом, пациенты с КИ, ассоциированным с ООО, это, как правило, лица молодого возраста, обоего пола, не имеющие тяжелого неврологического поражения. Для них характерны малые или средние по величине церебральные ишемические очаги, относительно редко - ОНМК в анамнезе. При этом анатомические размеры ООО и шунтирующий кровоток справа-налево у них были несколько больше. Также чаще отмечались клапанный и окончатый типы строения ООО. Кроме того, у 1 больного группы был верифицирован тромбоз ООО.

Эти результаты позволяют предположить, что важным моментом, определяющим патогенетическое значение ООО при КИ, является сочетание двух или нескольких факторов, характеризующих ООО (анатомический и функциональный размер, тип строения).

Для проверки этой гипотезы был проведен анализ встречаемости в 1 и 2 группах различных пар признаков, таких как: сочетание больших анатомических и функциональных размеров ООО, комбинация различных типов строения ООО с большим функциональным шунтом, а также сочетание определенных типов строения ООО и его размеров. В результате обнаружено, что сочетание ООО размером > 3 мм с большим функциональным шунтом, определенным методом ТКД, чаще (р=0,05) регистрировалось при КИ, чем при уточненных инсультах: у 7 (47%) и (19%) больных соответственно. Данный факт подтверждает патогенетическое значение комбинации перечисленных характеристик ООО в развитии ишемического инсульта.

Сравнительная характеристика методов оценки риска парадоксальной церебральной эмболии С целью оптимизации обследования пациентов с ишемическим инсультом для выявления нарушений, связанных с риском ПЭ, было проведено сравнительное изучение контрастных ТТЭ и ТКД. В исследование включено 53 пациента, 30 (57%) мужчин и 23 (43%) женщины, которым были выполнены все три метода идентификации центрального венозноартериального шунта: ТЭЭ, контрастные ТТЭ и ТКД. Возраст больных варьировал от 15 до 77 лет, в среднем - 46,3±17,1 лет. По результатам ТЭЭ, пациенты были разделены на 2 группы. 1 группу составили 38 (72%) больных с ООО, 2 группу – остальные 15 (28%) пациентов без признаков межпредсердного сообщения.

В 1 группе с помощью контрастной ТТЭ ранний сброс контраста из правого предсердия в левое был обнаружен у 33 (87%) пациентов в покое и у 37 (97%) пациентов при проведении пробы Вальсальвы. В общей сложности межпредсердный шунт был выявлен у всех 38 пациентов. При проведении контрастного ТКД-мониторирования МЭС были выявлены у 18 (47%) пациентов в покое и у 32 (84%) больных при пробе Вальсальвы (табл. 5).

Всего МЭС идентифицированы у 32 (84%) пациентов.

Таблица Результаты проведения ТТЭ и ТКД с контрастированием при ООО Условия проведения Число больных, имеющих сброс, % диагностического способа ТТЭ (n=38) ТКД (n=38) Покой 33 (87%) 18 (47%) * Проба Вальсальвы 37 (97%) 32 (84%) # * - p<0,005 при сравнении результатов ТТЭ и ТКД, полученных в покое;

# - p<0,005 при сравнении результатов ТКД в покое и при пробе Вальсальвы.

При сравнении результатов обнаружена статистически значимая разница частоты выявления патологического сброса в состоянии покоя, полученных двумя способами. С помощью ТКД признаки ООО идентифицировались примерно в половине наблюдений (47% больных), тогда как при ТТЭ – у 87% больных (p<0,005). При выполнении пробы Вальсальвы это различие нивелировалось, и оба способа оказались равноценны в выявлении венозно-артериальной межпредсердной коммуникации. Однако высокая информативность контрастной ТТЭ для обнаружения признаков ООО в покое может иметь преимущество при обследовании пациентов с речевыми нарушениями, которые не всегда способны адекватно оценить команды, вследствие чего проведение пробы Вальсальвы станет затруднительным или неосуществимым.

Сравнение данных, полученных при ТТЭ (количество контраста в ЛП) и размеров ООО при ТЭЭ, продемонстрировало соответствие функционального размера ООО анатомическому. Так, по данным ТТЭ у (21%) больных сброс был минимальным, у 24 (45%) – средним, у 6 (16%) пациентов – большим (табл. 6). При этом анатомические размеры ООО (от 1,6±0,6 мм до 5,2±3,4 мм) соответствовали степени функционирования шунта (табл. 6).

Таблица Функциональный размер межпредсердного шунта у больных с ООО по данным ТТЭ в сравнении с результатами ТЭЭ Функциональный размер шунта Диаметр ООО по данным ТЭЭ по данным ТТЭ (n=38) (n=38) Минимальный (n=8) 1,6±0,6 мм Средний (n=24) 2,6±1,0 мм * Большой (n=6) 5,2±3,4 мм ** # * - p<0,05; ** - p<0,01 при сравнении с размером ООО при минимальном сбросе; # - p<0,01 при сравнении с размером ООО при среднем сбросе.

По данным контрастной ТКД, 10 (31%) больных имели малый шунт, (31%) – средний шунт, 12 (38%) пациентов – большой шунт. Анатомический размер ООО также находился в соответствии с функциональным: от 2,0±0,мм до 3,5±1,0 мм (табл. 7).

Таблица Сопоставление функционального размера (по данным ТКД) и анатомического размера ООО (по данным ТЭЭ) Функциональный размер шунта по Диаметр ООО по данным ТЭЭ данным ТКД (n=38) (n=38) Нет (n=6) 1,7±0,7 мм* Малый (n=10) 2,0±0,7 мм * Средний (n=10) 2,6±0,9 мм Большой (n=12) 3,5±1,0 мм * - p<0,01 при сравнении с размером ООО при большом сбросе.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»