WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

et al., 1998). У пациентов с поражением как пирамидных, так и мозжечковых систем достоверные различия уровня аминокислот по сравнению с контрольной группой отмечены для аспартата, глутамата, глутамина и таурина.

Настоящее исследование показывает связь изменений содержания в крови возбуждающих аминокислот с характером течения и длительностью болезни, а также тяжестью общего неврологического дефицита по шкале инвалидизации EDSS (таблица 5). Кроме того, в группе больных с грубым неврологическим дефицитом, прогрессирующим типом течения болезни отмечено повышение в крови уровня глицина, который, являясь коагонистом NMDA рецепторов, может потенцировать действие возбуждающих аминокислот. Как известно, наряду с этим, глицин является медиатором возвратного и реципрокного сегментарного торможения, воздействуя на ингибиторные клетки Реншоу и интернейроны. В экспериментальных моделях (Becker C.M., 1990) показано, что недостаток постсинаптических глициновых рецепторов ведёт к редукции глициновой синаптической ингибиции и, как результат, формированию спастичности. Имеются данные о благоприятном влиянии перорального приема глицина и его предшественника треонина на симптомы спастичности у больных (Barbeau A. et al., 1982; Hauser S.L. et al., 1992; Growdon J.H. et al., 1991).

Таблица Содержание аминокислот в крови больных РС в зависимости от тяжести двигательных нарушений по пирамидной системе шкалы Куртцке и характера двигательной патологии (M + s; Me (LQ,UQ)) Обследованные Аспартат Глутамат Аспарагин Глутамин Глицин Таурин группы (в мкг/мл) (в (в мкг/мл) (в мкг/мл) (в мкг/мл) (в мкг/мл) мкг/мл) I-Патологические 0,49 ± 0,15 3,0 5,43 ± 0,67 70,3 ± 6,45 18,3 ± 3,3 5,73 ± 2,рефлексы без (2,7;

снижения объёма 4,16) движений и p=0,01 p=0,07 p=0,04 p=0,2 p=0,мышечной силы p=0,(1балл) (n=19) II- Лёгкие или 0,47 ± 0,19 3,35 5,35 ± 1,22 69,9 ± 11,4 16,3 (14,8; 5,умеренные (2,5; 4,4) 22,3) (3,8; 6,35) р=0,03 p=0,2 p=0,двигательные p=0,03 p=0,4 p=0,р1-2=0,67 p1-2=0,82 p1-2=0,нарушения (2-3 p1-2=0,4 p1-2=0,7 p1-2=0,балла) (n=45) III - Выраженные 0,77 4,56 5,02 ± 0,6 68,4 ± 10,1 19,9 ± 3,5 6,двигательные (0,6; 1,0) (3,2; 5,4) (4,3; 7,2) p=0,3 p=0,3 p=0,нарушения p<0,001 p=0,002 p=0,p2-3=0,6 p2-3=0,7 p2-3=0,(4-5 баллов) p2-3<0,001 p2-3=0,05 p2-3=0,p1-3=0,09 p1-3=0,3 p1-3=0,(n=15) p1-3=0,025 p1-3=0,03 p1-3=0,I - Преобладание 0,6 3,6 5,28 ± 0,95 67,1 19,7 ± 3,8 5,спастико-парети- (0,4; 1,02) (2,6; (62,8;76,9) (3,5; 7,1) p=0,09 p=0,ческих наруше- p=0,001 5,02) p=0,1 p=0,ний (n=24) p=0,II-Преобладание 0,48 ± 0,22 3,18 5,68 ± 1,14 69,2 ± 9,37 17,4 ± 3,4 5,мозжечковых (2,77; (3,87; 6,8) p=0,09 p=0,03 p=0,1 p=0,нарушений 4,3) p=0,p1-2=0,06 p1-2=0,1 p1-2=0,9 р1-2=0,(n=21) p=0,05 p1-2=0,p1-2=0,III- Равномерная 0,47 ± 0,2 3,33 5,16 70,53 ± 10,42 16,96 5,52 ± 1,представленность (2,74; (4,63; 5,7) p=0,04 (15,4;23,3) p=0,03 p=0,спастико-парети- 4,6) p=0,1 p2-3=0,8 p=0,p2-3=0,9 p2-3=0,ческих и мозжеч- p=0,02 p2-3=0,2 p1-3=0,6 p2-3=0,p1-3=0,03 р1-3=0,ковых наруше- p2-3=0,8 p1-3=0,8 p1-3=0,ний (n=34) p1-3=0,p - сравнение с контролем; p1-2 – сравнение между первой и второй группами; p2-3 – сравнение между второй и третьей группами; p1-3 – сравнение между первой и третьей группами Таурин - повышение концентрации которого выявлено в целой группе, у больных с выраженными пирамидными расстройствами и у больных, в клинической картине которых спастико-паретические и мозжечковые нарушения представлены равномерно - широко распространённая в мозге серосодержащая аминокислота с экстрацеллюлярным действием.

Предполагалось, что таурин может выполнять роль ингибиторного нейротрансмиттера или нейромодулятора. Однако, наряду с этим заслуживают внимания результаты экспериментальных исследований, которые дали основание полагать, что основное значение таурина в ЦНС заключается в длительном потенцировании синаптической трансмиссии и возбудимости аксонов (Galarreta M. et al., 1996). Имеются указания на участие таурина в эксайтотоксических механизмах повреждения нервной ткани. При этом получены данные, свидетельствующие о том, что повышение уровня таурина может быть показателем опосредованной глутаматом эксайтотоксичности (Stover J.F., 1998).

Таким образом, в данной работе показано достоверное повышение содержания в крови больных РС возбуждающих нейротрансмиттеров – аспартата и глутамата, а также таурина, и в некоторых случаях глицина.

Установлена связь изменений повышения уровня этих медиаторных аминокислот со степенью выраженности пирамидных расстройств, тяжестью общего неврологического дефицита, прогрессирующим и длительным течением болезни, преимущественным поражением супраспинальных двигательных систем.

Заслуживают внимания данные, полученные при проведении во всей группе больных корреляционного анализа между показателями ТМС и уровнями нейротрансмиттерных аминокислот (таблица 6). Выявлено, что содержание в крови возбуждающих аминокислот имеет связь с некоторыми параметрами ТМС. Так, содержание в крови глутамата имеет высоко достоверную положительную корреляционную связь с показателями порога ВМО. Содержание в крови глутамина положительно коррелированно с параметрами длительности ВМО.

Таблица Содержание аминокислот в крови больных РС в зависимости от характера течения, длительности, тяжести общего неврологического дефицита по шкале инвалидизации EDSS (M + s; Me (LQ,UQ)) Обследован- Аспартат Глутамат Аспарагин Глутамин Глицин Таурин ные группы (в мкг/мл) (в мкг/мл) (в мкг/мл) (в мкг/мл) (в мкг/мл) (в мкг/мл) I - Ремитти- 0,5 ± 0,23 3,1 5,53 ± 1,16 69,3 ± 9,7 16,95 5,рующее (2,5; 4,4) (14,9; 21,6) (3,6; 6,62) р=0,02 р=0,03 р=0,течение р=0,05 р=0,4 р=0,(n=55) II- Прогреc- 0,62 3,77 5,02 70,9 ± 10,9 19,93 ± 4,0 5,cирующее (0,3; 0,83) (3,07; 5,02) (4,66; 5,4) (4,33;7,3) р=0,05 р=0,течении р=0,007 р=0,002 р=0,2 р=0,р1-2=0,6 р1-2=0,(n=24) р1-2=0,2 р1-2=0,04 р1-2=0,1 р1-2=0,I - 0 – 5 лет 0,49 ± 0,2 3,04 ± 1,2 5,66 ± 1,19 68,8 ± 8,6 17,26 5,4 ± 2, (15,1; 21,8) (n=30) р=0,02 р=0,4 р=0,04 р=0,06 р=0,р=0,II - >5 лет 0,49 3,83 5,27 ± 1,02 67,5 18,55 5,(0,33; 0,72) (2,93; 5,16) (63,06; 7,4) (15,7; 22,9) (3,8; 7,03) (n=49) р=0,р=0,006 р=0,0009 р=0,06 р=0,1 р=0,р1-2=0,р1-2=0,4 р1-2=0,002 р1-2=0,8 р1-2=0,6 р1-2=0,I - Лёгкие 0,46 3,59 ± 2,16 68,99 ± 9,7 16,55 4,5,53 ± 1,или умерен- (0,33; 0,64) (14,9; 20,9) (3,65; 6,3) ные призна- ки инвалир=0,1 р=0,р=0,р=0,02 р=0,6 р=0,дизации (2-3,5 балла) (n=46) II - Тяжёлые 0,57 4,32 5,25 ± 0,9 70,8 ± 10,7 19,88 ± 3,98 5,признаки (0,35; 0,77) (3,17; 5,05) (3,9; 7,16) инвалиди- р=0,1 р=0,04 р=0,зации р=0,004 р=0,0008 р=0,р1-2=0,3 р1-2=0,5 р1-2=0,(4-9 баллов) р1-2=0,2 р1-2=0,002 р1-2=0,(n=33) р - сравнение с контролем; р1-2 – сравнение между первой и второй группами В рамках настоящего исследования методом канонических корреляций определялись степени взаимосвязи различных комбинаций отдельно взятых уровней возбуждающих аминокислот и их метаболитов (аспартата, глутамата, аспарагина и глутамина), а также отдельно взятых уровней тормозных аминокислот (глицина и таурина) с разными показателями ТМС или их комбинациями. Анализ проведен по группе из случайно отобранных 40 больных, которым произведена ТМС (ВМО регистрировался с m.Abductor digiti minimi) и определены аминокислоты в крови.

Значимый множественный коэффициент корреляции (R=0,33; P=0,05) определён между линейной комбинацией стандартизованных величин ВЦМП и латентности сегментарного ВМО [ 0,955 (ЛСВМО -12,88) :1,233 + 0,3 (ВЦМП -13,86) : 6,13 ] и линейной комбинацией стандартизованных величин глутамата и аспарагина [0,86 (глутамат - 3,84) : 2,09 + 0,72 (аспарагин - 5,49) : 0,947 ].

Прямая регрессии между полученными каноническими величинами линейной комбинации ВЦМП и латентности сегментарного ВМО, и линейной комбинацией глутамата и аспарагина показана на рисунке 3. На графике пунктирной линией изображены границы доверительного множества для значений аналогичных линейных комбинаций ВЦМП и латентности сегментарного ВМО, и линейных комбинаций значений глутамата и аспарагина для больных любой другой выборки.

Работоспособность полученной регрессии, проверялась на контрольной группе из 8 случайно отобранных из общей группы больных (регистрация ВМО произведена с m.Abductor digiti minimi и определены аминокислоты в крови). В результате проверки работоспособности – 15-ть из 16-ти величин линейных комбинаций значений ВЦМП и латентности сегментарного ВМО, и линейных комбинаций значений глутамата и аспарагина попали внутрь доверительного множества, т.е. в 90 % случаев данные линейные комбинации у других больных должны попадать внутрь доверительного множества, что соответствует доверительной вероятности (0,9). Значимых коэффициентов корреляции между комбинациями отдельно взятых уровней глицина и таурина с различными показателями ТМС или их комбинациями не определено.

Таблица Корреляционные зависимости между ТМС – параметрами и содержанием аминокислот в крови больных РС (в мкг/мл) в целом по группе Аминокислоты Глутамат Глутамин Показатели ТМС R1=0,- P1=0,Длительность, мс N1=R=0,P=0,Порог, % N=94 - R1=0,P1=0,N1=R - коэффициент корреляции между показателями ТМС при регистрации ВМО с m.

Abductor digiti minimi и cодержанием аминокислот в крови больных РС P - уровень значимости между показателями ТМС при регистрации ВМО с m. Abductor digiti minimi и содержанием аминокислот в крови больных РС R1- коэффициент корреляции между показателями ТМС при регистрации ВМО с m.Tibialis anterior без фасилитации и cодержанием аминокислот в крови больных РС P1- уровень значимости между показателями ТМС при регистрации ВМО с m.Tibialis anterior без фасилитации и содержанием аминокислот в крови больных РС N, N1 - соответствующее количество наблюдений Данные результаты сопоставления свидетельствуют не только об участии возбуждающих аминокислот в проведении нервного импульса по кортикоспинальным двигательным системам, но и о роли эксайтотоксических процессов в механизмах демиелинизации и развитии прогрессирующих нейродегенеративных изменений, которые, в свою очередь, приводят к замедлению или полному блоку проведения импульса по кортикоспинальным волокнам, что является патофизиологической основой спастического пареза, и изменению характеристик ТМС в виде повышения порога ВМО, удлинения ВЦМП, длительности и латентности коркового ВМО, снижения амплитуды и площади ВМО.

2,R=0,P=0,1,1,1,0,0,-0,-0,-1,-1,-2,Контрольная группа Расчетная группа -3,-3,00 -2,00 -1,04 -0,23 0,63 1,60 2,-2,40 -1,48 -0,63 0,19 1,14 2,Рисунок 3. График регрессии линейной комбинации значений ВЦМП и латентности сегментарного ВМО (ось У) на линейную комбинацию значений глутамата и аспарагина (ось Х) В связи с этим, нормализация функциональной активности нейротранмиттерных систем, участвующих в повреждении нервной ткани и ответственных за двигательное поведение является важным подходом к лечению РС и снижению инвалидизации, наступающей по мере прогрессирования болезни.

ВЫВОДЫ 1. У больных рассеянным склерозом показано преобладание спастических пара-, три- и тетрапарезов над геми- и монопарезами, а также преобладание пареза над спастичностью.

2. Спастико-паретические нарушения у больных рассеянным склерозом в нижних конечностях регистрировались чаще и являлись более выраженными по сравнению с верхними конечностями. При отсутствии четких паретических нарушений субклинические проявления парезов в руках выявлялись у всех больных в процессе нейрофизиологического исследования.

3. Отсутствие выраженного повышения мышечного тонуса на фоне сухожильной гиперрефлексии, а в ряде случаев снижение, следует связывать с вовлечением в патологический процесс наряду с кортикоспинальными и мозжечковых систем.

4. Установлена положительная связь степени выраженности кондуктивных электрофизиологических изменений, прежде всего времени центрального моторного проведения, со степенью тяжести спастико-паретических нарушений и общего неврологического дефицита, особенно у больных с прогрессирующим течением заболевания.

5. Показано достоверное повышение содержания в крови больных рассеянным склерозом возбуждающих аминокислот – глутамата и аспартата. Отмечена положительная связь степени повышения уровня этих аминокислот с типом течения и длительностью болезни, тяжестью инвалидизации, преимущественным поражением кортикоспинальных нисходящих двигательных систем.

6. Установлены положительные корреляции между отдельными параметрами вызванного моторного ответа, особенно временем центрального моторного проведения, и уровнем возбуждающих аминокислот, что свидетельствует о важной роли эксайтотоксических процессов в патофизиологических механизмах развития спастических парезов при рассеянном склерозе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Рекомендуется широкое внедрение в клиническую практику метода транскраниальной магнитной стимуляции, как одного из обязательных методов обследования больных рассеянным склерозо, позволяющий выявлять субклиническое поражение кортико-спинального тракта и распространенность патологического процесса, оценивать характер прогрессирования заболевания и эффективность проводимых терапевтических мероприятий.

2. Обобщение результатов клинических и нейрофизиологических исследований позволяет выделить объективные количественные критерии степени повреждения волокон кортико-спинального тракта на разных стадиях развития патологического процесса при рассеянном склерозе.

3. Полученные результаты комплексного клинического и биохимического исследований могут быть использованы как показатели активности демиелинизирующего и нейродегеративного процесса, а также могут являться прогностическими критериями его течения.

4. Сопоставление результатов клинических, нейрофизиологических и биохимических исследований спастических парезов у больных рассеянным склерозом расширяет представления о патогенетических механизмах их формирования, что может быть применимо для диагностики двигательной патологии на самых ранних этапах ее формирования, мониторирования проводимой терапии, а также для разработки новых средств лечения спастико-паретических расстройств у больных РС.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Нейротрансмиттерные механизмы двигательных нарушений при рассеянном склерозе. Журн. Неврологии и психиатрии им. Корсакова, 2007; 2: 43-47 (соавт.

В.П. Бархатова, В.П. Алфёрова, О.Ю. Реброва, А.С. Ниязбекова, И.А. Завалишин).

2. Структурно-функциональный анализ состояния пирамидного тракта при рассеянном склерозе. Журн. Неврологии и психиатрии им. Корсакова, 2006; спец.

выпуск «Рассеянный склероз» № 3: 41-49 (соавт. А.В. Переседова, О.С. Корепина, В.В. Гнездицкий, М.В. Кротенкова, Р.Н. Коновалов, О.Ю. Реброва, Е.К. Алексеев, И.А. Завалишин).

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»