WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

БУШЕНЕВА СВЕТЛАНА НИКОЛАЕВНА ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РЕОРГАНИЗАЦИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ СИСТЕМ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА Специальность 14.00.13.- нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007 2

Работа выполнена в Государственном учреждении Научноисследовательском институте неврологии Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Альберт Серафимович Кадыков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Маринэ Мовсесовна Танашян доктор медицинских наук, профессор Алла Борисовна Гехт _

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «03» мая 2007 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.006.01 при Государственном учреждении Научно-исследовательском институте неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ неврологии РАМН.

Автореферат разослан «03» апреля 2007 года.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор С.Н. Иллариошкин 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Бурное развитие высокотехнологичных и высокоинформативных методов исследования в последние десятилетия определило несколько основных направлений в развитии наук в целом и в неврологии в частности. Значительный прогресс был достигнут благодаря внедрению в клиническую практику магнитно-резонансной томографии (МРТ). Это позволило осуществлять своевременную диагностику нарушений мозгового кровообращения (НМК), получать новые данные при различных формах цереброваскулярной патологии [Oнкин В.Е., 1996;

Верещагин Н.В. и соавт., 1997; Трофимова Т.Н.,1998; Schellenger P.D. et al., Thurnher M.M., Castillo M., 2005]. Проведенные в последние годы нейрофизиологические и нейроанатомические исследования на животных, а также визуализационные и другие неинвазивные методы картирования мозга у человека (ПЭТ, фМРТ, электроэнцефалография, магнитная энцефалография и транскраниальная магнитная стимуляция) предоставили неоспоримые доказательства способности реорганизации коры мозга даже у лиц пожилого возраста с выраженными сосудистыми изменениями.

[Bates B. et al., 2005; Dunkan P.W. et al., 2005]. Поэтому одной из центральных проблем ангионеврологии в последнее десятилетие является изучение функциональных особенностей мозга в свете современного учения о нейропластичности, используя возможности диагностического оборудования «нового поколения».

Особый интерес представляет использование современных методик реабилитации для восстановления умеренных и легких двигательных нарушений (парезов), особенно тонких движений кисти, так как именно эти нарушения являются ведущей проблемой потери профессиональных навыков пациентов. Уменьшение двигательного дефицита в руке у больных, перенесших ишемический инсульт (ИИ), в значительной степени может снизить уровень инвалидизации и повысить социальную адаптацию больных. Учитывая чрезвычайно высокий социальный урон, наносимый инсультом - возвращение к труду лишь каждого четвертого больного [Верещагин Н.В. и соавт., 2002] - эта проблема приобретает чрезвычайную актуальность и указывает на необходимость разработки новых подходов, направленных на максимально возможное восстановление двигательных функций.

Изучение основ реорганизации нейропластических процессов с помощью функциональной визуализации в период восстановления позволит решить ключевые вопросы для разработки современных и эффективных методов реабилитации. В настоящее время существует множество техник для изображения различных уровней функционирования ткани, включая изменения кровоснабжения ткани, метаболизма, рецепторной активности, т.е. для исследования механизмов нейропластичности. К ним относят электроэнцефалорафию (ЭЭГ), магнитоэцефалографию (МЭГ), функциональную магнитно-резонансную томографию (фМРТ) и позитронно-эмисионнаю томографию (ПЭТ) [Carey J.R., Greer K.R., Grunewald T.K]. Однако, стандартом для визуализации региональной мозговой активности при выполнении соматомоторных и когнитивных задач за последние годы признана фМРТ. В России в настоящий момент отсутствуют работы по использованию фМРТ для изучения процессов восстановления нарушенных функций у пациентов после инсульта. Таким образом, работа по изучению основ реорганизации нейропластических процессов с помощью функциональной визуализации (фМРТ) в период восстановления позволит решить ключевые вопросы для разработки современных и эффективных методов реабилитации.

Цель исследования заключалась в изучении функциональной организации двигательных систем и особенностей церебральных реорганизационных процессов в норме и после инсульта на основании функциональной магнитно-резонансной томографии.

Для выполнения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности функциональной организации двигательных систем у здоровых людей с использованием фМРТ.

2. Изучить особенности функциональной организации двигательных систем у пациентов после ИИ и сопоставить их с данными исследования здоровых людей.

3. Провести оценку данных фМРТ в динамике (после проведения курса восстановительной терапии) с определением их прогностической значимости для восстановления двигательной функции.

4. Провести сравнительный анализ влияния базисной и специализированной восстановительной терапии на процессы функциональной реорганизации двигательных систем.

Научная новизна. Впервые с использованием фМРТ проведен детальный сравнительный анализ закономерностей функциональной организации двигательных систем у здоровых людей и больных после ИИ.

Выявлены особенности функциональной реорганизации двигательных систем после ишемического инсульта при разной локализации инфаркта мозга. Описаны основные и дополнительные зоны в функциональной двигательной системе и выявлено их прогностическое значение для восстановления двигательного дефицита у больных после ИИ.

Впервые установлено влияние комплексной базисной восстановительной терапии (ЛФК, массаж, электростимуляция) на функциональную реорганизацию двигательных систем. Впервые установлено положительное влияние включения в базисную восстановительную терапию функционального тренинга на процесс реорганизации двигательных систем и степень восстановления движения.

Практическая значимость работы. Полученные результаты исследования могут быть использованы для уточнения прогноза восстановления нарушенных двигательных функций и для оценки адекватности проводимой восстановительной терапии. Результаты исследования позволяют рекомендовать использование специального тренинга пальцев паретичной руки и некоторых других упражнений (рисование, занятие музыкой, лепкой и др.), направленных на восстановление мелкой моторики руки, в реабилитационных программах для пациентов после ИИ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) У здоровых людей, занимающихся спортом, рисованием, музыкой, массажем, наблюдается возникновение в головном мозге характерных дополнительных активационных зон.

2) Для больных, перенёсших ИИ, характерно увеличение (увеличение интенсивности сигнала или расширение) основных активационных зон, зависящее от локализации инфаркта мозга.

3) Проведение восстановительной терапии, особенно с включением функционального тренинга, приводит к увеличению интенсивности сигнала активационных зон и уменьшению двигательного дефицита (то есть, к увеличению степени восстановления).

Апробация работы Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников I, II, III сосудистых, нейрогенетического, нейрореанимационного, научно-консультативного отделений, отделения лучевой диагностики, нейрореабилитации и физиотерапии, отдела эпидимиологии и профилактики заболеваний нервной системы, научнокоординационного отдела. Лаборатории кардионеврологии, патоморфологии, клинической нейрофизиологии ГУ НИИ неврологии РАМН 6 марта 2007 года.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на 19-ом Европейском конгрессе по радиологии (Вена, 8-14 марта 2007).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 140 страницах. Состоит из введения. Обзора литературы, описания объема и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 9 таблицами. Библиографический указатель включает 24 работы отечественных авторов и 72 работы зарубежных авторов.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика клинического материала. Основную группу составили пациенты, обследованные и прошедшие курс восстановительной терапии в ГУ НИИ неврологии РАМН. В группу сравнения были включены здоровые люди, в возрасте от 20 до 30 лет (возраст «оптимальной нейропластичности») для сравнительного анализа нейровизуализационных данных и механизмов нейропластичности.

В исследование было включено 64 человека, из которых мужчин (42%), женщин 37 (58%). Средний возраст обследованных пациентов основной группе составил в среднем 54,6 [48; 60] лет. В группе сравнения средний возраст составил 26,8 [23; 29] лет.

Пациенты основной группы отбирались по следующим критериям:

• первичный ишемический инсульт (ИИ);

• супратенториальная локализация ИИ;

• давность ИИ - 1- 6 месяцев;

• наличие в клинической картине гемипареза или монопареза руки.

Используемые в работе методики (фМРТ), для получения достоверных результатов, потребовали дополнительных ограничений (критериев отбора):

• степень пареза умеренная или лёгкая (для правильного выполнения двигательной парадигмы);

• отсутствие нарушений слуха или высшей нервной деятельности (сенсорная афазия);

• общие противопоказания для проведения магнитно-резонансной томографии.

Основным сосудистым заболеванием была артериальная гипертония и/или ее сочетание с атеросклерозом (27 человек, 84,4%). Среди пациентов, включенных в исследование, отмечено преобладание ИИ атеротромботического и лакунарного подтипа.

Всем пациентам основной группы проводилась комплексный курс восстановительной терапии. Лечение проводилось в условиях отделения реабилитации и восстановительной терапии НИИ неврологии РАМН в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными в НИИ неврологии РАМН [Верещагин Н.В., Суслина З.А., Пирадов М.А. с соавт., 2002].

По объему восстановительной терапии пациенты разделены на подгруппы: В подгруппа (basis) - 16 пациентов, получавших традиционный стандартный курс восстановительной терапии, включавший массаж, ФТЛ и ЛФК; Т подгруппа (training) - 16 пациентов, получавших восстановительную терапию с использованием функционального тренинга (10 процедур). Обе группы были сопоставимы по возрасту, тяжести неврологического дефицита, срокам начала и длительности лечения, объему медикаментозной терапии.

Для сравнения эффекта тренинга и сравнительной оценки нейровизуализационных данных выделена 3 подгруппа: Th подгруппа (training healthy), которую составили 14 человек группы сравнения (здоровые люди), прошедшие 10 сеансов функционального тренинга (выбранный «эталон» пластичности).

Методы исследования. Всем пациентам проводилось комплексное клинико-инструментальное неврологическое исследование, включающее изучение жалоб, анамнестических данных, динамическое наблюдение с проведением неврологического осмотра; дополнительные методы исследования для уточнения подтипа ИИ (дуплексное сканирование магистральных артерий головы, эхо - кардиография, исследование особенностей гемореологии крови). Для объективизации степени выраженности клинических симптомов и динамики восстановительных процессов использовались унифицированные международные шкалы:

National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS); Вarthel Index (BI); Motor Assessment Scale (MAS); Fugl-Meyer Scale (FMS).

Всем обследованным проводилась МРТ головного мозга по разработанному алгоритму. Исследование проводилось на магнитнорезонансном томографе Мagnetom Symphony (Siemens, Германия), создающем напряженность магнитного поля 1,5 Тесла. В работе были использованы следующие методики:

1. При поступлении пациентов в стационар проводился МРТскрининг в стандартных режимах, в том числе Т2-взвешанный режим с подавлением сигнала от свободной жидкости - для уточнения характера, локализации и размеров ишемического очага в веществе головного мозга;

2. Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) для исследования динамических процессов реорганизации функциональной активности и структуры функциональных систем головного мозга.

МРТ-исследование проводилось в основной группе при поступления в стационар (первичное) и на следующий день после окончания курса восстановительной терапии - в среднем через 21-22 дня.

В группе сравнения фМРТ проводилось у всех исследованных с целью получения эталона «нормы» (первичный скрининг); повторное фМРТ исследование проводилась у 14 человек после окончания функционального тренинга.

Непосредственно перед каждым МРТ-исследованием у пациентов основной группы проводилось контрольное неврологическое исследование с использованием вышеперечисленных шкал для дальнейшего сопоставления клинических и нейровизуализационных данных.

Протокол фМРТ-исследования включал стандартные этапы проведения функциональной МРТ с использованием карты Neuro 3D.

Перед исследованием (за 5-10 минут до исследования) пациента инструктировали и проводили тренировку двигательного задания (моторно-сенсорной парадигмы), которое состояло в выполнении противопоставления большого пальца кисти остальным пальцам кисти (гриспинг) с частотой в среднем около 2 раз в секунду. В нашем исследовании применялась:

блоковая парадигма - задания в виде чередующихся 30секундных периодов активации (active - A) и отдыха (baseline - B);

периодическая парадигма (чередование альтернативных активаций) - чередование заданного движения здоровой рукой в основной группе и доминантной рукой в группе сравнения (baseline - B) с движением паретичной рукой в основной группе и не доминантной в группе сравнения (active-A).

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»