WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

коллимация – 16:15, скорость движения стола – 3 мм/с, поле обзора – 150 мм x150 мм, толщина среза – 1,0 мм, длительность сканирования – 25-30 с. При помощи автоматического инжектора в кубитальную вену вводилось 80 мл неионизированного контрастного вещества со скоростью 2,5 мл/с. Спиральное сканирование проводилось по методике автоматического определения поступления болюса в дугу аорты. Длина сканируемой области составила 180200 мм. Для анализа изображений использовались мультипланарные реконструкции (MPR) в режиме максимальной интенсивности (MIP), а также трехмерная визуализация оттененных поверхностей (SSD 3D).

Магнитно-резонансная ангиография МРА без контрастного усиления проводилась на магнитно-резонансном томографе Magnetom Symphony (SIEMENS) с величиной магнитной индукции 1,5 Тесла.

Использовались 3D TOF последовательности с последующим получением MIP и SSD 3D реконструкций. Сканирование проводилось с уровня дуги аорты до основания черепа при помощи технологии быстрого сканирования со следующими параметрами: TR - 44 мс; TE - 7,22 мс; угол поворота – 25 о; толщина среза 0,8 мм; поле обзора 200 мм х 200 мм; матрица 512х192; пространственное разрешение – 1,0 мм x 1,0 мм x 1,0 мм.

Анализ изображений При оценке качества изображений, полученных при ДСА, КТА и бесконтрастной МРА, учитывалось качество изображений в целом, включая интенсивность сигнала от сосудов, подавление сигнала от вен и наличие артефактов. Данные других обследований были скрыты от исследователя. Результаты ДСА использовались в качестве стандарта.

Стеноз ВСА оценивался по критериям Северо-американского рандомизированного исследования эндартерэктомии при симптомном каротидном стенозе (NASCET). При КТА и МРА этот метод был использован для вычисления стеноза ВСА, так как все измерения стенозов при ДСА проводились по NASCET. В каждом случае для оценки использовалась проекция, на которой степень стеноза была максимальной.

Вычисление степени стеноза Степень сужения сонной артерии на шее определяется исходя из соотношения диаметра артерии в зоне максимального сужения к диаметру «референтного» сегмента сосуда, в качестве которого выступает внутренняя сонная артерия выше уровня луковицы ВСА (критерии рандомизированного исследования NASCET).

В соответствии с выбранным алгоритмом определялась степень сужения артерии по формуле:

% стеноза = (1 – d/D) х 100, где d - диаметр ВСА в зоне максимального сужения, D - диаметр «референтного» сегмента сосуда.

Статистическая обработка Линейная корреляция, индекс Стьюдента, индекс межклассовой корреляции Spearman определялись в программе StatSoft, Inc. (2001). STATISTICA (система программного обеспечения анализа данных), версия 6.

Соотношение между результатами КТА, МРА и ДСА при измерении степени и протяженности стенозов ВСА анализировалось методами, разработанными для испытания интерпретирующих медицинских установок с помощью трехзначной схемы квалификации.

Для сравнения трех методов при определении окклюзий и деформаций ВСА, а также для расчетов протяженности и формы атеросклеротической бляшки применялась бинарная схема квалификации, которая удовлетворяет в данном случае наличию двух показателей измерений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинико-ангиовизуализационные сопоставления 1. Влияние сочетанного воздействия высокой артериальной гипертонии и гиперхолестеринемии на степень стеноза ВСА Все обследованные пациенты страдали в той или иной степени АГ и имели различный уровень повышения холестерина. Для уточнения корреляционной зависимости степени стеноза ВСА от сочетания степени АГ с уровнем холестерина был проведен статистический анализ, показавший четкую достоверную зависимость степени стеноза от наличия этих двух факторов риска (P = 0,008. Rs = 0,67 по Спирмену).

Таблица 5 Распределение пациентов по степени АГ и уровню холестерина в крови Стенозы До 50% 50%-75% Более 75% Степень АГ 1 ст. 2ст. 3ст. 1ст. 2ст. 3ст. 1ст. 2ст. 3ст.

Холе- стерин 5-6 ммоль/л 22,4% 22,4% - - - - - - 11,5% (2) (2) (6) 6-7 ммоль/л 44,8% 11,2% - 13,4% 46,4% 20,1% - 5,8% 40,4% (4) (1) (2) (7) (3) (3) (21) Более - - - - 20,1% - - - 42,3% 7 ммоль/л (3) (22) Иными словами, как видно из таблицы (табл. 5), выявлена прямая зависимость степени стеноза от сочетания выраженности факторов риска развития атеросклероза, т.е., чем выше степень АГ и уровень холестерина в крови, тем больше выражен стеноз артерий. Таким образом, высокий уровень холестерина наряду с III ст. АГ значительно повышают риск развития тяжелых стенозов ВСА и, следовательно, ухудшают прогноз в отношении развития ишемических нарушений мозгового кровообращения у данной категории больных.

2. Взаимосвязь деформаций ВСА со степенью артериальной гипертензии.

Сравнение проводилось между наличием деформаций ВСА и степенью АГ.

В нашем исследовании деформации определялись только во 2-й (пациенты со стенозами ВСА 50-75%) и 3-й группах (пациенты со стенозами ВСА свыше 75%).

Таблица 6 Распределение пациентов с деформациями ВСА в зависимости от различной степени артериальной гипертонии Уровень АГ До От Свыше Группа 150/90 150/90 200/мм рт до мм рт ст 200/120 ст мм рт ст 2-я группа 1чел. 2 чел. 6 чел.

(3%) (6%) (18%) 3-я группа 2чел. 3 чел. 19 чел.

(6%) (9%) (58%) Выявлена высокая корреляция (P<0,001) между степенью артериальной гипертонии и наличием деформаций ВСА, что может свидетельствовать о травматизирующем воздействии высокого артериального давления на сосудистую стенку, которое приводит к тяжелым поражениям эластического каркаса и последующему развитию извитостей и перегибов наиболее поврежденных участков внутренних сонных артерий.

3. Сопоставление тяжести неврологической симптоматики у пациентов с односторонними и двухсторонними стенозами внутренних сонных артерий В данный раздел исследования вошли пациенты с «симптомными» атеросклеротическими бляшками, перенесшие ишемический инсульт и имеющие стойкий неврологический дефицит с наличием очагов по данным нейровизуализационных методик.

Всего в группе было 37 человек, из которых 22 пациента с двухсторонним и 15 пациентов с односторонним поражением ВСА. Тяжесть неврологической симптоматики определялась в баллах по шкале NIHSS. На графике представлены две группы: 1 – одностороннее поражение ВСА, 2 – двухстороннее поражение ВСА.

График 1 Распределение неврологической симптоматики (в баллах) у пациентов с односторонним и двухсторонним поражением ВСА Как видно из графика 1, у пациентов, перенесших НМК, с двухсторонним поражением ВСА неврологическая симптоматика более выраженная. У пациентов с односторонним поражением ВСА по шкале NIHSS неврологический дефицит в среднем составил около 6,баллов, в то время как у пациентов с двухсторонним поражением ВСА – около 10 баллов.

(p<0,001) Степень стеноза ВСА В результате проведенных исследований была получена высокая корреляция при оценке степени стеноза внутренних сонных артерий между данными КТА, бесконтрастной МРА и ДСА. Корреляция между результатами КТА и ДСА составила 0,93 (p<0,001); между результатами МРА и ДСА - 0,92 (p<0,001).

Степень стеноза ВСА оказалась недооцененной в 5 случаях по данным КТА и в случаях по данным МРА. Переоценка степени стеноза при КТА выявлена в 3 случаях, при МРА – в 13 случаях. Переоценка степени стеноза при МРА определялась преимущественно при тяжелых стенозах (свыше 75% по данным ДСА).

Задача оценки соотношения степени стеноза ВСА между результатами КТА, МРА и ДСА состояла в идентификации достигнутых томографами уровней качества, которые опираются на «измеряемые» показатели. За стандарт была принята ДСА.

Трехзначная схема квалификации В трехзначной схеме квалификации определение сходства размытых воздействий на систему и ее откликов предлагается описывать, как свойства определенного феномена в терминах лингвистических размытых переменных – наличие патологии, пограничное состояние, патология отсутствует.

Вероятностная трактовка правильности классификации в трехзначной схеме.

Приведенные для бинарной схемы определения показателей чувствительности и специфичности отражают вероятностную модель проверки гипотез. Подобная модель в схеме с двумя уровнями выраженности заданной патологии описывается девятью значениями вероятностей исходов. Интерес представляют данные о том, насколько хорошо аппарат классифицирует норму и патологию, но с помощью трехзначной схемы квалификации можно получить детализированную информацию о вероятности отнесения нормы к слабовыраженной патологии, определить такие комбинированные показатели исходов классификации «за» и «против», каждый из которых характеризуется не одним, а двумя числами: верхней и нижней вероятностями исхода.

В нашей работе при статистической обработке в трехзначной схеме квалификации представлены варианты:

Первый вариант: к слабо выраженной патологии относились стенозы ВСА до 50%, к выраженной патологии – стенозы свыше 50%.

Второй вариант: к слабо выраженной патологии относились все стенозы до 75%, к выраженной патологии относились стенозы свыше 75% ВСА.

Третий вариант: к слабо выраженной патологии были отнесены стенозы ВСА от 50% до 75%, к выраженной патологии – стенозы от 75% до 99%.

Таблица 7 Индексы специфичности, чувствительности и ценности позитивного высказывания метод показатель 1вариант 2вариант 3вариант КТА Индекс 97,42 94,96 99,чувствительности Индекс 97,26 96,12 95,специфичности Индекс ценности 100 100 позитивного высказывания МРА Индекс 97,35 90,83 92,чувствительности Индекс 87,67 88,15 85,специфичности Индекс ценности 93,43 97,3 86,позитивного высказывания Таким образом, в трехзначной системе квалификации индекс чувствительности во всех вариантах высокий, как для КТА, так и для бесконтрастной МРА и превышает 90%. Хотя во втором и третьем вариантах КТА показывает лучшие результаты в среднем на 5%. Несколько иначе обстоит дело с индексом специфичности. Индекс специфичности КТА в среднем на 9% выше индекса специфичности МРА и составляет 95-97%, в то время как индекс специфичности бесконтрастной МРА составляет 85-87%. В первом и втором вариантах, то есть при учете малых и средних стенозов, показатели МРА близки между собой. Несколько ниже показатели в третьем варианте, то есть при исследовании тяжелых стенозов. Что свидетельствует о снижении специфичности бесконтрастной МРА для тяжелых стенозов.

Индекс ценности позитивного высказывания высокий для КТА и бесконтрастной МРА, но для МРА несколько ниже, особенно, как видно из таблицы при исследовании тяжелых стенозов, т.е. в третьем варианте. Для КТА индекс позитивного высказывания во всех трех вариантах составил 100%.

Также определим показатель чувствительности парой значений: общая чувствительность (верхняя вероятность) и чувствительность к выраженной патологии (пропорциональна нижней вероятности), а показатель специфичности - значениями общей специфичности и специфичности к норме.

Таблица 8 Показатели общей чувствительности, общей специфичности, чувствительности к выраженной патологии и специфичности к норме для МРА и КТА Метод Показатель 1вариант 2вариант 3вариант КТА Общая 98,84 98,78 98,чувствительность Общая 95,56 98,65 95,специфичность Чувствительность 88,41 100 к выраженной патологии Специфичность к 87,5 100 норме МРА Общая 100 100 97,чувствительность Общая 88,89 85,88 86,специфичность Чувствительность 88,41 75 88,к выраженной патологии Специфичность к 85,7 92 86,норме Таким образом, в трехзначной схеме квалификации получены более подробные и более тонкие параметры сравниваемых аппаратов. Общая чувствительность для КТА и бесконтрастной МРА оказалась очень высокой, близкой к 100%. Общая специфичность была несколько ниже, при чем КТА показала более высокие результаты (95-98%) по сравнению с МРА (85-88%). Специфичность к норме оказалась примерно в том же диапазоне. В то время, как чувствительность к выраженной патологии оказалась значительно ниже для МРА, особенно во втором варианте (75%). Полученные данные в целом сопоставимы с данными других исследований, согласно которым чувствительность находится в диапазоне от 82 до 92%. Но особенность заключается в том, что МРА в сопоставительных исследованиях по данным литературы проводилась с контрастным усилением. Нами было проведено исследование МРА без контрастного усиления по ряду причин. Бесконтрастная МРА является неинвазивным исследованием, что актуально для пациентов с аллергическими реакциями, с печеночной и почечной недостаточностью и др., такое исследование является более выгодным и в финансовом отношении. По нашим данным наиболее точной является КТА по сравнению с бесконтрастной МРА. Более значимо это различие проявляется при тяжелых стенозах, где бесконтрастная МРА дает более низкие показатели, преимущественно за счет переоценки стенозов.

Окклюзия ВСА Из 152 исследованных ВСА окклюзии были выявлены в 38 случаях. В результате проведенных исследований была получена высокая корреляция между данными КТА, бесконтрастной МРА и ДСА при оценке окклюзий внутренних сонных артерий. Для расчетов окклюзий ВСА применялась бинарная схема квалификации, которая удовлетворяет в данном случае наличию двух показателей измерений. Когда имеется единственный уровень выраженности заданной патологии и в испытательной выборке, и в отклике испытываемого интерпретирующего правила, то все три значения (для пары вероятностей и выражаемого через них индекса) сходятся к значению аналогичного показателя в бинарной схеме классификации.

Результаты для КТА и бесконтрастной МРА по всем исследованным пациентам:

КТА - чувствительность (Ч) составила 100%, для МРА - 100%.

КТА - специфичность (С) составила 100%, для МРА - 100 %.

Дополнительные показатели:

КТА - ценность позитивного высказывания (ЦПВ) составила- 100%, МРА - 100%.

КТА - общая точность (ОТ) составила 100%, МРА- 100%.

Таким образом, все показатели, как для КТА, так и для бесконтрастной МРА составили 100%, что свидетельствует об очень высокой информативности изучаемых ангиографических методов при определении окклюзий ВСА.

Информативность бесконтрастной МРА по сравнению с КТА При сравнении бесконтрастной МРА с КТА при определении степени стеноза ВСА, принимая КТА за тестовый сигнал, было рассмотрено два варианта. Первый вариант: к слабо выраженной патологии относились все стенозы до 75%, к выраженной патологии относились стенозы свыше 75% ВСА. Второй вариант: к слабо выраженной патологии были отнесены стенозы ВСА от 50% до 75%, к выраженной патологии – стенозы от 75% до 99%. Результаты в первом варианте (рис. 1): Чувствительность к выраженной патологии (Рвыр) – 86,96%;

Общая чувствительность (Робщ) – 98,21%;

Специфичность к норме (Sнорм) – 90,38%;

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»