WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Участки, изменяющие интенсивность сигнала в соответствии с формой и продолжительностью раздражителя, выявлялись с помощью программы специальной статистической обработки SPM 6.0. Итоговое изображение выделялось в виде карт активации и совмещалось с анатомическими изображениями головного мозга (красным цветом – фаза active, зеленым - фаза baseline).

В работе в качестве функционального тренинга использовался метод биоуправления с обратной связью по электромиограмме. Для тренинга использовался аппаратно-программный комплекс БОСЛАБ (Институт молекулярной биологии и биофизики СО РАМН). Для биологической обратной связи применялись два электромиографических канала: одна пара накожных электродов накладывалась на ладонное возвышение большого пальца (thenar), вторая пара электродов – на ладонную поверхность предплечья (сгибатели кисти и пальцев). Между большим и указательным пальцами руки пациента помещался стандартных размеров объект упругой консистенции (пуговица), при сжатии которого пациент производил некоторое усилие, которое отражалось на форме кривой интегральной электромиограммы, выводившейся на монитор в режиме реального времени. В качестве сигнала обратной связи использовалась электроактивность мышц возвышения большого пальца паретичной руки.

Статистическая обработка результатов проводилась на Intelсовместимом персональном компьютере с применением программ Microsoft Excel, а также пакета прикладных программ Statistica 6.(StatSoft, 2003). Данные представлены в виде медианы Ме и 25%, 75% квартилей медианы. Статистически значимыми различия считали при р< 0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Анализ исходных данных при МРТ - исследовании в группе сравнения Для сравнительного анализа полученных данных при исследовании основной группы составлен «эталон нормы», т. е сочетание зон, активирующихся при выполнении данной двигательной парадигмы в норме (у здоровых людей). Группа сравнения (здоровые) разделена на три подгруппы, основываясь на доминантности полушарий (правша, левша) и дополнительных анамнестических данных (профессия, занятие спортом, музыкой или рисованием), которые могли повлиять на развитие зон моторного контроля.

Первую подгруппу составили правши (доминантное левое полушарие) - 17 человек; вторую - правши, занимающиеся спортом, рисованием, массажисты - 11 человек; в третью подгруппу включены левши - 4 человека.

Основываясь на литературных данных [Fatima de N. and P.

Shelton, 2000, 2004; Calautti and Baron, 2002] и согласно полученным нами данным, были выделены основные двигательные зоны активации, включающие сенсомоторную зону (SMC), дополнительную моторную зону (SMA), полушарии мозжечка (Cereb.), базальные ганглии (BG), и дополнительные зоны активации. Суммируя полученные данные, составлена модель функциональной двигательной системы у здоровых людей для выбранной парадигмы.

Для выбранной двигательной парадигмы была характерна активация в области сенсомоторной коры для доминантной руки в доминантном полушарии (у правшей – слева; у левшей - справа) и активация в области задних верхних отделов полушарий мозжечка (lobulus VI, crus I) для доминантной руки контралатерально доминантному полушарию (у правшей - справа; у левшей - слева). То есть, для здоровых людей характерна активация в области сенсомоторной коры и в области задних верхних отделов полушарий мозжечка (lobulus VI, crus I). Доминантность полушарий, занятия спортом, рисованием, профессиональная деятельность согласно полученным данным не влияли на интенсивность активации в основных зонах. Активация в области дополнительной моторной коры была не постоянна. Характерно ее «включение» у левшей и правшей, занимающихся спортом или рисованием, т.е. при длительной моторной тренировке или выполнении сложного моторного задания (рис.1).

Возникновение дополнительных зон активации наиболее часто отмечено в полушарии мозжечка (часто сочетаясь с дополнительной зоной в области червя мозжечка), мозолистом теле (передние отделы), премоторной области и области лобного полюса. «Включение» этих зон у здоровых людей статистически значимо (р=0.021) связано с занятием спортом, рисованием или профессиональной деятельностью, что подтверждает важную роль этих зон в процессах моторного обучения.

Например, передняя часть мозолистого тела, состоящая из ассоциативных волокон, соединяющих фронтальные и префронтальные двигательные зоны, является ключевой в координации бимануальных движений.

В подгруппе левшей сохраняется общая схема построения функциональной двигательной системы (в зеркальном отображении) для данной двигательной парадигмы с дополнительной зоной активации в задней париетальной области. Все исследованные нами левши в школе обучались письму правой рукой, что возможно и объясняет полученные данные. Премоторная и дополнительная моторная кора вместе с сенсорны ми зонами мозга (задняя париетальная область) принимают участие в планировании и программировании двигательных актов. Поэтому, у левшей наблюдается дополнительная активация в этих областях в связи с необходимостью использовать не доминантную (правую) руку при письме и рисовании.

2. Анализ исходных данных МРТ - исследования (стандартные режимы и фМРТ) в основной группе.

На основании данных магнитно-резонансной томографии, выполненной в стандартных режимах, больные, перенесшие ИИ, разделены на 4 подгруппы в зависимости от локализации инфаркта.

Первую подгруппу составили 15 больных с очагом в области внутренней капсулы; вторую подгруппу составили 5 пациентов с инфарктом в области таламуса; в третью подгруппу включены 8 пациентов с корковыми инфарктами; четвертую подгруппу составили 3 пациента с корково-подкорковыми инфарктами (с инфарктами корковой локализации с переходом на белое вещество).

Независимо от локализации очага инфаркта, для всех пациентов после ИИ была характерна билатеральная активация сенсомоторной коры и билатеральная активация в полушариях мозжечка.

Интенсивность сигнала в активационных зонах в подгруппах отличалась незначительно.

У пациентов после ИИ были выявлены два основных изменения активационных зон: выраженное увеличение (расширение и незначительное увеличение интенсивности сигнала) основных зон активации (рис.2) и/или их смещение (чаще ретропариетально).

Выявлена зависимость этих изменений от локализации инфаркта:

• расширение активационных зон было наиболее характерно для корковых и корково-подкорковых инфарктов;

• смещение активационных зон было характерно для подкорковых инфарктов (рис.3).

смещение расширене группы Рис. 3 Изменения основных активационных зон у пациентов после ИИ Расширение зон активации связано с периинфарктной активацией, характерной по данным литературы, для корковых инфарктов; а смещение активационных зон ретропариетально связывают с «включением» существующих, но не активных в норме, корковых представительств.

Важным этапом функциональной реорганизации исследуемой двигательной системы после инсульта было характерное «включение» дополнительной моторной коры. Согласно ранее проведенным работам, после ОНМК возможно как ипсилатеральная, так и контралатеральная гиперактивация вторичных моторных зон (премоторной и дополнительной моторной коры). Эти связи входят в состав широко представленных билатерально предсуществующих двигательных сетей. Их функция:

ипсилатерально восполнить частично деафферентированную или разрушенную SM1 зону, давая сигнал второму мотонейрону.

человек е а с е у л ы ы у м н в с а н о п л а к а р ка ш Т / о е В К м С А. \\ Б.

Рис. 1. ФМРТ здорового человека («эталон нормы», правша) при выполнении заданной двигательной парадигмы. А. - основные активационные зоны в области сенсомоторной коры и полушариях мозжечка ( красны цвет для доминантной руки, зеленый - для недоминантой) Б. – появление дополнительных активационных зон в мозжечке и увеличение интенсивности основных зон.

А.

Б.

Рис.2 ФМРТ пациентов основной группы (после ИИ) до начала восстановительной терапии. А - смещение основных активационных зон (пунктирной линией показан уровень сенсомоторной зоны). Б - расширение основных активационных зон.

А.

Б.

Рис. 5 ФМРТ пациентки М. до и после курса базисной восстановительной терапии: А - до терапии; В - после базисной терапии. После базисной восстановительной терапии отмечается билатеральное расширение и увеличение интенсивности основных активационных зон в сенсомоторной коре.

А. Б.

В.

Рис. 6 ФМРТ больного С. до и после функционального тренинга.

А – до лечения, Б – после лечения. После проведенного функционального тренинга наблюдается увеличение интенсивности активации основных зон только для паретичной руки (в ипсилатеральном инфаркту полушарии), В - появление активации в области дополнительной моторной коры после функционального тренинга.

Помимо основных, отмечено наличие дополнительных зон активации в области полушарий мозжечка и передних отделов мозолистого тела. По нашим данным, наличие дополнительных зон активации достоверно было связано с локализацией инфаркта. Наиболее часто возникновение дополнительных зон активации отмечено в области полушарий мозжечка и мозолистом теле (передние отделы) у пациентов с подкорковыми и корково-подкорковыми инфарктами. Подкорковые инфаркты, вероятно, вовлекают первичные и вторичные двигательные пути (особенно при входе во внутреннюю капсулу). Поэтому при поражении основного кортикоспинального пути (внутренняя капсула) реактивируются предсуществующие ипсилатеральные и транскалёзные пути.

С целью определения возможной прогностической ценности в отношении восстановления двигательной функции в результате фМРТ исследования были сопоставлены выраженность неврологического дефицита в кисти (по шкалам MAS и FM) с наличием дополнительных зон активации. Все пациенты разделены на две подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия дополнительных зон активации в области полушарий мозжечка и передних отделов мозолистого тела (рис.4) 6[5,7; 6,3] 6[5,9; 6,1] 5, 5,5,5[5,3;5,7] 5,+ активация 5,5[4,9;5,1] -- активация 4,4,4, мозжечок мозолистое тело Рис.4 Влияние дополнительных активационных зон на двигательный дефицит баллы по MAS Степень инициального дефицита при наличии дополнительных зон активации (в области полушарий мозжечка и мозолистого тела) составила 5,5 и 6 баллов (по шкале MAS) соответственно; при отсутствии дополнительных зон активации 6 и 4 балла (по шкале MAS).

Аналогичное соотношение получено при анализе с использованием шкалы Fugl Mayer (при наличии дополнительных активационных зон 16 и 14 баллов соответственно; а при отсутствии дополнительных активационных зон 14 и 13 баллов). Таким образом, нами не выявлено корреляции (р < 0,09) между инициальным двигательным дефицитом и возникновением дополнительных активационных зон. Поэтому наличие дополнительных зон активации характеризуют процессы функциональной реорганизации, не оказывая значимого влияния на выраженность инициального двигательного дефицита.

3. Динамика функциональной активности после проведения функционального тренинга в группе сравнения Исследованную группу составили 14 здоровых человек с левым доминантным полушарием (правши). Сравнительный анализ фМРТ исследования в группе здоровых людей показал, что целенаправленный моторный тренинг приводит к усилению интенсивности сигнала основных активационных зон (сенсомоторной области и полушариях мозжечка), к появлению характерных дополнительных зон активации в области полушарий мозжечка, увеличению (усилению интенсивности сигнала) или появлению активации в дополнительно моторной коре.

Появление активации в дополнительной моторной коре и полушарии мозжечка коррелировало с улучшением показателей моторного обучения в результате функционального тренинга (р=0,002).

Так же отмечено появление дополнительной активации в области мозолистого тела и премоторной коры, не влияющее на степень моторного обучения (р=0.08).

4. Динамика функциональной активности после базисной восстановительной терапии в основной группе При повторном фМРТ – исследовании, у больных, перенесших ИИ, после проведения базисной восстановительной терапии (16 человек), независимо от локализации инфаркта, было выявлено билатеральное увеличение интенсивности основных активационных зон (в сенсомоторной области и в области полушарии мозжечка).

В области дополнительной моторной коры наблюдалось либо увеличение интенсивности активационных зон, обнаруживаемых до проведения восстановительной терапии, либо появление новых активационных зон ипсилатерально очагу поражения (для паретичной руки).

Наибольшие изменения при повторном фМРТ исследовании отмечены в зонах дополнительной активации, степень этих изменений зависела от локализации инфаркта.

Для всех пациентов было характерно возникновение дополнительной активации в области полушарий мозжечка. Причем, для всех пациентов с высокой степенью статистической достоверности (р=0,0021) была обнаружена корреляция между степенью восстановления двигательных функций (по шкале MAS) и появлением дополнительных зон активации в полушариях мозжечка, что подтверждает важную роль мозжечка в процессах моторного контроля.

Усиление кровотока (активации) в области мозолистого тела было характерно для пациентов с подкорковыми (инфарктами в области таламуса, внутренней капсулы) и корково-подкорковыми инфарктами.

Появление активации после базисной терапии в области премоторной коры наблюдалось у больных с корково-подкорковыми инфарктами.

Сопоставление данных динамики двигательного дефицита с появлением активационных зон в области мозолистого тела и премоторной коры не выявило корреляции между этими параметрами (р=0,17). Возникновение дополнительной активации в этих зонах, вероятно, отражает варианты нейропластических процессов в зависимости от локализации очага поражения, и требует дальнейшего углубленного изучения.

Таким образом, установлено, что функциональная реорганизация двигательных систем после базисной восстановительной терапии, идет по пути билатерального увеличения интенсивности активации в основных зонах (сенсомоторных и в области полушарий мозжечка) и появления активации в дополнительных зонах (рис. 5). Появление или усиление активации в области дополнительной моторной коры и дополнительных зон активации в области полушарий мозжечка коррелирует с уменьшением двигательного дефицита в руке и имеет прогностическую значимость для восстановления двигательного дефицита.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»