WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

ГЛЕБОВ МАКСИМ ВЛАДИМИРОВИЧ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ И ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ЭМБОЛИЯ 14.00.13 – нервные болезни 14.00.06 – кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2009 1

Работа выполнена в Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Академик РАМН, профессор З. А. Суслина Доктор медицинских наук А. В. Фонякин ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Профессор, доктор медицинских наук С. А. Румянцева Член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук Е. З. Голухова ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «21» апреля 2009 г. в 12 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.006.01 при Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367 Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦН РАМН Автореферат разослан « 20 » марта 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций кандидат медицинских наук М. А. Домашенко 2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Инсульт остается важнейшей медико–социальной проблемой в связи с его высокой распространенностью среди всех цереброваскулярных заболеваний, а также лидирующей позицией в структуре общей заболеваемости и смертности населения (Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008;

Corbalon R. et. al., 1994; Wilkinson P.R. et al., 1997). Благодаря созданию концепции патогенетической гетерогенности ишемического инсульта, расширилось представление о многообразии причин и механизмов развития острого очагового ишемического повреждения мозга (Верещагин Н.В. с соавт., 1997). На сегодняшний день всестороннее изучение сердечнососудистой системы пациента, перенесшего ишемический инсульт, считается неотъемлемым элементом повседневной практики, так как этим закладываются основы профилактики повторных церебральных сосудистых нарушений.

Одной из наиболее частых причин ишемического инсульта является кардиогенная эмболия, доля которой среди прочих причин составляет 20-40% (Верещагин Н.В. с соавт., 1991, 1993; Фонякин А.В. с соавт., 2005; Cujec B. et al., 1991; Kolominsky-Rabas P.L. et al., 2001). Современная классификация подразделяет кардиальные источники эмболии на патологию клапанов сердца, патологию камер сердца и варианты парадоксальной эмболии (ПЭ) (Hanna J.P., Furlan A.J., 1995).

Проблема ПЭ как причины ишемического инсульта вызывает неизменный интерес исследователей (Bassand J.P. et al., 1979; Caplan R.L., 1993; Malcolm S.J., 2008). Рассматриваются разнообразные факторы, включающие наличие прямого межпредсердного или межжелудочкового сообщения вследствие мышечных дефектов, внутрилегочного шунтирования кровотока и т.д. При этом акцент делается на открытом овальном окне (ООО) как основном и наиболее часто диагностируемом варианте реализации ПЭ (Онищенко Е.Ф., 2006; Ranoux D. et al., 1993; Bogousslavsky J.

et al., 1996). Помимо существования право-левого шунта другим необходимым условием реализации ПЭ является наличие источника эмболов в венозной системе (Stollberger C. et al., 2003).

Первые упоминания о возможности ПЭ относятся к 19-му веку, когда в 1877 году J. Cohenheim при вскрытии молодой женщины, умершей от инсульта, обнаружил ООО и сделал предположение о проникновении через него тромбов из венозной системы в церебральные артерии. В последующие годы в многочисленных исследованиях ООО стали ассоциировать с криптогенным инсультом. Так, Lechat P. и соавт. в 1988 году показали значительное преобладание ООО у лиц, перенесших инсульт, по сравнению с группой контроля. Была выявлена большая распространенность ООО у лиц, перенесших криптогенный инсульт, по сравнению с пациентами, у которых причина инсульта была установлена (Lechat P. et al., 1988; Kizer J.R., Devereux R.B., 1994; Desai A.J., 2006). ООО при криптогенном инсульте, по данным литературы, обнаруживается у 31-66% больных в возрасте до 55 лет (Иваницкий А.В. с соавт., 2004; Ranoux D. et al., 1993; Overell J.R. et al., 2000;

Adams H.P.Jr., 2004; Sievert H., Taaffe M., 2004; Drighil A. еt al., 2007).

Результаты подобных исследований демонстрируют важность диагностики и профилактики инсультов, связанных с данной патологией.

Однако, с другой стороны, ООО обнаруживается у 25-35% всего взрослого населения и является вариантом нормального состояния межпредсердной перегородки (МПП), в пользу чего свидетельствуют данные проспективных популяционных исследований, не обнаруживших увеличения риска инсульта у здоровых лиц с незаращенным овальным отверстием (Lock J.E., 2000). ООО в эмбриональном периоде предназначено для прохождения артериальной крови в левое предсердие из правого, минуя нефункционирующие сосуды легких (Hagen P.T. et al., 1984). Данный механизм снабжает эмбрион кислородом, и преждевременное внутриутробное закрытие овального окна ведет к гибели плода (Patten B.M., Taggart W.В., 1929). После рождения ребенка в течение, как правило, двух лет происходит сращение листков вторичной и первичной межпредсердной перегородки, однако у трети лиц овальное отверстие остается незаращенным (Hagen P.T. et al., 1984).

Двойственное отношение к ООО - как к норме или патологии - определяет актуальность дальнейшего изучения самостоятельной роли ООО и других вариантов ПЭ в патогенезе ишемического инсульта, что может иметь значение для вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения.

Цель работы. Изучение причин, распространенности и патогенетического значения центрального (внутрисердечного и внутрилегочного) венозно-артериального шунтирования кровотока при ишемическом инсульте.

Задачи исследования:

1. Исследовать наличие, варианты и степень функционирования (функциональный размер) центрального венозно-артериального шунтирования кровотока в зависимости от возраста больных, перенесших ишемический инсульт.

2. Установить ведущие патогенетические механизмы развития ишемического инсульта и определить особенности очагового церебрального поражения при наличии условий для парадоксальной эмболии.

3. Сопоставить структурные характеристики открытого овального окна (тип строения, величина) и функциональные размеры центрального венозноартериального шунтирования при инсульте уточненного генеза и криптогенном инсульте.

4. Провести сопоставительный анализ методов идентификации центрального венозно-артериального шунтирования для оптимизации обследования больных с криптогенным ишемическим инсультом.

Научная новизна. Впервые на основе комплексного анализа с использованием высокоинформативных методов исследования у пациентов с различными патогенетическими подтипами ишемического инсульта проведена оценка факторов риска ПЭ. Показано, что при ишемическом инсульте предпосылки к парадоксальной эмболии в виде ООО и легочного шунта (ЛШ) встречаются более чем у половины пациентов всех возрастных групп. Впервые установлена статистически значимая обратная связь между размером левого предсердия и выраженностью венозно-артериального шунтирующего кровотока. Продемонстрировано, что окончатый и клапанный типы строения ООО имеют бльший анатомический размер, чем туннельный тип. Показано, что криптогенный инсульт наиболее часто ассоциируется с окончатым или клапанным типом строения ООО и большим функциональным размером шунтирующего кровотока.

Практическая значимость. Обнаружено, что различные факторы риска развития ПЭ встречаются более чем у половины больных с ишемическим инсультом и представлены, в основном, ООО. Показано, что при наличии доказанных факторов риска инсульта ПЭ является маловероятным механизмом церебрального поражения у больных с ООО.

Установлено, что основную роль в развитии ПЭ играет не только наличие ООО, но и такие его характеристики, как анатомический и функциональный размер и тип строения. Церебральный эмбологенный потенциал ООО определяется степенью межпредсердного сброса и количеством контраста, достигшим интракраниальных артерий. Вышеперечисленные особенности центрального венозно-артериального шунтирования могут влиять на выбор метода вторичной профилактики криптогенного инсульта, ассоциированного с ООО.

Положения, выносимые на защиту 1. Наличие ООО не вносит дополнительного вклада в развитие инсульта у пациентов с доказанными факторами риска, не сопровождается кардиальной дисфункцией и утяжелением неврологических расстройств.

2. Ремоделирование сердца, приводящее к увеличению левого предсердия, ассоциируется с уменьшением функционального размера право-левого шунта при ООО.

3. Патогенетическая значимость ООО определяется не только самим его наличием, но и сочетанием определенного типа строения, функционального и анатомического размера.

4. С целью верификации венозно-артериального шунтирования могут в равной степени использоваться контрастные трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) и транскраниальная допплерография (ТКД). ТТЭ более чувствительна при выявлении шунта малого размера, однако ТКД более значима для определения степени риска церебрального поражения.

Апробация работы Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников 1, 2, 3, 5 и 6 неврологических отделений, научноконсультативного отделения, отдела исследований мозга, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения лучевой диагностики, научно-координационного и информационного отдела, лабораторий кардионеврологии, ультразвуковых исследований, патоморфологии нервной системы с прозектурой, клинической нейрофизиологии, гемореологии и гемостаза, нейрохимии, эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, экспериментальной патологии нервной системы НЦН РАМН 17 марта 2009 г.

Материалы диссертации были представлены на научно-практической конференции НЦН РАМН (2007), на XIV Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине «Ангиодоп - 2007» (Санкт-Петербург), на VI Международной конференции «Высокие медицинские технологии ХХI века (Испания, 2007), на научнопрактической конференции «Новые технологии ультразвуковой диагностики» (Москва, 2007), на заседании Московского общества неврологов (2007), на конференции «Высокотехнологичные методы диагностики, лечения и реабилитации, перспективы их развития» (Москва, 2007), на III Научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Юга России «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» и «Школе неврологии и инсульта» (Ростов-на-Дону, 2008), на 5-ом Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2008), на I Национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008), на Конференции молодых ученых НЦН РАМН (2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, статья принята в печать. Подано 4 заявки на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и иллюстрирована 25 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных лиц и методов исследования, 3 глав, отражающих собственные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя, содержащего 24 отечественных и 207 зарубежных источников.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Диссертационная работа основана на результатах обследования больных, перенесших ишемический инсульт. Всем больным были проведены компьютерно-томографическое (КТ) или магнитно-резонанснотомографическое (МРТ) исследование головного мозга, дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных артерий. При наличии дополнительных показаний проводилась рентгеноконтрастная или магнитнорезонансная церебральная ангиография. Пациенты с окклюзией сонных артерий не включались в исследование ввиду невозможности оценки наличия микроэмболических сигналов (МЭС) в средних мозговых артериях (СМА). Кардиологическое обследование включало проведение стандартной ЭКГ в 12-ти отведениях, ТТЭ, трансэзофагеальной эхокардиографии (ТЭЭ), 24-часового холтеровского мониторирования ЭКГ (Кардиотехника-04, ИНКАРТ, Санкт-Петербург) и суточного мониторирование артериального давления (Tonoport V, GE, США).

Изучение параметров гемореологии и гемостаза проводилось в плановом порядке всем больным. Помимо стандартных коагулограммы и агрегации тромбоцитов у 21 (18%) пациента исследовано содержание гомоцистеина крови.

ТТЭ проводилась всем больным на ультразвуковом приборе Vivid 3 GE (США) с помощью датчика частотой 2-3 МГц по стандартному протоколу (Шиллер Н.Б., Осипов М.А., 2005). Из парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка (ЛЖ) в М-режиме определяли передне-задний размер левого предсердия (ЛП), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП), толщину задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ), конечный диастолический и систолический размер ЛЖ. Состояние диастолической функции ЛЖ оценивали на основании изучения параметров трансмитрального кровотока в импульсном допплеровском режиме из верхушечной 4-камерной позиции сердца.

ТЭЭ выполнена 68 (57%) пациентам на том же приборе и проводилась по стандартному протоколу при помощи омнипланового 8 МГц ультразвукового датчика с акцентом на состояние МПП и наличие ООО.

ООО определялось как перерыв эхо-сигнала между первичной и вторичной МПП в месте их соприкосновения. Помимо наличия ООО, оценивался его анатомический размер и тип строения.

Для оценки наличия и выраженности центрального венозно– артериального шунтирования всем больным было проведено внутривенное контрастирование. В качестве контраста использовали 9 мл физиологического раствора, 1 мл стерильного воздуха и 0.5 мл аутокрови, которые при помощи системы из двух шприцев интенсивно смешивали до образования микропузырьков и вводили внутривенно струйно в течение 1520 секунд. Методика контрастирования была разрешена для клинического использования Европейской согласительной комиссией (Jauss M., Zanette E., 2000), а также локальным этическим комитетом НЦН РАМН (2006).

Исследование проводилось дважды: в покое и с использованием пробы Вальсальвы.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»