WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

ДАВЫДЕНКО Ирина Степановна ПАТОЛОГИЯ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ (КЛИНИКО-АНГИОВИЗУАЛИЗАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) Специальность 14.00.13 – нервные болезни 14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре неврологии РАМН Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ПИРАДОВ Михаил Александрович кандидат медицинских наук КРОТЕНКОВА Марина Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук ТАНАШЯН Маринэ Мовсесовна доктор медицинских наук, профессор КУНЦЕВИЧ Галина Ивановна

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский Клинический институт им. Н.М. Владимирского

Защита диссертации состоится « » ноября 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д 001.006.01 при Учреждении РАМН Научном центре неврологии РАМН по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦН РАМН.

Автореферат разослан « » октября 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук ДОМАШЕНКО М.А.

2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из наиболее социально значимых проблем современной неврологии, что в первую очередь определяется их распространенностью, высокой смертностью и нередко тяжелой инвалидизацией больных (Ю.Я.Варакин, 2005; З.А. Суслина и соавт., 2005, 2006;

А.С.Кадыков и соавт., 2006, Н.В.Верещагин и соавт., 1997). Среди всех видов острой цереброваскулярной патологии на долю ишемических нарушений мозгового кровообращения приходится до 75%. При этом основной причиной развития ишемических нарушений мозгового кровообращения являются окклюзирующие и стенозирующие процессы в магистральных артериях головы и сосудах головного мозга (Н.В. Верещагин и соавт., 2002).

В настоящее время достигнут значительный прогресс в изучении различных видов сосудистой патологии головного мозга, что, прежде всего, обусловлено широким применением новейших методов исследования его структуры, функций, особенностей кровотока и метаболизма. Особое место среди этих методов занимают методы нейро- и ангиовизуализации, имеющие решающее значение в диагностике, а подчас в лечении и профилактике цереброваскулярных заболеваний.

Традиционным и наиболее точным методом диагностики патологии магистральных артерий головы, так называемым «золотым стандартом», до последнего времени являлась дигитальная субтракционная ангиография (ДСА), введенная в широкую клиническую практику еще в середине ХХ века. Однако инвазивность метода не позволяет считать его в настоящее время полностью адекватным ввиду определенного риска развития осложнений, включая транзиторные ишемические атаки, инсульты и даже летальные исходы на фоне проведения данного исследования (Хейсерман Ж, Диан Б, 1994г.; Комияма М, Яманака К., 1998г).

Учитывая продолжающийся высокий интерес к изучению патологии магистральных артерий головы (МАГ) во всем мире, возрастает потребность в неинвазивной и эффективной диагностике патологии сосудов головного мозга. Внедрение за последние годы в диагностическую практику спиральной компьютерной томографии (СКТ) и новых скоростных последовательностей в магнитно-резонансной томографии (МРТ) с использованием трехмерных изображений, получаемых на основе математических алгоритмов обработки КТ и МРТ данных, позволило успешно использовать для диагностики сосудистой патологии КТ- и МР- ангиографию. Получаемые на этих установках ангиограммы высокого разрешения могут, вероятно, не только конкурировать с традиционной ангиографией, но и замещать проведение этого сложного инвазивного исследования при изучении патологии сосудов мозга.

В мировой литературе широко обсуждаются диагностические возможности современных, постоянно совершенствующихся компьютерных систем, новейших программных и аппаратных составляющих КТ и МР томографов (Линк Ж., Броссман Ж, 1997г.; Нагасава С., Охта Т., 1998г.). Однако, на сегодняшний день возможности нейровизуализации далеко не полностью изучены, это касается реконструктивных возможностей МР- и КТ- ангиографии по сравнению с другими методами ангиографических исследований при патологии магистральных артерий головы и основных сосудов мозга.

В этой связи, изучение с помощью современных неинвазивных методов церебральной ангиографии состояния магистральных артерий головы и сосудов головного мозга у лиц с транзиторными ишемическими атаками и легкими остаточными явлениями после перенесенных ишемических нарушений мозгового кровообращения (НМК) несомненно является важным и своевременным. Эти больные выбраны не случайно, так как представляют собой наиболее перспективную группу в плане восстановления качества жизни после заболевания. Ранее такие исследования в массовом порядке были недоступны в связи с инвазивностью традиционной церебральной ангиографии, а результаты, получаемые с помощью ультразвуковых методик, во многом зависели от мастерства оператора-специалиста и характеризовались не всегда удовлетворительной воспроизводимостью.

Все сказанное обуславливает актуальность проблемы и открывает перспективы для дальнейших исследований.

Цель работы – исследование патологии внутренних сонных артерий у больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, с помощью различных методов церебральной ангиографии.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-визуализационное исследование сочетанного воздействия артериальной гипертонии и дислипопротеинемии на степень стенозов внутренних сонных артерий.

2. Сопоставить тяжесть неврологической симптоматики у больных с двусторонними и односторонними стенозами внутренних сонных артерий, перенесшими нарушения мозгового кровообращения.

3. Провести клинико-визуализационное исследование деформаций ВСА в группах пациентов с различной степенью артериальной гипертонии для определения роли последней в их формировании.

4. Определить информативность (чувствительность, специфичность и др.) КТангиографии (КТА) и бесконтрастной МР-ангиографии (МРА) при диагностике окклюзий, стенозов и деформаций внутренних сонных артерий, а также формы и протяженности атеросклеротических бляшек, принимая за стандарт дигитальную субтракционную ангиографию.

5. Оценить информативность бесконтрастной МРА при определении окклюзий, степени стеноза и деформаций внутренних сонных артерий, а также формы и протяженности атеросклеротических бляшек, принимая за стандарт КТА.

Научная новизна исследования Проведено комплексное полномасштабное сравнительное исследование системы внутренних сонных артерий у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения с помощью трех различных ангиографических методов - КТА, бесконтрастной МРА и ДСА, что позволило всесторонне изучить особенности применения каждого из них при данной патологии.

На основании сравнительной оценки установлены диагностические возможности КТА и бесконтрастной МРА для выбора лечебной тактики и определения показаний к открытым и эндоваскулярным хирургическим вмешательствам при патологии внутренних сонных артерий.

Практическая значимость Определены диагностические возможности и выработаны практические рекомендации для дифференцированного подхода при выборе методов церебральной ангиографии для обследования больных с патологией внутренних сонных артерий с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Одновременное воздействие артериальной гипертонии III степени гиперлипидемии у больных, перенесших ишемические НМК, статистически достоверно (P<0,001) увеличивается число тяжелых стенозов ВСА.

2. Двусторонние стенозы ВСА достоверно чаще (P<0,001) приводят к развитию у больных более выраженной неврологической симптоматики, чем односторонние стенозы.

3. Наибольшее число деформаций ВСА достоверно выявляется (P<0,001) у больных с высокой степенью артериальной гипертонии (более 200/120 мм рт ст), что свидетельствует о травматизирующем воздействии высокого артериального давления на сосудистую стенку, приводящее к тяжелым поражениям эластического каркаса артерий.

4. КТА может выступать в качестве реальной альтернативы ДСА при исследовании стенозов любой степени, окклюзий и деформаций ВСА, а также при определении протяженности и формы атеросклеротических бляшек.

5. Бесконтрастная МРА, также может являться хорошей альтернативой ДСА при определении малых и умеренных стенозов, окклюзий и деформаций ВСА, а также при определении протяженности атеросклеротических бляшек.

6. КТА по сравнению с бесконтрастной МРА имеет более высокую информативность для тяжелых стенозов за счет переоценки степени стеноза при бесконтрастной МРА.

Окклюзии и деформации ВСА, равно как и протяженность атеросклеротических бляшек, хорошо выявляются обоими методами. Форма атеросклеротической бляшки лучше определяется методом КТА за счет возможности ее визуализации в аксиальной плоскости. (P<0,001) Апробация работы.

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании I, II, III неврологических отделений, отделения нейрохирургии с группой сосудистой и эндоваскулярной хирургии, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения лучевой диагностики, лаборатории ультразвуковых исследований НЦН РАМН от 23.07.09 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 149 страницах; состоит из введения, глав собственного материала, выводов и приложения. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 11 таблицами. Указатель литературы включает 150 работ, в том числе - 57 отечественных и работы зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Общая характеристика больных.

Обследовано 76 пациентов, перенесших ишемический инсульт (37 человек) или преходящее нарушение мозгового кровообращения (39 человек). Диагноз устанавливался на основании клинической картины, КТ и МРТ исследований головного мозга. Среди пациентов было 30 женщин и 46 мужчин в возрасте от 25 до 78 лет, средний возраст – 59 + 9,6 лет.

Каждому пациенту был проведен неврологический осмотр, лабораторные и инструментальные исследования, в том числе КТ и/или МРТ головного мозга. Всем больным, исходя из цели и задач исследования, проводились КТА, бесконтрастная МРА и ДСА.

Таблица 1 Распределение пациентов по возрасту и полу Возраст Всего До 45 лет 45-59лет 60-74года Старше Пол Мужчины 4 9 27 6 Женщины - 10 13 7 По степени стенозов ВСА больные были разделены на три группы (табл.2) Таблица 2 Распределение больных по степени стеноза ВСА Величина стеноза Количество больных (%) Стенозы до 50% 9 чел. (11,9%) Стенозы от 50% до 75% 15 чел. (19,7%) Стенозы свыше 75% 52 чел. (68,4%) Группу пациентов со стенозами до 50% составили 9 чел. (11,9%), из них 6 мужчин и женщины в возрасте от 37 до 78 лет (средний возраст – 56,2 + 8,9 лет). ПНМК выявлены у человек, остаточные явления НМК – у 1 человека.

Группу пациентов со стенозами от 50% до 75% составили 15 чел. (19,7%). Из них - мужчин и 5 женщин в возрасте от 41 до 69 лет (средний возраст – 58,6±6,8 лет). ПНМК перенесли 11 человек, остаточные явления НМК – 4 человека.

Группу пациентов со стенозами свыше 75% составили 52 чел. (68,4%). Из них - мужчин и 22 женщины в возрасте от 43 до 76 лет (средний возраст – 64,7±9,8 лет). ПНМК было отмечено у 20 человек, остаточные явления НМК – у 32 человек.

Пациенты с сочетанными стенозами в обеих ВСА были отнесены в группы по преобладающему стенозу.

Из 152 исследованных ВСА окклюзии были выявлены в 38 случаях. (26 мужчин и женщин в возрасте от 45 до 69 лет, средний возраст – 59,6±7,3 лет).

Деформации ВСА обнаружены у 33 пациентов. (21 мужчина и 12 женщин в возрасте от 47 до 76 лет, средний возраст – 60,4+8,1 лет).

Выраженность очагового неврологического дефицита у лиц с остаточными явлениями после НМК оценивалась с использованием балльной шкалы NIHSS – National Institutes of Health Stroke Scale (Adams, Biller, 1989).

Таблица 3 Распределение пациентов по выраженности неврологического дефицита Стенозы ВСА до Стенозы ВСА Стенозы ВСА 50% 50%-75% свыше 75% Количество человек 1 (3%) 4 (11%) 32 (86%) (%) Баллы по шкале 4 (4) 2-14 (9,5+3,8) 3-16 (11,8+2,4) NIHSS (средн.) У всех исследованных пациентов был выявлен атеросклероз сосудов головного мозга и артериальная гипертония (АГ).

Таблица 4 Распределение пациентов в группах по степени АГ и уровню холестерина в крови (76 больных) Стенозы До 50% 50%-75% Более 75% Степень АГ 1 ст. 2ст. 3ст. 1ст. 2ст. 3ст. 1ст. 2ст. 3ст.

Холе- стерин 5-6 ммоль/л 22,4% 22,4% - - - - - - 11,5% (2) (2) (6) 6-7 ммоль/л 44,8% 11,2% - 13,4% 46,4% 20,1% - 5,8% 40,4% (4) (1) (2) (7) (3) (3) (21) Более - - - - 20,1% - - - 42,3% 7 ммоль/л (3) (22) Ангиографические методы исследования сосудов Дигитальная субтракционная ангиография ДСА проводилась на ангиографической установке Innova 3100 (General Electric) при помощи катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру. После получения изображений дуги аорты проводилась селективная катетеризация общей сонной артерии. При каждой катетеризации были получены изображения в передне-задней и боковой проекциях, при необходимости некоторым пациентам проводились исследования в двух косых проекциях (45o и +45o). Объем контрастного вещества составил 8 мл на каждый болюс. Для получения изображений использовались следующие параметры: поле обзора (FOV) – 30 см, матрица – 1024x1024, пространственное разрешение – 0,32x0,32 мм.

Для проведения КТА и ДСА применялось неионное мономерное трийодированное водорастворимое контрастное средство Ультравист 350.

Компьютерная томографическая ангиография КТА проводилась на мультидетекторном компьютерном томографе Brillianсe 16P (PHILIРS) в положении на спине с максимально запрокинутой головой для уменьшения артефактов от зубных протезов. Сканирование проводилось от уровня дуги аорты до максимально возможного уровня в краниальном направлении. Параметры сканирования:

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»