WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Электроэнцефалографическое исследование проводилось с помощью компьютерного 16-канального электроэнцефалографа «Нейрон-Спектр 2» со стандартными мостиковыми электродами, которые располагались в соответствии с международной схемой «10-20» [Jasper H., 1957] для моно- и биполярной записи и компьютерного электорэнцефалогрофа NEUROTRAVEL 24D Base для проведения длительного (более 6 часов) мониторирования ЭЭГ. Кроме фоновой регистрировалась ЭЭГ при функциональных нагрузках (фотостимуляция, гипервентиляция по стандартам Антиэпилептической Лиги). Интерпретация полученных данных осуществлялась как визуально, так и с использованием компьютерной обработки, в том числе с анализом спектральных характеристик (амплитуды, мощности, индексов ритмов). ЭЭГ записывалась и анализировалась многократно в динамике, непосредственно после приступа и в отдаленном периоде, что позволяло оценить адекватность медикаментозной терапии.

Гематологическое исследование включало определение количества эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов и лейкоцитов. В биохимическом анализе крови проводилось исследование уровня аспартат-аминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, билирубина общего, прямого и непрямого. Исследования выполнялись до начала терапии АЭП, после периода повышения дозы, во время приема стабильной дозы АЭП. Определялся уровень креатинкиназы в биохимическом анализе крови после приступов с генерализацией, возникающих в дневные или ночные часы.

Психологическое исследование включало беседу с пациентом и, по возможности, родственниками пациента для выявления особенностей личности, поведения, характера взаимоотношений в семье, восприятия событий и типа реагирования, наличия психотравмирующих ситуаций, а также изменения этих характеристик с течением заболевания. Психологическое тестирование по следующим методикам:

- шкала QOLIE -31 для оценки качества жизни при эпилепсии, - шкала Т.И. Балашовой для оценки депрессии, - тест «Таблицы В. Шульте» для оценки эффективности работы степени врабатываемости и устойчивости внимания, -шкала А.Р. Лурия для анализа когнитивных функций, оценки состояния памяти, утомляемости, активности внимания.

Все применяемые методики валидны, просты в использовании и интерпретации.

Для создания регистра пациентов с эпилепсией был проведен опрос врачей – неврологов районов Смоленской области, Смоленского района и поликлиник г.Смоленска. Использовали разработанную в 2006 году анкету, систематизирующую сведения о пациентах.

Анкетирование пациентов проводилось с использованием специальной анкеты пациента с эпилепсией, усовершенствованной на кафедре неврологии и нейрохирургии Смоленской государственной медицинской академии в 2006 году.

Статистическая обработка полученного материала проводилась на ПЭВМ типа IBM PC/AT Pentium - 100 c использованием пакета прикладных программ Statgrafics Plus (для Windows 3.1.), Statisticа 5.5., NCSS 2004d. Для выборочного среднего и выборочной доли указывались границы 95% доверительного интервала (ДИ 95%). Достоверность различий средних значений полученных показателей, соответствующих нормальному закону распределения оценивалась с использованием парного t-теста Стьюдента (paired t-test). В случае невыполнения законов нормального распределения парный t-тест Стьюдента заменялся знаковым критерием Вилкоксона. При сравнении более двух независимых выборок применялся ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса.

Т-критерий Уилкоксонна использовался для анализа попарно связанных выборок. Зависимость количественных признаков от значений переменных оценивались с использованием критерия хи-квадрат (2).

Результаты исследования и их обсуждение По данным регистра в Смоленской области, созданного в результате нашего исследования, установлено, что распространенность эпилепсий среди взрослого населения составляет 0,9 на 1000, а среди детей – 1,6 на 1000 населения.

% 9,8,4,5 0,0-10 11-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-Рис. 1. Возрастной состав пациентов с эпилепсией.

Возрастной состав пациентов следующий: пациенты до 10 лет составили 8,1%;

в возрасте от 10 до 19 лет – 31,0%, от 20 до 29 лет – 27,0 %, от 30 до 39 лет –18,0%, от 40 до 49 лет – 9,9%, от 50 до 59 лет – 4,9%, 60 лет и старше – 0,9%.

Выявлено три пика заболеваемости. Повышение уровня заболеваемости в возрастной группе 41-50 лет и старше, позволяет согласиться с данными российских и зарубежных авторов [А.Б. Гехт и соавт.,1997 и P.Jallon, P.Loiseau, 1995].

Анализ основных форм эпилепсий, согласно Международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов (1989), продемонстрировал, что в исследованной популяции преобладают симптоматические формы – 56,7%, криптогенные эпилепсии составили 23,0%, идиопатические – 20,3%. При оценке типов приступов установлено преобладание генерализованных тонико-клонических (ГТК), которые регистрировались в 50,3% случаев, простые парциальные (ПП) – в 21,7%, сложные парциальные (СП) – в 20,9%, парциальные с вторичной генерализацией (ПВГ) – в 19,4%, абсансы составили 10,3% от всех приступов, миоклонические приступы – 2,4%, другие – 1%. Доминирование ГТК приступов в клинической картине эпилепсий является общемировой тенденцией [Фомичев С.И, 1998; Al Rajeh S., 2001; Awada A., 1990; Porter R., 1986].

При фармакологическом исследовании выявлено, что в Смоленске пациенты с эпилепсией чаще всего получают карбамазепины – в 28,0% случаев, и вальпроаты – в 22,0%, как «золотой стандарт» лечения. В районах Смоленской области в 41,7% случаев пациенты получали карбамазепины (КБЗ), а препараты вальпроевой кислоты (ВПА) в 22,8%. Преобладание карбамазепинов над вальпроатами и другими препаратами связано с длительным и положительным опытом применения этих препаратов в практике врачей-неврологов. Причем среднесуточной была доза ВПА 900 мг, а КБЗ – 200 – 400 мг. Обращает на себя внимание тот факт, что новые препараты – ламотриджин, топирамат, леветирацетам не назначаются в районах области, что, по видимому, связано с недостаточной информацией об этих препаратах, их относительно небольшим сроком пребывания на российском рынке лекарственных препаратов, а также их дороговизной и отсутствием в списке для льготного отпуска. Очевиден недостаточный уровень знаний врачей-неврологов по проблеме. Однако подобные трудности существуют не только в нашей области, но в России и в мире [Дубенко А.Е., 2005; Зенков Л.Р., 1996; Garrard J., 2003; Cloyd J., 2006; Hardie N., 2006].

В рамках нашей работы предпринята попытка выявить клинико-психологические особенности у больных эпилепсиями.

Таблица Показатели уровня депрессии по шкале Балашовой в разные периоды лечения (баллы) 6 месяцев тера- 12 месяцев тераГруппы пациентов До терапии АЭП пии АЭП пии АЭП Идиопатическая эпилеп57+3,7* 49+2,6 47+2,сия (n=30) Симптоматическая эпи76+4,5* 73+4,3* 70+1,7* лепсия (n=30) Криптогенная эпилепсия 54+4,7* 51+2,3 49+3,(n=30) Примечание: * – достоверное различие по сравнению с контролем (р<0,05).

По данным нашего исследования истинно депрессивное состояния (более баллов по шкале Балашовой) как до лечения, так и во время стабильной терапии АЭП зарегистрировано при симптоматических эпилепсиях, что связанно с большим количеством приступов у больных в этой группе и наибольшим процентом резистентности, а, следовательно, с невозможностью полного контроля над приступами, наличием морфологических изменений в головном мозге у пациентов этой группы.

Однако, в группе идиопатических эпилепсий показатели уровня депрессии достоверно изменялись (p<0,05) к концу первого года терапии, переходя в состояние без депрессии (до 50 баллов) по мере наступления медикаментозной ремиссии. Показатели депрессии в группе криптогенных эпилепсий изменялись незначительно, что вероятно, связано с преобладанием в клинике простых приступов, значительно не влияющих на уровень настроения пациентов как до терапии, так и во время стабильного приема АЭП.

Качество жизни пациентов с эпилепсией в последнее время является приоритетным показателем для исследования эпилептического процесса. N.K. Leidy (1999) установлено, что индивидуумы без приступов имеют одинаковое со всей популяцией качество жизни. Наши данные подтверждают это положение, т.к. после оценки результатов, полученных при изучении качества жизни пациентов, был сделан вывод о четкой взаимосвязи между количеством приступов, число которых достоверно больше до начала лечения, вне зависимости от типа эпилепсии, и качеством жизни у больных. В группе идиопатических эпилепсий отмечалось наиболее высокое качество жизни по шкале QOLIE-31, как до лечения (44,9 баллов), так и во время терапии (51,5 баллов). Таким образом, группа пациентов с идиопатическими эпилепсиями, по нашему мнению, как наиболее чувствительная к терапии и наиболее молодая группа, имела самые высокие показатели, приближающиеся к показателям группы контроля.

В нашей работе проведена оценка типов резистентности к терапии АЭП. Резистентность может быть относительной, условной и абсолютной. Под относительной (псевдорезистентность) понимают резистентность, связанную с неудачным подбором препарата, нарушением режима лечения, воздействием неблагоприятных факторов. Об условной резистентности говорят, когда применение двух препаратов первого выбора для данной формы эпилепсии в моно- или комбинированной терапии неэффективно. Условной границей некурабельности чаще всего принимают наличие 4 и более приступа в месяц. В этой ситуации адекватно назначение новейших препаратов или дополнительной терапии. Абсолютная резистентность предполагает неэффективность любых комбинаций препаратов, включая «новые», в максимальных дозировках. Около 30% из неподдающихся лечению эпилепсий резистентны к любым медикаментам [Ермаков А. Ю., 2005; Никанорова М.Ю., 2002; Brodie M.J., 2007;

Perucca E., 2005].

По данным нашей работы в группе идиопатических и криптогенных эпилепсий, считавшхся резистентными, преобладала условная резистентность в 75% и 65% случаев соответственно. Однако показатели абсолютной резистентности значительно отличались в этих группах. Лишь 5% пациентов с идиопатическими формами были абсолютно резистентны к терапии, в то время как в группе криптогенных эпилепсий таких пациентов было 25%.

На рис.2 представлены основные причины псевдорезистентности к терапии АЭП.

7,3% 20,3% 44,4% 28,0% низкие дозы АЭП снижение дозы пациентами частая замена АЭП политерапия с полипрагмазией Рис. 2. Причины условной резистентности к АЭП.

Наиболее эффективными препаратами для преодоления условной и относительной резистентности стали ВПА (в 68,7% случаев), ламотриджин (24,3% случаев) и топирамат (в 7% случаев). При симптоматических эпилепсиях, несмотря на адекватное и длительное лечение с использованием таких новых препаратов, как ламотриджин, топирамат, леветирацетам, зарегистрирован самый высокий процент абсолютной резистентности. Это связанно с наличием морфологического очага повреждения и формированием эпилептического очага в зоне повреждения. Вероятно, наиболее эффективным методом лечения для этой группы больных явилось бы хирургическое.

По результатам нашего исследования результаты гематологических показателей (n=80) у больных эпилепсией до лечения достоверно не отличаются от таковых у здоровых добровольцев. Снижение показателей количества лейкоцитов у больных, принимавших КБЗ, несмотря на низкие дозы, было ожидаемым и совпадает с мнением российских исследователей, т.к. этот побочный эффект не является дозозависимым [Воронкова К.В., Петрухин А.С., 2007].

Выявленное снижение количества тромбоцитов до 130+ 17,4*109/л в группе пациентов, получающих ВПА (n=40) в неадекватно низкой дозе не соответствует данным ряда российских авторов, по мнению которых тромбоцитопения при лечении ВПА развивается вследствие приема высоких доз [Темин П.А., Белоусова Е.Д., Ермаков А.Ю., 2001]. Однако пациенты в нашей группе исследования получали дозы ВПА до 600-750 мг/сутки, следовательно, можно предположить, что данные изменения показателей связаны с отсутствием титрации препарата. По нашему мнению, терапия ВПА, даже не достигая высоких доз, при неправильной титрации может приводить к бессимптомному снижению количества тромбоцитов в крови, как хроническому побочному эффекту. Кроме этого, у пациентов, принимавших ВПА в адекватных дозах, появлялась или сохранялась стойкая тромбоцитопения с наличием клинических симптомов в 40% случаев, что подтверждает данные российских авторов [Темин П.А., Белоусова Е.Д., Ермаков А.Ю., 2001]. Этот побочный эффект может быть отнесен к группе дозозависимых.

Биохимические изменения при приеме АЭП возникают вследствие токсического влияния их на печень и поджелудочную железу с развитием либо бессимптомного повышения ферментов, либо, в редких случаях токсического лекарственного гепатита с явлениями печеночной недостаточности или острого панкреатита.

В нашем исследовании бессимптомное повышение уровня АЛТ(48,6+4,5 Ед/л) и АСТ (49,6+1,7 Ед/л) было зафиксировано у пациентов, принимавших КБЗ. Отсутствие гиперферментемии при приеме ВПА не противоречит общемировым данным, т.к. известно, что наиболее часто токсическая гепатопатия или лекарственный гепатит при приёме ВПА развивается у детей до 2 лет [Perucca Е., 2002]. В наше исследование были включены пациенты, старше 18-ти лет (n=40), что и объясняет нормальные показатели печеночных ферментов в группе, принимающей ВПА.

В ходе нашей работы выявлено значительное повышение концентрации креатинкиназы (до 950 МЕ/л) с сохранением высоких значений до 21-х суток, у пациентов с генерализованными ночными приступами. У больных с ГТК приступами, возникавшими днем, также отмечалось достоверное повышение КК до 350 МЕ/л с удержанием высокой концентрации до 7 суток (рис.3.).

МЕ/л 1-е 5-е 10-е 14-е 21-е Сутки КК ДП КК НП норма Рис. 3. Изменение показателей креатинкиназы в динамике.

Примечание: КК ДП – показатели креатинкиназы при дневных генерализованных приступах, КК НП – показатели креатинкиназы при ночных генерализованных приступах, норма – верхняя граница нормальных значений креатинкиназы.

Полученные данные не позволяют нам согласиться с мнением C. Willert и соавт. (2005), которые не считают диагностически значимым повышение этого фермента в крови. Более высокие концентрации этого фермента при ночных приступах, вероятно, связаны с накоплением КК в мышцах в ночные часы двигательного покоя. Днем в результате продолжающейся мышечной активности происходит более интенсивное расходование креатинкиназы.

Следующим этапом наших исследований стал анализ нейрофизиологических особенностей эпилепсий. Электроэнцефалография имеет особое значение для понимания природы эпилепсии и является одним из основных методов ее диагностики. Ей принадлежит важнейшая роль в диагностике эпилепсии, определении ее прогноза, выборе терапевтической тактики.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»