WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Контрастное билатеральное ТКД-мониторирование служило одним из методов регистрации МЭС в СМА и выполнено 108 (90%) больным; у остальных 12 пациентов отсутствовали адекватные акустические височные окна. Исследование проводилось при помощи прибора Pioneer TC (Nicolet Biomedical, США), оснащенного программным обеспечением для автоматической регистрации эмболов. Проба с контрастированием осуществлялась в режиме эмболодетекции. МЭС в СМА регистрировались в виде высокоинтенсивных сигналов, выходящих за верхнюю огибающую кривую допплеровского спектра, что является характерным для воздушной микроэмболии (Jauss M., Zanette E., 2000). После завершения исследования в режиме off-line производился подсчет зарегистрированных МЭС. При контрастном билатеральном ТКД-мониторировании степень выраженности право-левого шунтирования оценивалась по количеству МЭС согласно классификации, принятой на IV конференции Европейского общества по нейросонологии и церебральной гемодинамике (Jauss M., Zanette E., 2000).

Шунт малых размеров определяли при регистрации от 1 до 20 МЭС, шунт средних размеров - более 20 МЭС, шунту больших размеров соответствовал «занавес» из МЭС. В последнем случае число сигналов не поддавалось подсчету из-за слияния их в сплошной спектр.

Контрастная ТТЭ осуществлена 92 (77%) больным и проводилась с помощью прибора Vivid 3 GE (США). Визуализация осуществлялась из апикальной четырехкамерной позиции, которая наиболее оптимальна для регистрации контраста во всех отделах сердца (Attaran R.R. et al., 2008). На наличие ООО указывали эхо-сигналы в ЛП, зафиксированные в течение первых трех кардиоциклов после полного заполнения контрастом правого предсердия. Сигналы, регистрируемые после окончания третьего кардиоцикла, считались поздними и свидетельствовали в пользу ЛШ (Kuhl H.P.

et al., 2003; Clarke N.R.A. et al., 2004). Степень шунтирующего кровотока оценивалась по предложенным в настоящей работе оригинальным критериям: малый шунт – единичные сосчитываемые эхо-сигналы, средний – много отдельных несосчитываемых эхо-сигналов, большой – эхо-сигналы, сливающиеся в общий эхоконтраст. Кроме того, с помощью ТТЭ оценивался регион ЛП, через который проникал контраст: МПП или устье легочных вен.

Компьютерная статистическая обработка полученных результатов проводилась на основе пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, США).

При нормальном распределении признака результаты описаны в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). При распределении признака, отличном от нормального, данные представлены как медиана значений и межквартильный интервал [Me (25%; 75%)]. Для проверки гипотезы о различии выборок (групп больных) использованы Mann-Whitney U-test, t-test. Для выявления связи признаков применялся непараметрический корреляционный анализ по Spearman. Статистически достоверными различия считали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Основным патологическим процессом сердечно-сосудистой системы у большинства пациентов (n=41, 34%) была артериальная гипертония (АГ) и сочетание АГ с атеросклерозом (n=31, 26%). Атеросклероз без АГ встречался реже - у 15 (13%) больных. Врожденные кардиальные аномалии диагностированы у 15 (13%) пациентов. Инфекционно-воспалительные и дегенеративные заболевания сердца выявлялись у 13 (11%) пациентов, коагулопатии – у 5 (4%) больных.

Неврологическая характеристика больных Кардиоэмболический инсульт (КЭИ) диагностирован у 42 (35%), лакунарный инсульт (ЛИ) - у 35 (30%) пациентов, атеротромботический (АТИ) имели 14 (12%) больных, гемодинамический (ГДИ) - 6 (5%) пациентов (рис. 1). Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии перенесли 2 (2%) больных, мигрень-ассоциированный – 2 (2%) пациента.

Больные с гемодинамическим, гемореологическим и мигреньассоциированным инсультом (n=10) составили группу пациентов с прочим уточненным подтипом инсульта. У 19 (16%) пациентов до проведения ТЭЭ и контрастных методов исследования причина инсульта оставалась неясной, и их отнесли в группу с криптогенным инсультом (КИ) (рис. 1) кардиоэмболический инсульт лакунарный инсульт атеротромботический инсульт прочие уточненные подтипы инсульта криптогенный инсульт Рисунок 1. Число больных с различными подтипами инсульта Оценка степени тяжести неврологического дефицита производилась однократно при поступлении пациента, для чего была использована Скандинавская шкала (Scandinavian Stroke Study Group, 1985). Больные с оценкой степени тяжести неврологического дефицита 41 - 60 баллов отнесены к легкой степени, 20 - 40 баллов - к средней степени, менее баллов - к тяжелой степени. Большинство - 101 (84%) пациент - имели легкую степень неврологических расстройств. У 15 (13%) пациентов неврологический дефицит соответствовал средней тяжести, а у 4 (3%) больных имелась тяжелая степень неврологических расстройств.

При синдромологическом анализе клинической симптоматики и на основании данных КТ/МРТ головы установлено, что у 46 (38%) больных ишемический инсульт развился в вертебрально-базилярной системе (ВБС), у 42 (35%) в каротидной системе (КС) слева, у 23 (19%) больных – в КС справа. Реже ишемические очаги локализовались в КС с двух сторон, либо в КС и ВБС.

Варианты и распространенность факторов риска парадоксальной церебральной эмболии у больных с ишемическим инсультом По данным проведенных контрастных ТКД-мониторирования и ТТЭ, а также ТЭЭ, наличие центрального венозно-артериального шунта выявлено у 80 (67%) из 120 пациентов. При этом у 56 (47%) больных диагностировано ООО, а у 24 (20%) пациентов обнаружены признаки ЛШ. У одной пациентки ООО сочеталось с небольшим дефектом мембранозной части МЖП (ДМЖП), не приводящим к существенному межжелудочковому сбросу крови (рис. 2). В последующем изложении материала эта больная включена в общую группу пациентов с ООО.

Число больных (n=120) ЛШ ООО Остутствие шунта ООО + ДМЖП Рисунок 2. Частота выявления и причины центрального венозноартериального шунтирования Указанные предпосылки к ПЭ встречались с одинаковой частотой у мужчин – 46 (68%) и женщин – 34 (65%) (р>0,05). Также не было выявлено существенных возрастных особенностей наличия венозно-артериального сброса. Центральное шунтирование кровотока было идентифицировано у (75%) пациентов молодого возраста (15-45 лет), у 23 (59%) пациентов среднего возраста (46-59 лет) и у 26 (63%) больных пожилого и старческого возраста (60 лет и старше) (p>0,05).

В группах больных с уточненным подтипом инсульта факторы риска ПЭ регистрировались со сходной частотой: при КЭИ – у 24 (57%) больных, при ЛИ - у 23 (66%) пациентов, при АТИ – у 9 (64%) больных и при прочих уточненных подтипах – у 6 (60%) больных. В отличие от этого, при КИ право-левое шунтирование выявлялось значительно чаще (р<0,05) - у (95%) из 19 больных.

При сравнении функционального размера венозно-артериального шунта у больных с уточненным и криптогенным инсультом обнаружено, что функциональный шунт малого и среднего размера незначительно чаще встречался в группе пациентов с уточненным подтипом инсульта. Напротив, функциональный шунт большого размера чаще идентифицировался при КИ, чем при уточненном характере инсульта: 39% и 15% больных соответственно (p<0,05) Таким образом, предпосылки к ПЭ выявляются более чем у половины (67%) пациентов с ишемическим инсультом и представлены ООО и ЛШ. В основном, шунт имеет малые и средние функциональные размеры - у (80%) больных. Частота обнаружения шунтирования, в целом, не зависит от возраста и пола пациентов. Центральный венозно-артериальный шунт наиболее часто (p<0,05) встречается при КИ (95% больных) и имеет бльшие функциональные размеры по сравнению с уточненными подтипами инсульта.

Распространенность и основные характеристики открытого овального отверстия у больных с ишемическим инсультом С помощью контрастных методов исследования и ТЭЭ у 56 (47%) пациентов было диагностировано ООО. Размер ООО, по данным ТЭЭ, выполненной 46 пациентам, варьировал от 1 до 12 мм, составляя в среднем 2,9 ± 1,9 мм. Чаще ООО было туннельного типа - 34 (74%) пациента, реже – клапанного и окончатого типа: 8 (17%) и 4 (9%) больных соответственно.

Шунтирующий кровоток, по данным контрастных методик, в основном, имел малые и средние размеры. У 1 пациентки при контрастных тестах сброса не обнаружено.

ООО было выявлено у 27 (68%) из 40 пациентов молодого возраста, у 16 (41%) из 39 пациентов среднего возраста и у 13 (32%) из 41 больных пожилого и старческого возраста. Статистически достоверным оказалось различие по частоте выявления ООО у больных молодого и пожилого возраста (р<0,05).

При исследовании функциональных размеров ООО у пациентов различных возрастных категорий установлено, что шунт больших размеров в молодом возрасте встречался несколько чаще, чем в среднем или пожилом, однако разница была статистически незначимой. При этом более половины больных пожилого возраста имели малый функциональный право-левый шунт (табл. 1).

Таблица Функциональные размеры ООО у пациентов различных возрастных категорий Функциональный размер ООО число больных (%) Возраст малый средний большой Молодой (n=27) 12 (44%) 5 (19%) 10 (37%) Средний (n=16)* 7 (44%) 4 (25%) 4 (25%) Пожилой (n=13) 7 (54%) # 4 (31%) 2 (15%) * - у 1 пациента при контрастных ТТЭ и ТКД шунта не выявлено;

# - р=0,05 по сравнению большим шунтом в той же группе.

Таким образом, с увеличением возраста ООО выявляется реже и характеризуется несколько меньшими функциональными размерами шунтирующего кровотока (р>0,05). Это можно объяснить следующим:

больные среднего и пожилого возраста чаще страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), фибрилляцией предсердий (ФП), изменениями клапанного аппарата сердца, сопровождающимися патологической перестройкой ЛЖ, а затем его гипертрофией и диастолической дисфункцией. Ремоделирование ЛЖ приводит к повышению давления в ЛЖ, затем в ЛП (Feigenbaum H. еt al., 2005). Возможно, повышенное давление в ЛП, косвенным признаком которого является его расширение, способствует более плотному прижатию клапана ООО, что приводит к уменьшению степени его функционирования.

С целью проверки этой гипотезы выполнен корреляционный анализ, при котором выявлена отрицательная взаимосвязь функционального размера шунта и размера ЛП (рис. 3, 4).

-0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,Размер шунта (ТТЭ) Рисунок 3. Взаимосвязь функционального размера шунта по данным ТТЭ и размера ЛП (мм). R = -0,33; p < 0,001.

Размер шунта (ТКД) Рисунок 4. Взаимосвязь функционального размера шунта по данным ТКД и размера ЛП (мм). R= -0,23; p=0,02.

При исследовании распространенности ООО в группах пациентов с уточненным и КИ было установлено, что при уточненных подтипах ишемического инсульта ООО встречалось у 40 (40%) из 101 больного, а в группе КИ - у 16 (84%) из 19 пациентов. Причем при КЭИ, ЛИ, АТИ и прочих уточненных подтипах ООО обнаруживалось со сходной частотой.

Таким образом, практически у половины (47%) пациентов с ишемическим инсультом вне зависимости от пола было обнаружено ООО Размер ЛП (мм) Размер ЛП (мм) преимущественно туннельного типа строения, чаще встречавшееся у молодых пациентов. С увеличением возраста выявляемость ООО уменьшается, функциональные его размеры становятся меньше, что может быть обусловлено ремоделированием ЛЖ, повышением давления и расширением ЛП. У пациентов с КИ ООО выявляется достоверно чаще, чем в группах с уточненными подтипами инсульта (p<0,05).

Распространенность и характеристики легочного артерио-венозного шунта у больных с ишемическим инсультом При проведении контрастных методов исследования у 24 (20%) из пациентов было выявлено легочное артерио-венозное шунтирование (ЛШ).

ЛШ встречался достоверно чаще (p=0,02) в пожилом, чем в молодом возрасте: у 13 (32%) и у 4 (10%) больных соответственно. Не было выявлено статистически значимой разницы (p>0,05) в распространенности ЛШ между группами молодых пациентов и пациентов среднего возраста (10% и 18% больных соответственно), а также среднего и пожилого возраста (18% и 32% пациентов соответственно). Не было выявлено и гендерных различий в распространенности ЛШ.

Более частую встречаемость ЛШ у пациентов пожилого возраста можно объяснить следующим образом. Небольшое легочное артериовенозное шунтирование является рудиментарным защитным механизмом, приводящим к сбросу крови при повышении давления в легочной артерии (Schussler J.M. et al., 2005). У пациентов пожилого возраста чаще выявляются такие состояния, как АГ, ИБС, ХСН, которые вызывают ремоделирование и повышение давления в ЛЖ, что может приводить к развитию легочной гипертензии. Таким образом, по мере возрастания давления в малом круге кровообращения, вероятно, начинают функционировать артерио-венозные коммуникации.

При анализе всей группы пациентов отмечено, что ЛШ несколько чаще встречался у пациентов с уточненными причинами инсульта по сравнению с пациентами с КИ: 22 (22%) и 2 (11%) больных соответственно (р>0,05). При этом размер ЛШ у 5 (21%) больных был средним, а у 19 (79%) пациентов – малым. ЛШ больших размеров зарегистрирован не был.

Таким образом, ЛШ чаще встречается у пожилых пациентов, что может быть связано с наличием хронических заболеваний, приводящих к развитию легочной гипертензии. Существенных различий в распространенности легочного венозно-артериального шунтирования в зависимости от подтипа инсульта не выявлено. Определено, что ЛШ имеет только малые и средние размеры. Вышесказанное позволяет считать его самостоятельную роль в развитии ишемического инсульта незначимой, хотя при отсутствии других факторов риска острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) – теоретически вероятной.

Характеристика больных и патогенетические механизмы развития ишемического инсульта в зависимости от наличия открытого овального окна С целью уточнения роли ООО в развитии ишемического инсульта все пациенты после детального клинико-инструментального кардиологического обследования были разделены на 2 группы: в 1 группу вошли 56 (47%) больных с ООО, во 2 группу - 64 (53%) пациента с заращенным овальным отверстием. Пациенты 2 группы были старше, чаще имели приобретенные пороки сердца, ФП и ХСН (табл. 2).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»