WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Общая специфичность (Sобщ) – 91,94%.

Рисунок 1 Чувствительность к выраженной патологии и общая чувствительность, специфичность к норме и общая специфичность МРА и КТА Рвыр Робщ Sнорм Sобщ МРА Результаты для второго варианта: Рвыр – 60%; Робщ – 98,36%; Sнорм – 90,38%; Sобщ – 93,98% (рис. 2).

Рисунок 2 Чувствительность к выраженной патологии и общая чувствительность, специфичность к норме и общая специфичность МРА и КТА Рвыр Робщ Sнорм Sобщ МРА На представленных диаграммах (рис. 1- 2) видно, что все показатели информативности бесконтрастной МРА, кроме чувствительности к выраженной патологии, оказались высокими и составили более 90%. В то время как чувствительность к выраженной патологии оказалась ниже: в первом варианте около 87%, а во втором варианте – 60%, что свидетельствует о более низкой информативности бесконтрастной МРА при измерении тяжелых стенозов ВСА.

Протяженность атеросклеротической бляшки По данным ДСА у исследуемых больных было выявлено 111 атеросклеротических бляшек, 54 из них – протяженные, 57 – непротяженные. К протяженным атеросклеротическим бляшкам относятся бляшки длиной более 1,5 см, к непротяженным – менее 1,5 см.

Первоначально для сопоставления полученных данных КТА, МРА и ДСА рассчитывался индекс межклассовой корреляции по Spearman (Rs), который составил: Rs для КТА=0,(р<0,001), Rs для МРА=0,74 (р < 0,003).

Для расчетов протяженности атеросклеротической бляшки применялась бинарная схема квалификации, которая удовлетворяет в данном случае наличию двух показателей измерений.

Результаты сопоставления протяженности стеноза в бинарной схеме квалификации:

Для КТА чувствительность (Ч) составила 96,29%, для МРА - 88,89%.

Для КТА специфичность (С) составила 94,73%, для МРА - 87,71 %.

Для КТА ценность позитивного высказывания (ЦПВ) составила 94,54%, для МРА - 87,27%.

Для КТА общая точность (ОТ) составила 95,49%, для МРА - 88,28%. (рис. 3) Рисунок 3 Чувствительность, специфичность, ценность позитивного высказывания и общая точность для МРА и КТА КТА МРА ЧС ЦПВ ОТ Протяженность стеноза (атеросклеротической бляшки) в целом определялась с достаточно высокой информативностью, как с помощью бесконтрастной МРА, так и с помощью КТА. Однако наиболее высокие показатели информативности показала КТА (показатели в среднем составляли от 94% до 96%), в то время как бесконтрастная МРА продемонстрировала несколько менее высокий уровень информативности (показатели в среднем составили 86% - 89%).

Форма атеросклеротической бляшки Форма атеросклеротической бляшки измерялась на аксиальных срезах КТА.

По форме атеросклеротические бляшки делятся на кольцевидные, полукольцевидные и на локальные. Кольцевидные бляшки занимают более половины диаметра артерии, полукольцевидные – половину диаметра, локальные – менее половины диметра. В нашем исследовании из 152 исследованных артерий бляшки выявлены в 111 случаях, из них кольцевидных выявлено – 42 (38%), полукольцевидных – 21 (19%), локальных – 48 (57%) (рис.

4).

Рисунок 4 Процентное соотношение бляшек по форме (1- кольцевидные, 2- полукольцевидные, 3- локальные) 57% 38% 19% Кальцификация атеросклеротической бляшки Кальцификация атеросклеротической бляшки определялась по данным КТА. В данном исследовании в 66 (59,5%) бляшках определялось наличие кальция. В остальных (40,5%) атеросклеротических бляшках кальций в структуре не выявлялся. Из 66 бляшек, содержащих кальций - 22 бляшки (19,8%) были полностью кальцинированными, бляшки (39,7%) имели структуру гетерогенных значений (сочетались компоненты высокой плотности - плотности кальция, жировой плотности – холестеринсодержащие и мягкотканой плотности – признаки фиброза) (рис. 5).

Рисунок 5 Распределение атеросклеротических бляшек по наличию кальция в их структуре (1 –бляшки без признаков кальциноза, 2- кальцинированные бляшки, 3- частично кальцинированные бляшки) 40% 39% 21% В нашем исследовании частично кальцинированных бляшек и бляшек без признаков кальциноза выявлено приблизительно одинаковое количество, около 40% в каждой категории, кальцинированные бляшки отмечались в 21% случаев.

Заключение Большинство авторов полагают, что атеросклероз является причиной окклюзий и стенозов экстракраниальных отделов магистральных артерий головного мозга в 84-90% случаев ишемических поражений головного мозга. В нашем исследовании, используя три ангиографических метода (КТА, бесконтрастная МРА и ДСА) у каждого пациента, были проведены сопоставления окклюзий, степени стеноза и деформаций ВСА, протяженности и формы атеросклеротической бляшки, а также клинико-визуализационные сопоставления. За стандарт были приняты данные ДСА.

При клинико-визуализационном сопоставлении подтверждено негативное прогностическое влияние сочетания таких факторов риска развития атеросклероза, как гиперлипидемия с высокой степенью АГ на формирование тяжелой степени стеноза ВСА и, следовательно, на развитие ишемических изменений в головном мозге. В нашем исследовании получена высокая степень корреляции между степенью стеноза ВСА и сочетанием уровня холестерина выше 7 ммоль/л с АГ 3 ст. (P<0,001) Отмечено, что тяжесть неврологической симптоматики, у пациентов перенесших нарушение мозгового кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии, при наличии гемодинамически значимого стеноза с контрлатеральной стороны при прочих равных условиях более выражена, чем при одностороннем поражением ВСА. (P<0,001) Показано, что одним из патогенетических факторов развития извитостей и перегибов ВСА может являться травматизирующее воздействие высокого артериального давления на сосудистую стенку, которое ускоряет возникновение возрастных изменений в ней. Это приводит к тяжелым поражениям эластического каркаса и последующему развитию извитостей и перегибов наиболее поврежденных участков внутренних сонных артерий.

Увеличение диаметра просвета, удлинение и извитость артерий выражают собой приспособление к изменившимся условиям кровообращения. (Нами отмечена высокая корреляция между степенью артериальной гипертензии и наличием деформаций ВСА.

P<0,001).

При сопоставительной оценке степени стеноза ВСА установлена тесная взаимосвязь между МРА без контрастного усиления, КТА и ДСА, из чего можно заключить, что первые две методики визуализации могут быть широко использованы для получения адекватной оценки стенозов сонных артерий и представляют собой корректную альтернативу ДСА. Но, принимая во внимание специфические особенности каждой из изучаемых методик (КТА и бесконтрастная МРА), нами были выявлены преимущества и недостатки для дифференцированного назначения того или иного метода исследования в каждом отдельном случае с учетом индивидуальных особенностей.

Установлено, что КТА является высокоинформативным методом при исследовании ВСА и обладает рядом существенных преимуществ, среди которых точность результатов по сравнению с МРА для тяжелых стенозов. (Для умеренных и малых стенозов чувствительность КТА – 97,42%, специфичность – 97,26%. Для тяжелых стенозов ВСА чувствительность КТА – 99,2%, специфичность – 95,79%). Кроме того, КТА обладает рядом существенных преимуществ перед традиционной ангиографией, среди которых – точность результатов и меньшая по сравнению с ДСА инвазивность исследования. КТА также является передовой методикой, позволяющей иметь надежные анатомические ориентиры за счет хорошей визуализации костных структур. К факторам, ограничивающим ее применение, относится ионизирующее излучение и необходимость использования контрастного вещества.

МРА без контрастного усиления - безусловно адекватный метод для оценки стеноза ВСА. Бесконтрастная МРА является высокоинформативным методом при исследовании малых и умеренных стенозов ВСА и обладает удовлетворительной информативностью для тяжелых стенозов ВСА. (Для умеренных и малых стенозов ВСА чувствительность бесконтрастной МРА – 97,35%, специфичность – 87,67%. Для тяжелых стенозов чувствительность МРА – 92,59%, специфичность – 85,79%). Трехмерная МРА без контрастного усиления – полностью неинвазивная и практически безопасная методика. Ее основными ограничивающими факторами являются наличие металла в теле пациента (кардиостимулятор и др.) и низкое пространственное разрешение.

В целом, КТА и бесконтрастная МРА являются надежными методами визуализации атеросклеротических бляшек: а). КТА является методом выбора для исследования кальцификации и формы атеросклеротической бляшки по сравнению, как с бесконтрастной МРА, так и с ДСА и позволяет наиболее точно визуализировать форму и степень кальциноза атеросклеротических бляшек. б). КТА и бесконтрастная МРА являются адекватными методами для исследования протяженности атеросклеротической бляшки, показатели информативности КТА выше по сравнению с МРА. (Чувствительность КТА – 96,29%, специфичность – 94,73%. Чувствительность МРА – 88,89%, специфичность – 87,71%).

При исследовании окклюзий и деформаций ВСА оба метода оказались высоко информативными. Показатели чувствительности и специфичности в обоих случаях составили 100%. (P<0,001) Внедрение в широкую клиническую практику КТ- и МР-ангиографических исследований, а также различных компьютерных программ обработки и реконструкции полученных данных, позволяет получить важную дополнительную информацию о состоянии магистральных артерий головы, а также дает возможность выбора адекватной диагностики и тактики лечения, проведение коррекции изменений сосудистого русла в результате ангиореконструкции, тромболизиса, стентирования. Использование новейшего программного и аппаратного обеспечения современных томографов позволяет надежно диагностировать практически все виды цереброваскулярной патологии, определять показания к дальнейшему лечению и осуществлять контроль за адекватностью выполненных манипуляций.

Выводы 1. Сочетанное воздействие артериальной гипертонии III степени и гиперлипидемии у больных, перенесших ишемические нарушения мозгового кровообращения, достоверно (P<0,001) увеличивает число тяжелых стенозов внутренней сонной артерии по сравнению с больными, имеющими один из перечисленных факторов риска.

2. Двусторонние стенозы внутренних сонных артерий достоверно чаще (P<0,001) приводят к развитию у больных более выраженной неврологической симптоматики, чем односторонние.

3. Чем выше уровень артериальной гипертонии, тем достоверно чаще (P<0,001) выявляются деформации внутренних сонных артерий, что может свидетельствовать о травматизирующем воздействии высокого артериального давления на сосудистую стенку, приводящее к тяжелым повреждениям эластического каркаса артерий.

4. КТА – адекватная альтернатива ДСА при исследовании окклюзий, деформаций и стенозов ВСА любой степени, а также при определении протяженности и формы атеросклеротических бляшек в сонных артериях. Преимуществами КТА являются большая информативность при исследовании тяжелых стенозов ВСА по сравнению с бесконтрастной МРА (P<0,001), меньшая инвазивность по сравнению с ДСА, а также возможность иметь надежные анатомические ориентиры за счет хорошей визуализации костных структур.

5. Бесконтрастная МРА, может рассматриваться в качестве альтернативы ДСА, но преимущественно для малых и умеренных стенозов ВСА, а также для диагностики окклюзий и деформаций. Бесконтрастная МРА информативна (P<0,001) при определении протяженности атеросклеротических бляшек, но не их формы. Преимуществом бесконтрастной МРА является полная неинвазивность, однако данный метод нейровизуализации обладает не более чем удовлетворительной информативностью для тяжелых стенозов за счет их переоценки.

6. При сравнительном анализе КТА и бесконтрастной МРА более высокой информативностью обладает КТА (P<0,001), что особенно выражено при исследовании тяжелых стенозов ВСА. При исследовании окклюзий и деформаций ВСА оба метода показывают высокую степень информативности. Протяженность атеросклеротической бляшки, хорошо определяется обоими методами, но КТА и здесь имеет незначительные преимущества (P<0,001). При определении формы атеросклеротической бляшки КТА имеет лучшую информативность (P<0,001) не только по сравнению с бесконтрастной МРА, но и по сравнению с ДСА за счет возможности исследования сосудов в аксиальной плоскости.

7. КТА и бесконтрастная МРА являются надежными и эффективными методами, позволяющими оценить патологию ВСА. Обе методики могут быть широко использованы для получения адекватной информации о состоянии сонных артерий и представляют собой корректную альтернативу ДСА. Наличие четких показаний к применению различных методов ангиографии позволяет надежно диагностировать практически все виды цереброваскулярной патологии, определять направления дальнейшего лечения и осуществлять контроль за адекватностью выполненных манипуляций.

Практические рекомендации На основании проведенных исследований выработаны следующие практические рекомендации для исследования больных с патологией ВСА методами КТА и бесконтрастной МРА:

1. КТА рекомендуется для исследования тяжелых стенозов;

2. При наличии противопоказаний к проведению КТА (аллергия на рентгеноконтрастные препараты), возможно использование бесконтрастной МРА с этой же целью;

3. Для диагностики средних и малых стенозов, равно как и окклюзий и деформаций, информативными являются оба метода диагностики;

4. При определении протяженности атеросклеротической бляшки оба метода являются информативными, но при этом КТА имеет некоторое преимущество;

5. Для визуализации формы атеросклеротической бляшки рекомендовано проведение КТА, которая неоспоримо эффективнее в этих случаях не только по сравнению с МРА, но и с ДСА.

Список сокращений АГ артериальная гипертония ВСА внутренняя сонная артерия ДСА дигитальная субтракционная ангиография КТА компьютерно-томографическая ангиография МРА магнитно-резонансная ангиография НМК нарушения мозгового кровообращения Список научных работ, опубликованных по теме диссертации 1. «Проспективное сравнение компьютерно-томографической ангиографии, магнитнорезонансной ангиографии и дигитальной субтракционой ангиографии для определения степени гемодинамически значимых стенозов внутренних сонных артерий». / Давыденко И.С., Кротенкова М.В., Коновалов Р.Н., Пирадов М.А. // Ж. «Анналы клинической и экспериментальной неврологии». – 2008. – №3. – Том 2. – С. 19-24.

2. «Современные методы диагностики поражений сосудистой системы головного мозга». / Никитин Ю. М., Кротенкова М. В., Давыденко И. С.// «Неврологический журнал». – 2008. – №1. – Т. 13. – С.4-8.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»